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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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2.2 Arthrosonographie
x
Dorsaler Längs- und Querschnitt zur Beurteilung des Recessus poplitealis bzw.
einer Poplitealzyste (Bakerzyste) und der Gefäße (Abb. 61).
x
Ergänzend medialer und lateraler Längsschnitt.
ab
Abb. 61a u. b Sonographie des Knies: Dorsaler (medialer) Längsschnitt rechts.
a Schnittebene, b Normalbefund. 1 = Condylus medialis femoris, 2 = Gelenkspalt,
3 = Tibia
Sonographie der Knöchelregion
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Patient in Rückenlage, zur Beurteilung der dorsalen Abschnitte in Bauchlage.
Freie Lagerung des OSG mit Möglichkeit zur passiven Bewegung.
n
Sprunggelenk:
x
Ventrale und dorsale Längs- und Querschnitte (Abb. 62).
2
SonographischeUntersuchung
ab
Abb. 62a u. b Sonographie des Sprunggelenks: Ventraler Längsschnitt.
a Schnittebene, b Normalbefund, 1 = M. extensor digitorum longus,
2 = OSG-Spalt
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(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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2
2.2 Arthrosonographie
x
Mediale und laterale Längsschnitte.
x
Dynamische Untersuchung: Flexion und Extension des OSG.
n
Achillessehne: Längsschnitt über der Achillessehne (Abb. 63).
SonographischeUntersuchung
ab
Abb. 63a u. b Sonographie der Achillessehne. a Schnittebene, b Normalbefund,
1 = Achillessehne, 2 = Bindegewebe oder Karger Dreieck, 3 = Kalkaneus
Anhaltswerte zu physiologischen und pathologischen Distanzen
in der Arthrosonographie (Tab. 7)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 7
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Gelenk Schnittebene Messpunkt mittlerer Wert
yyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Schulter
Rotatorenmanschette (M.
supraspinatus)
Ellenbogen ventral
Handgelenk dorsal
Fingergelenk
MCP
Hüfte ventral
Knie ventral
OSG ventral
Anhaltswerte zu physiologischen und pathologischen Distanzen
in der Arthrosonographie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
axillärer
Recessus
longitudinal
lateral
transversal, 60
Innenrotation
longitudinal
longitudinal
volar
longitudinal
longitudinal
longitudinal
Mittellinie
longitudinal
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
sagittaler
h
Durchmesser
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
maximaler Saum in
Recessus suprapatellaris
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
(mm)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
2,2
4,6 I 3,0
1,8 i 3,0
1,5 i 3,0
0,9 i 2,0
5,2 i 8,0
2,4 i 5,0
1,7 i 3,0
pathologisch (mm)
yyyyyyyyyyyyyyyy
i 3,5
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2.2 Arthrosonographie
.
Tabelle 7
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Gelenk Schnittebene Messpunkt mittlerer Wert
yyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Achillessehne
Zehengelenk
MTP
Anmerkung: Die Werte unterliegen in Abhängigkeit von verschiedenen Parametern einer
Streuungsbreite, die angegebenen mittleren Referenzwerte sollen die Größenordnung der
jeweiligen Strukturen verdeutlichen. Für die korrekte Beruteilung ist neben dem absoluten
Wert der direkte Vergleich mit der kontralateralen Gelenkregion wichtig. Seitendifferenzen
i 1 bzw. i 2 mm gelten als wahrscheinliche bzw. sichere Kapselverbreiterung, z. B. durch
Erguss oder Synovialisproliferation.
Anhaltswerte zu physiologischen und pathologischen Distanzen
in der Arthrosonographie – Fortsetzung
pathologisch (mm)
yyyyyyyyyyyyyyyy
i 6,0
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
posterior
longitudinal
anterior
longitudinal
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
sagittaler Durchmesser 2 cm proximal
des Calcaneus
Abstand Knochen –
Gelenkkapsel
(mm)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
4,3
1,6 i 3,0
2
SonographischeUntersuchung
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3
3.1 Sonographische Dokumentation und Befundung
Sonographische Dokumentation
3
und Befundung
3.1 Sonographische Dokumentation
und Befundung
Vorbemerkung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Der schriftliche Befundbericht soll kurz und prägnant alle bedeutsamen Befunde
umfassen (Normalbefunde und pathologische Befunde). Er kann frei diktiert
werden, möglich sind auch standardisierte Vordrucke. EDV-gestützte Systeme
setzen sich nach und nach durch. Sie sind genauer, objektiver und schneller.
Daneben bedeutet EDV in der Sonographie-Dokumentation eine bessere Vergleichbarkeit und stellt die Basis dar für die Qualitätskontrolle.
n
Zusätzlich zur schriftlichen Befundung sind die Bilddokumentation und die
Archivierung vorgeschrieben.
Anforderungen an die Dokumentation
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Schriftliche Dokumentation:
SonographischeDokumentationund Befundung
x
Patientenidentifikation.
x
Untersuchungsort und -datum.
x
Fragestellung, die zur Untersuchung geführt hat; Verdachtsdiagnose.
x
Beschreibung des sonographischen Befundes.
x
Sonographische Enddiagnose mit Stellungnahme zur Fragestellung.
x
Unterschrift des untersuchenden Arztes.
n
Bildliche Dokumentation:
x
Patientenidentifikation.
x
Untersuchungsort und -datum.
x
Dokumentation der Schnittrichtung (Piktogramm).
x
Gute Bildqualität.
x
Darstellung pathologischer Befunde in 2 Ebenen.
Leitlinienorientierte Dokumentation (DEGUM)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Für jedes Organ sind so viele Schnitte bildlich zu dokumentieren, dass die
wesentlichen Organstrukturen abgebildet sind und wichtige Umgebungssituationen berücksichtigt werden.
n
Die Bilddokumentation soll repräsentative Bilder für die folgenden Bereiche
enthalten:
x
Pankreas: 3 Schnitte (Pankreaskopf mit Proc. uncinatus, Pankreaskorpus mit
Gang, Pankreasschwanz).
x
Leber: 4 Schnitte (Venenstern, Pfortader, rechter und linker Leberlappen).
x
Gallenblase/Gallenwege: 3 Schnitte (Gallenblase längs und quer, Gallengang
längs).
x
Milz: 1 Schnitt.
x
Nieren: Jeweils 2 Schnitte (längs und quer).
x
Retroperitoneum: 4 Schnitte (Aorta, ggf. mit Abgängen; V. cava, ggf. mit
Zuflüssen; Iliakalgefäße beidseits).
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3.1 Sonographische Dokumentation und Befundung
x
Schilddrüse: 4 Schnitte (beide Lappen längs und quer).
x
Intraabdominelle Lymphknoten: 5 Schnitte (zöliakal, obere und untere mesenteriale Gruppe, parietal-retroperitoneal und Leberpforte).
x
Gastrointestinaltrakt: Befundadaptiert; bei vollständiger Fragestellung
9 Schnitte:
– Magen: Fornix, Korpus, Antrum.
– Kolon: Ileozäkal, Colon ascendens, transversum und descendens, Sigma
und Rektum.
x
Genitalorgane: Jeweils 2 Schnitte (Uterus/Adnexe bzw. Prostata/Samenblase;
evtl. zusätzlich Hoden).
x
Ableitende Harnwege: 6 Schnitte (Nierenbecken mit Ureterabgang beidseits,
Ureterüberkreuzung über Iliakalgefäße beidseits, Harnblase quer mit Ureter
prävesikal, Harnblase längs).
x
Nebennieren: 2 Schnitte.
Sonographische Nomenklatur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Bei der Befundung sollte man sich bemühen, die sonographi-
sche Nomenklatur zu benutzen und keine Begriffe aus der Radiologie zu verwenden. Die Befundung besteht aus einer exakten Beschreibung und der Diagnose.
Ungenügend darstellbare Organe werden ausdrücklich benannt.
n
Beurteilungskriterien: Wichtig ist die Beurteilung der Lage, der Form und der
Größe, der Kontur, der Nachbarschaftsbeziehung, des Echomusters sowie der
Konsistenz und der Bewegungsabläufe. Zu beachten sind auch ein eventuell vorhandener Druckschmerz, die Verformbarkeit sowie Atemverschieblichkeit.
n
Beispiele für sonographische Nomenklaturbegriffe (alphabetisch):
x
Binnenstruktur.
x
Defekt.
x
Echo (Abb. 64): Echoarm, echodicht, echofrei, echogen, echogleich, echoreich;
Echobesatz, Echomuster.
x
Gleichmäßig.
x
Grob (grobkörnig).
x
Heterogen.
x
Homogen.
x
Inhomogen.
x
Intensiv.
x
Kontur.
x
Läsion.
x
Locker.
x
Reflex (Abb. 64): Reflexarm, reflexfrei, reflexreich, reflexogen.
x
Regelmäßig.
x
Regelrecht.
x
Schallschatten (Abb. 64b).
x
Schallverstärkung.
x
Scharf.
x
Struktur (Strukturdefekt).
x
Ungleichmäßig.
x
Unregelmäßig.
3
SonographischeDokumentationund Befundung
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3
3.1 Sonographische Dokumentation und Befundung
ab
SonographischeDokumentationund Befundung
c
Abb. 64a–d Beispiele für unterschiedliches Echoverhalten. a echoreiche
(reflexreiche) Struktur (Pfeil). b hyperechogene (reflexogene) Struktur mit
Schallschatten (S). c echoarme (reflexarme) Struktur (Pfeile). d echofreie
(reflexfreie) Struktur (Z)
n
Echoreflexe und sonographische Gewebestruktur: s. Tab. 8.
Tabelle 8
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Reflexe Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Intensität
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
.
Reflexe und Struktur
intensiv (große, dicht stehende Reflexe)
wenig intensiv (kleine, locker stehende Reflexe) echoarm (reflexarm, Abb. 64c)
keine (reflexlos) echofrei (reflexfrei, Abb. 64d)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Verteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
gleichmäßig
ungleichmäßig inhomogen
50
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d
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoreich (reflexreich, Abb. 64a)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
homogen
4.1 Funktionsuntersuchungen
Funktionsuntersuchungen
4
4.1 Funktionsuntersuchungen
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
In der Sonographie sind neben statischen Untersuchungen (mit morphologischen Aussagen) auch Funktionsuntersuchungen möglich. Sie machen dynamische Phänomene (mit Informationen über Organfunktionen) sichtbar, was
eine deutliche diagnostische Erweiterung bedeutet.
n
Im klinischen Alltag haben sich folgende Methoden bewährt:
x
Kontraktionsmessung der Gallenblase.
x
Magenentleerungsmessung (S. 52).
x
Restharnbestimmung (S. 53).
x
Diurese-Urogramm (S. 54).
Sonographische Kontraktionsmessung der Gallenblase
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikationen:
x
Verdacht auf Zystikusverschluss.
x
Vor Litholyse.
x
Vor Lithotripsie.
n
Messung:
x
Mit Planimetrieeinheit: Messung der größten Längsfläche durch Umfahren der
Gallenblasenkontur (Abb. 65 u. 66).
4
Funktionsuntersuchungen
Abb. 65 Gallenblasenplanimetrie
in der größten Längsfläche
Abb. 66 Sonographische Gallenblasenplanimetrie in der größten Längsfläche. L = Leber, GB = Gallenblase
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4
4.1 Funktionsuntersuchungen
x
Beim Fehlen einer Planimetrieeinheit: Messung der drei größten Durchmesser
in 2 Ebenen und deren Multiplikation (Länge q Tiefe q Breite) zum Errechnen
des Gallenblasen-Volumens nach der Ellipsoidformel („sonographische Restharn-Bestimmung“, Abb. 69).
n
Testsubstanz: Kräftiges, fetthaltiges, nicht standardisiertes Frühstück oder stan-
dardisiertes Getränk (z. B. 350 ml Kakao).
n
Durchführung:
x
Am nüchternen Patienten wird die Gallenblase gemessen (s. o.).
x
Einnehmen eines fetthaltigen Frühstücks (z. B. Brötchen mit Butter und Käse,
1 Ei und 1 Tasse Schokolade).
x
In ca. 10-minütigen Abständen erneute Messungen durchführen.
n
Aussage:
x
Funktionsuntersuchungen
Das Kontraktionsmaximum ist nach 30–45 min erreicht, eine Verkleinerung
der Gallenblase von mehr als 50 % spricht für eine signifikante Kontraktion.
x
Ungenügende oder fehlende Kontraktionen findet man bei Cholezystitis, Zystikusverschluss, Leberzirrhose, Diabetes mellitus, Gravidität und Zöliakie.
Sonographische Magenentleerungsmessung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikation: Nachweis einer Magenmotilitätsstörung, z. B. bei diabetischer
Neuropathie, nicht diabetischer Neuropathie, Systemerkrankungen.
n
Messung: Antrumquerschnittsfläche in der Aortomesenterialebene (Abb. 67
u. 68).
Abb. 67 Antrumplanimetrie in
der Aortomesenterialebene
n
Testsubstanz: Tee.
n
Durchführung:
x
Untersuchung morgens nüchtern am sitzenden oder stehenden Patienten.
x
Antrumplanimetrie in der Aortomesenterialebene.
x
Trinken von 300 ml ungesüßtem Tee mit einem Strohhalm.
x
Erneute Antrumplanimetrien in Abständen von 5 min.
n
Aussage: Als Messgröße gilt die Zeit von der Bestimmung der maximalen
Antrumfläche nach dem Trinken bis zum Wiedererreichen der Antrumfläche
vor dem Trinken.
x
Normwert: 25 min.
x
Nachweis einer Magenentleerungsstörung ab 40 min und mehr.
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4.1 Funktionsuntersuchungen
4
Abb. 68 Sonographische Antrumplanimetrie. VMS = V. mesenterica
superior, L = Leber, AO = Aorta,
AN = Antrum
Sonographische Restharnbestimmung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikation: Bestimmung des Restharns.
n
Messung: Volumenmessung nach der Ellipsoidformel (s. u.).
n
Durchführung:
x
Patienten auffordern, die Harnblase vollständig zu entleeren.
x
Sonographische Messung des Restharns nach der Formel (Abb. 69):
Vol. (ml) = Breite (cm) q Tiefe (cm) q Länge (cm) q Faktor 0,5
n
Aussage:
x
Eine Restharnmenge bis zu 50 ml liegt noch im Normbereich.
x
Bei kleinen Volumina werden zu große, bei großen Volumina zu kleine Werte
gemessen.
ab
Abb. 69a u. b a Messung im Horizontalschnitt. B = Breite, T = Tiefe.
b Messung im Sagittalschnitt. L = Länge
Funktionsuntersuchungen
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4
4.1 Funktionsuntersuchungen
Sonographisches Diurese-Urogramm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikation: Nachweis subpelviner Stenosen.
n
Messung: Querdurchmesser des Sinus renalis-Reflex.
n
Testsubstanz: Furosemid.
n
Durchführung:
x
Messung des zentralen Echokomplexes im Querschnitt an der breitesten
Stelle.
x
Gabe von 20 mg Furosemid i. v. als Bolus.
x
Erneute Messung nach 5 und 15 min.
n
Aussage:
x
Ist die Spreizung des zentralen Echokomplexes nach 15 min gegenüber der
Funktionsuntersuchungen
Messung nach 5 min rückläufig, handelt es sich um einen Normalbefund.
x
Ist die Spreizung zunehmend oder gleichbleibend, besteht der Verdacht auf
eine obstruktive subpelvine Stenose.
Abb. 70 Messung des Sinus renalis-Reflex
Abb. 71 Sonographische Messung.
++ = Spreizung, N = Niere
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