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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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6.6 Tastbare Resistenzen
Speicheldrüsenschwellung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
s. auch Kapitel Kopfspeicheldrüsen S. 436.
n
Einteilung:
x
Parotitis:
– Akut bakteriell, viral, oder allergisch.
Leitsymptome
– Chronisch bei Systemerkrankung, Z. n. Bestrahlung.
x
Tumoren:
– Benigne: z. B. Adenom, Zystadenolymphom.
– Maligne: z. B. Azinuszelltumor, Mukoepidermoidtumor, Karzinome, mali-
gnes Lymphom, Metastasen (lokoregionär Bronchial-CA, Melanom).
x
Gangstein.
x
Trauma.
x
Zysten.
n
Klinik: Schwellung; Fieber; Blutbildveränderungen. Malignomverdächtig sind
schnelles Wachstum, Schmerzhaftigkeit, Fazialislähmung, zervikale Lymphknotenmetastasen, derbe Infiltration, ggf. Hautulzeration, schlechte Verschieblichkeit.
n
Diagnostik:
x
Anamnese.
x
Palpation: Konsistenz, Beweglichkeit.
x
Sonographie; Probepunktion.
n
Sonographischer Befund:
x
Echofrei: Zyste.
x
Echoreich: Gangstein.
x
Meist echoarme ovaläre Herde:
– Bei Malignität: Unscharfe Begrenzung, oft multipel, infiltrierend wachsend.
– Bei Benignität: Scharfe Begrenzung, gute Abgrenzbarkeit.
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Die sonographischen Zeichen sind
eindeutig zu erkennen. Die Dignität kann nur mit Hilfe der Histologie geklärt
werden. Alle Speicheldrüsenschwellungen, die nicht eindeutig auf eine bekannte
virale Infektion zurückgeführt werden können, sollten deshalb punktiert werden. Das Punktat sollte zytologisch und bakteriologisch untersucht werden.
Halszyste (Abb. 138)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Klinik: Halszysten werden erst bei Infektion symptomatisch, und zwar durch
schmerzhafte Halsschwellung, tastbare Lymphknoten, Fieber und Schluckstörung.
n
Diagnostik:
x
Anamnese; Palpation.
x
Sonographie.
x
Probepunktion mit zytologischer Untersuchung, Erregernachweis mit Antibiogramm.
x
Untersuchungen zum Ausschluss anderer Infektionsherde (Otitis, Cholesteatom), z. B. Röntgen.
n
Sonographischer Befund:
x
Echofreie Raumforderung am Rand des M. sternocleidomastoidens.
x
Zyste: Elastisch, komprimierbar; bei Abszedierung Zyste mit echoreicherem
Inhalt.
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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6.6 Tastbare Resistenzen
ab
Abb. 138 a u. b Infizierte Halszyste (Z) und vergrößerte Halslymphknoten (L).
a B-Bild, vor Punktion. b FKDS: A. carotis (AC) und V. jugularis (V) sind farbbelegt;
die Zyste wurde punktiert. P = Parotis
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Die Zyste ist gut erkennbar und mit
der FKDS eindeutig von Gefäßen zu unterscheiden. Eine Halszyste kommt selten
vor und kann bei bakterieller Infektion kaum von einem Parotisabszess unterschieden werden. Hier hilft die Zytologie weiter.
Leisten-, Schenkel- oder Bauchdeckenhernie (Abb. 139)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
s. auch Unterbauchschmerzen, Hernie S. 80.
n
Klinik: Weiche schmerzlose Vorwölbung unterschiedlicher Größe, bei Einklem-
mung Schmerzen.
n
Diagnostik:
x
Anamnese.
x
Palpation: Weiche Konsistenz, meist wegdrückbar; Auskultation : Darmgeräusche.
n
Sonographischer Befund:
x
Schallkopfnahe Formation.
x
Unterschiedliche Echogenität, je nach Inhalt.
x
Ggf. Peristaltik nachweisbar.
x
Bei Bauchdeckenhernien ist eine Unterbrechung des Peritoneums erkennbar.
6
Leitsymptome
Abb. 139 Bauchdeckenhernie:
Echoarmer, tastbarer Rundherd
(Distanzmarken)
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6
6.6 Tastbare Resistenzen
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Die Hernie selbst ist, wenn sie dem
Ultraschall zugänglich ist, eindeutig zu sehen. Fehlt die Peristaltik, kann die Hernie mit Lymphknoten und Tumoren verwechselt werden. Die Klinik ist dann
diagnoseweisend.
Metastasen (Abb. 140)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Klinik: Beschwerden aufgrund des Primärtumors, Symptome durch Verdrän-
Leitsymptome
gungserscheinungen, z. B. oberes und unteres Kavasyndrom (s.S. 127).
n
Diagnostik: Sonographie; Probepunktion: Die Zytologie hilft bei der Primärtu-
morsuche. Weitere Tumorsuche durch Röntgen-Thorax mit Durchleuchtung,
ggf.CT Thorax und/oder CT Abdomen und Becken, endoskopische Untersuchungen.
n
Sonographischer Befund:
x
Rundherde unterschiedlicher Echogenität, abhängig vom Primärtumor.
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Allein durch die Sonographie kann
ein benigner Lymphknoten nicht sicher von einer Metastase unterschieden
werden. Hinweisende Kriterien s. Abb. 144 u. 145a u. b, S. 113; Tab. 16, S. 112.
Abb. 140 Lymphknotenmetastase:
Große Tumorformation (Distanzmarken) im Bereich der rechten Leiste bei
indolenter alter, kachektischer Patientin; Verwechslung mit einer Leistenhernie ist möglich. Histologie p
Metastase eines papillären Adenokarzinoms
Varixknoten (Abb. 141)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Klinik:
x
Livide, lokalisierte knotige Schwellung.
x
Bei Infektion hochgradig druckschmerzhaft mit geröteter Umgebung und Verhärtung.
ab
Abb. 141 a u. b Rekanalisierte Nabelvene, FKDS. a Bis zur Bauchdecke gut zu
verfolgen. b Verbindung durch das Peritoneum, knotige (tastbare) Formation
(Varixknoten) unter der Bauchwand, mit der FKDS gut erkennbar. Klinisch alkoholtoxische Leberzirrhose
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6.6 Tastbare Resistenzen
n
Diagnostik: Kompressionssonographie der Beinvenen, selten Beinvenenphle-
bographie notwendig (s. S. 198).
n
Sonographischer Befund:
x
Echofreier, gut komprimierbarer Knoten.
x
FKDS: Nachweis eines Blutflusses. Ausschluss einer Thrombose oder einer
arteriovenösen Fistel (nach Linksherzkatheteruntersuchung oder Dilatationsbehandlung) durch die normale Flussgeschwindigkeit.
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Der Varixknoten kann, wenn er
schallkopfnahe liegt, eindeutig erkannt werden.
Lipom/Fibrom (Abb. 142)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Klinik: Schwellung, keine Krankheitszeichen.
n
Diagnostik:
x
Anamnese.
x
Palpation: Teigig, verschieblich, nicht schmerzhaft.
x
Größe kann langsam zunehmen; in Zweifelsfällen: Probepunktion.
n
Sonographischer Befund:
x
Runder oder ovalärer Herd.
x
Glatt, gut abgrenzbar.
x
Echoarmer Randsaum durch Verdrängung möglich.
x
Verschieblich.
x
Fibrom eher echoarm.
x
Lipom eher echoreich.
6
Leitsymptome
Abb. 142 Lipom (Distanzmarken):
Im Vergleich zur Halsmuskulatur (M)
echoreichere, prallelastische, gut
verschiebliche Raumforderung
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Die einzelnen Merkmale lassen sich
sonographisch gut herausarbeiten. Zur Sicherheit sollte eine Feinnadelpunktion
mit zytologischer Beurteilung erfolgen. Bleibt der Befund unsicher, erfolgt die
Exstirpation.
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6.7 Vergrößerte Lymphknoten
6.7 Vergrößerte Lymphknoten
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Die Beurteilung vergrößerter Lymphknoten hängt von der
Anamnese, dem klinischen Untersuchungsbefund, serologischen Befunden und
definitiv von der histologischen Untersuchung ab.
Leitsymptome
n
Beurteilungskriterien: s. Tab. 16.
.
Tabelle 16
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Lokalisation (Abb. 143) oberflächlich/tief, viszeral/parietal
Größe, Form, Rindenverbreiterung, Hiluszeichen
(Abb. 144)
Echogenität (Abb. 145) echogener Hilus, echoarme Rinde
Vaskularisation fehlend, astartig, aberrante Gefäße
Sonographische Beurteilungskriterien für die Dignität bzw.
Malignität von Lymphknoten
Länge/Breite I 2, Länge/Breite j 2
Abb. 143 Lokalisation: Abdominale Lymphknotenstationen
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6.7 Vergrößerte Lymphknoten
Abb. 144 Sonomorphologie peripherer Lymphknoten (nach Vasallo u. Mitarb.)
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Leitsymptome
a
Abb. 145 a u. b Echogenität. a Vergrößerter
Lymphknoten mit Darstellung des echogenen
Hilus und des echoarmen
Rindenparenchyms.
b Die Hilusgefäße verlaufen innerhalb des
echogenen Hilus
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b
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6
6.7 Vergrößerte Lymphknoten
n
Differenzialdiagnose: Tab. 17.
.
Tabelle 17
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Diagnose Sonographische Zeichen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
entzündliche Lymphknoten
Leitsymptome
(S. 114)
Lymphknotenmetastasen
(S. 116)
malignes Lymphom (S. 117) variable Größe, L/B-Quotient häufig I 2, fehlendes
n
Ursachen: Tab. 18 gibt einen Überblick über häufige Ursachen für vergrößerte
Differenzialdiagnose der vergrößerten Lymphknoten
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
variable Größe, L/B-Quotient j 2, betonter echogener
Hilus
variable Größe, L/B-Quotient häufig I 2, fehlendes
Hiluszeichen, aberrante Gefäße
Hiluszeichen, variable Befallsmuster, variable Echogenität, vermehrte Gefäßdarstellung in der FKDS
Lymphknoten. Die sonographische Untersuchung trägt wesentlich zur Dignitätsbeurteilung bei.
.
Tabelle 18
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Entzündliche LK Metastatische LK Malignes Lymphom
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Tonsillitis
Häufige Ursachen für vergrößerte Lymphknoten (LK)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
HNO-Karzinom
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
niedrigmalignes NHL
Pharyngitis Bronchialkarzinom hochmalignes NHL
Mononukleose Schilddrüsenkarzinom Morbus Hodgkin
Toxoplasmose Mammakarzinom
Röteln Ösophaguskarzinom
Tuberkulose Magenkarzinom
Lymphadenitis mesenterica Gallenblasenkarzinom
Ileitis Kolonkarzinom
Appendizitis malignes Melanom
Divertikulitis Sarkom usw.
Hepatitis
Cholezystitis usw.
Entzündliche Lymphknoten
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Häufigste Ursachen: s. Tab. 18.
n
Klinik: Häufig richtungsweisend zur Diagnose (lokaler Infekt mit regionärer
LK-Vergrößerung): z. B. Entzündungszeichen, schmerzhafter Palpationsbefund,
positive serologische Befunde.
n
Sonographische Diagnose: Bei peripherer Lymphadenopathie sonographische
Kriterien zur Dignitätsbeurteilung hilfreich (Abb. 144 u. 145, S. 113).
x
Variable Größe, L/B Quotient häufig j 2.
x
Betonter echogener Hilus; gelegentlich konzentrische oder exzentrische
Rindenverbreiterung.
x
Häufiger Darstellung von Hilusgefäßen oder astartigem Gefäßverlauf.
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n
Sonographische Befunde (Beispiele, Abb. 146–149):
Abb. 146 Multiple parakolische
Lymphknoten (L) bei Ileozökaltuberkulose. COE = Zökum
Abb. 147 Solitärer echoarmer Leberhiluslymphknoten (L) bei infektiöser
Hepatitis. AH = A. hepatica, Al = A. lienalis, TR = Truncus coeliacus
6.7 Vergrößerte Lymphknoten
6
Leitsymptome
Abb. 148 Multiple große Lymphknoten (L) entlang des rechten Musculus
psoas bei Lymphadenitis mesenterica
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Abb. 149 Scheckige Strukturinhomogenität des Mesenteriums durch kleine
Lymphknoten (Pfeile) bei Gastroenteritis. VC = V. cava, AO = Aorta
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6.7 Vergrößerte Lymphknoten
n
Weiterführende Diagnostik:
x
Bei charakteristischer Klinik: Sonographische Verlaufskontrolle unter evtl.
Therapie ausreichend.
x
Bei fehlender Klinik, fehlender Rückbildung, raschem Wachstum p LK-Exstir-
pation; sichere sonographische Zeichen für Benignität gibt es nicht.
Lymphknotenmetastasen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Leitsymptome
n
Häufigste Ursachen: s. Tab. 18, S. 114.
n
Klinik: Häufig richtungsweisend zur Diagnose; LK-Vergrößerung von großer
prognostischer Bedeutung beim Tumorstaging (T, N, M), besonders bezüglich
der Operabilität (Abb. 150).
Abb. 150 Darstellung der regionalen und „über“-regionalen Lymphknotenstationen bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts
n
Sonographische Diagnose:
x
Sichere Abgrenzung zu benignen LK nicht möglich.
x
Variable Größe (Abb. 151 u. 152), L/B-Quotient häufig I 2.
x
Echogener Hilus häufig aufgebraucht (fehlendes Hiluszeichen, häufig im
Lymphabflussgebiet des Primärtumors lokalisiert, Abb. 153).
x
Bei peripheren LK zeigt die FKDS häufig aberrante Gefäße.
n
Weiterführende Diagnostik:
x
Bei gesicherter maligner Primärhistologie und Vergrößerung i 2 cm LK wahrscheinlich befallen. Im Zweifelsfall histologische Sicherung (bei therapeutischer Konsequenz); meist exaktes Staging erst pathologisch möglich.
x
Für die Detektion mediastinaler, hilärer, paraaortaler und iliakaler LK ist die
Computertomographie häufig besser; für das Staging von gastrointestinalen
Tumoren (außer Kolon und Dünndarm) ist die Endosonographie die Methode
der Wahl.
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6.7 Vergrößerte Lymphknoten
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Leitsymptome
Abb. 151 Multiple größere Lymphknoten (L), um den Truncus coeliacus
gruppiert bei Magenkarzinom (TU)
Abb. 152 Scheckige kleinnoduläre
Infiltration (Pfeile) im Bereich des
Truncus coeliacus bei regionaler
Lymphknotenmetastasierung und
Magenkarzinom (TU). AO = Aorta
Abb. 153 Kleiner regionaler Lymphknoten (Pfeil) in unmittelbarer Nachbarschaft von Sigma und intraluminalem Tumorwachstum (TU) bei Kolonkarzinom
Malignes Lymphom
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Häufigste Ursachen: s. Tab. 18, S. 114.
n
Klinik: Häufig richtungsweisend für die Diagnose (B-Symptome, generalisierte
LK-Vergrößerung, Blutbild, LDH-Erhöhung). Stadieneinteilung von großer prognostischer und therapeutischer Konsequenz (Tab. 19, Abb. 154 u. 155).
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