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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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7.2 Aorta und Arterien
ab
Abb. 282 a u. b Sonographische Bestimmung der Intima-Media-Dicke an der
A. carotis communis. a Normalbefund (0,6 mm) bei einem 68-jährigen gesunden
Mann. b Intima-Media-Dicke von 1,4 mm bei einem 53-jährigen Mann mit hohem
kardiovaskulären Risikoprofil
Angiographie (Vorteile: Kontrastmitteleinsparung, einzeitiger Eingriff) eingesetzt werden. Nachteil: Stenosen unzureichend quantifizierbar.
n
Computertomographie: Das CT vermag besser das Ausmaß supradiaphrag-
maler Aneurysmen der Aorta sowie die Dissektion zu bewerten.
n
Echokardiographie: Sie sichert eine Dissektion z. B. im Bereich der Aorten-
wurzel.
n
Stufenschema der arteriellen Gefäßdiagnostik:
x
Anamnese (z. B. Gehstrecke).
x
Körperliche Gefäßuntersuchung (Pulse im Tastbefund, Belastungstests).
x
Doppleruntersuchung mit Druckmessung. Bestimmung des Doppler-Index.
x
Duplex-/Farbdoppleruntersuchung.
x
Angiographie.
n
Vorgehen bei Aortenaneurysma:
x
Diagnostik: Primär sonographisch, entweder (meistens zufällig) bei der Routinesonographie oder gezielt beim klinischen Verdacht bzw. in der Notfalldiagnostik (Dissektion, Perforation).
x
Verlaufsbeobachtung: Bei Aneurysmen ohne akute Op-Indikation (s. u.) in
3- bis 6-monatigem Abstand.
x
Operationsindikation:
– Die Aneurysmagröße ist ausschlaggebend: Bei einer Größe I 5 cm beträgt
die Rupturwahrscheinlichkeit innerhalb von 5 Jahren 5–15 %, bei i 8cm
75 %. Aneurysmen i 5 cm sollten daher operiert werden.
– Weiteres Bemessungskriterium ist die sonographisch kontrollierte Wachs-
tumsgeschwindigkeit: i 5 cm große Aneurysmen wachsen durchschnittlich 0,6 cm im Jahr, kleine 0,2 cm. Ein rasches Wachstum während der
1/4- bis 1/2-jährlichen sonographischen Kontrollen spricht ebenfalls für
eine baldige Operation.
7
Arterienund Venen
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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215
7
7.3 Vena cava und periphere Venen
7.3 Vena cava und periphere Venen
Übersicht (Tab. 34)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 34
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Lichtungs-/
Flussveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Stauung
Arterienund Venen
Gefäßkollaps
(S. 217)
chronisch venöse
Insuffizienz/Crosseninsuffizienz (S. 217)
Lichtungsveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Stauung (Abb. 283 u. 284) : z. B. Kava-Lebervenen-Stauung, Körpervenen-
stauung.
x
x
Sonographisch erkennbare Venenveränderungen
intraluminale
Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Thrombose
(S. 218)
Tumorinvasion
(S. 219)
Umgebungseinwirkungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Kompression
(S. 219)
Infiltration
(S. 219 u. 462)
Klinische Hinweise: Unklare Luftnot oder unklare Beinödeme. Hier kann die
einfach durchzuführende V. cava-Beurteilung rasch zur Diagnose oder zum
Ausschluss einer kardialen Stauung führen. Schwere rechtskardiale Stauungen führen zu einem pulssynchronen Reflux in die Lebervenen.
Sonographische Kriterien:
– Gefäßerweiterung: V. cava i 20 mm, Lebervenen i 10 mm (unsichere
Zeichen!).
– Ungenügender inspiratorischer Kollaps (verlässliches Zeichen).
– Mangelnde Kompressibilität.
– Aufgehobene weiche Doppelpulsation.
Anomalien
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Doppelung der
V. cava/V. poplitea
(S. 220)
ab
Abb. 283 a u. b Rechtskardiale Kavastauung (Distanzmarken) ohne inspiratorische Volumenabnahme (paramedianer Oberbauchlängsschnitt). a Exspiration,
b Inspiration
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7.3 Vena cava und periphere Venen
ab
Abb. 284 a u. b Aorten-, Mitral- und
Trikuspidalklappeninsuffizienz. a B-Bild:
Lebervenenverbreiterung auf 14,6 mm (Distanzmarken). b FKDS: Die Lebervenen
zeigen einen pulssynchronen Reflux (rot kodiert); die Spektralanalyse zeigt den
systolischen Reflux (positiv gerichtete Pulswelle)
n
Gefäßkollaps bei Exsikkose (wichtiger Hinweis zur Therapie!): Hierbei sind die
peripheren Venen z. B. im Unterschenkelbereich kaum oder gar nicht darstellbar.
n
DD zur Thrombose : Bei einer Thrombose nimmt der Lumenquerschnitt zu, eine
fehlende Venendarstellbarkeit spricht gegen eine Thrombose.
n
Chronisch venöse Insuffizienz, Crosseninsuffizienz (Abb. 285): Magna-, Parva-
crosseninsuffizienz sowie Perforansinsuffizienzen sind sicher und leicht durch
die Strömungsumkehr beim Valsava-Manöver erkennbar.
7
Arterienund Venen
ab
Abb. 285 a u. b Chronisch venöse Insuffizienz infolge Magnacrosseninsuffizienz.
a Vor der Einmündung der hier erweiterten V. saphena magna zeigt sich eine
insuffiziente Venenklappe (Pfeil). b Infolgedessen Blutrückfluss (rot kodiert) in die
V. saphena magna (VSM). VFC = V. femoralis communis
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7.3 Vena cava und periphere Venen
Intraluminale Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Thrombose (Abb. 286 u. 287; s. auch Abb. 663, S. 454; Tab. 35):
x
Mangelnde Kompressibilität (wichtigstes Zeichen).
x
Lumenzunahme auf mehr als das 1,5fache.
x
Strukturbesatz.
x
FKDS: Fehlende Farbbelegung auch bei niedrig eingestellter Pulsrepetitionsfrequenz (PRF), entsprechend niedrig gewählte voreingestellte Flussgeschwindigkeit (z. B. 0,10–0,24 m/s).
Arterienund Venen
a
Abb. 286 a u. b Zeichen der Thrombose: Lumenaufweitung, Strukturbesatz,
fehlender Fluss in der FKDS. a Thrombose der V. femoralis (VF). AF = A. femoralis.
b Thrombose der V. poplitea (VP). V = V. saphena parva, AP = A. poplitea.
Darstellung in Bauchlage von dorsal
b
ab
Abb. 287 a u. b Thrombose (TH, Distanzmarken) der V. femoralis (VF):
Echogener Lumenbesatz, verbliebene Randperfusion (kleine Distanzmarken).
a Längsschnitt, b Querschnitt. Erkennbare Lumenzunahme gegenüber der Arterie
(AF)
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7.3 Vena cava und periphere Venen
n
Tumorinvasion (Abb. 288; s. Abb. 677, S. 462):
x
Aussparung durch echoarme polyzykli sche Tumorthromben (von Blutthromben im B-Bild nicht zu unterscheiden).
x
Gefäßaufweitung.
x
Ausgangstumor meist darstellbar (häufig Nierenzellkarzinom).
b
a
Abb. 288 a u. b a Spontane V. cava-Teilthrombose (VC), Oberbauchquerschnitt:
Echoreicher Strukturbesatz; Restfluss nur in der FKDS erkennbar. AO = Aorta.
b Tumorinfiltration (T) in die V. cava (VC). L = Leber, VP = V. portae
Umgebungseinwirkung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Kompression (Abb. 289; s. auch Abb. 677, S. 462):
x
Vorkommen: Verdrängung bei Organvergrößerungen/-verlagerungen bei
benignen oder malignen Tumoren.
x
Sonographische Kriterien:
– Gefäßverlagerung.
– Einengung von außen.
n
Infiltration (Abb. 290): Immer maligne Tumoren (s. auch Abb. 677, S. 462).
7
Arterienund Venen
Abb. 289 Kavakompression durch
einen großen Lymphknoten (LK);
Leberinfiltration bei chronisch lymphatischer Leukämie
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7
7.3 Vena cava und periphere Venen
Abb. 290 Infiltration der V. cava
(unteres V. cava-Syndrom) durch ein
reginonal und hepatogen metastasiertes Pankreaskarzinom, FKDS: Kaliberschwankungen und Verengung (Pfeile)
Arterienund Venen
der V. cava (VC) mit Farbumschlägen
als Zeichen von Strömungsbeschleunigung und Turbulenzen
Anomalien
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Doppelung der V. cava (Abb. 291a): Selten.
n
Doppelung der V. poplitea (Abb. 291b): Häufig. Cave: Falsch negativer Befund
bei Thrombose nur eines Gefäßes!
a
Abb. 291 a u. b Venendoppelungen.
a Doppelung der V. cava inferior (VC),
FDKS: Rechts und links der Aorta (AO)
finden sich jeweils eine V. cava. Oberbauchquerschnitt in Höhe der V. renalis
sinistra (VRS). Klinische Bedeutung nur
bei Thrombose oder Operation.
b Doppelung der V. poplitea (VP), von
dorsal geschallt. AP = A. poplitea
b
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographie:
x
Kava- und Lebervenenstauung: Sie erlauben die Diagnose einer kardialen
Stauung.
x
Ödemgenese der Beine: Die Sonographie stellt hier eine entscheidende diagnostische Erweiterung dar. Für die Diagnosen Varikosis, Crosseninsuffizienz
oder Perforansinsuffizienz ist die Gefäßsonographie mit hochauflösenden
Geräten und entsprechender Untersuchungserfahrung die Methode der ersten Wahl geworden.
x
Tiefe Beinvenenthrombose (s. auch Tab. 35, S. 221) : Bei ein- oder doppelseitigen Beinödemen ist durch die Venenkompressionsuntersuchung auch ohne
Farbdoppler die Frage nach einer Thrombose in kürzester Zeit ohne invasive
Untersuchung mit nahezu 100 % Sicherheit klärbar (Einschränkungen: Distale
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7.3 Vena cava und periphere Venen
Oberschenkelvene sowie einzelne Unterschenkelvenen und auch Beckenvenen).
x
Verlaufskontrolle unter Lysetherapie: Hier ist die Sonographie das Verfahren
der Wahl zur täglichen Kontrolle.
x
Kavathrombosen und Tumorkompressionen (unteres Kavasyndrom bei Metastasierung im Lobus caudatus der Leber); Tumorinvasion bei Nierenkarzinom:
Hier hat die Sonographie eine wenig bekannte Indikation, jedoch einen sehr
hohen diagnostischen Stellenwert in der Beurteilung.
n
Phlebographie: Dieses standardisierte Verfahren liefert eine weitgehend unter-
sucherunabhängige Darstellung aller Venengruppen und stellt daher für die
Sonographie den Vergleichsstandard dar (Ausnahmen: Beckenvenen/Kava).
Indikation zur Phlebographie bei V. a. Thrombose, s. Tab. 35.
.
Tabelle 35
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Indikation zur Phlebographie unter Berücksichtigung des
klinischen und sonographischen Befundes
Tiefe Beinvenenthrombose
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
klinisch
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
sonographisch
Thrombose
Indikation zur
Phlebographie
n
Computertomographie: Die CT-Untersuchung ist weitgehend untersucher-
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
unwahrscheinlich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
ja/nein
nein evtl. nach
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
möglich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
nein
Sonokontrolle
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
sehr wahrscheinlich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
nein
ja
unabhängig, eine Beurteilung ist auch bei ungünstigen Bedingungen möglich.
Allerdings ist nur die Diagnostik großer Venen möglich; eine sichere Beurteilbarkeit bieten die Iliakalvenen, wenn Kontrastmittel über eine Fußrückenvene
appliziert wird.
7
Arterienund Venen
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8
8.1 Untersuchung
Halsgefäße
8
8.1 Untersuchung
Halsgefäße
Duplexsonographie der Halsgefäße
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikationen:
x
Klinische Untersuchungsbefunde: z. B. Strömungsgeräusche, Halsschwellung.
x
Anamnestische Angaben: z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen.
x
Vorausgegangene Interventionen (z. B. Stentimplantation) oder Z. n. frischem
zerebralen Infarkt.
n
Übersicht Untersuchungsmethoden: s. Tab. 36.
.
Tabelle 36
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Methode Aussage über
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
B-Bild
Untersuchung der Halsgefäße mit der Duplexsonographie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyy
morphologische Veränderungen
Farbdoppler Strömungseigenschaften, Vaskularisation
PW-Doppler zeitlicher Verlauf des Blutflusses, Flussgeschwindigkeiten (wird in einer
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Wichtig: Wenn Geschwindigkeiten ermittelt werden, muss unbedingt eine Winkel-
korrektur erfolgen
n
B-Bild: Beurteilung der Morphologie der Gefäßwand.
x
Darstellen von Auflagerungen (harte, weiche Plaques).
x
Bestimmung der Intima-Media-Dicke der ACC 1 cm proximal des Bulbus
Spektralkurve dargestellt; Spektrum W Frequenzverteilung)
(IMT, Abb. 292; s. auch Abb. 282, S. 215): Sie wird an der schallkopffernen
Wand gemessen (das Blut dient sozusagen als „Wasservorlaufstrecke“).
Gemessen wird vom echoreichen Eintrittsecho der Intima bis zum echoreichen Austrittsecho der Adventitia.
– Normwert (altersabhängig): s. Tab. 37.
– Bei einer erhöhten Intima-Media-Dicke ist mit einer erhöhten Rate kardio-
vaskulärer Ereignisse zu rechnen.
Abb. 292 A. carotis communis (ACC),
Messung der Intima-Media-Dicke (IMT
= intima media thickness): Die IntimaMedia-Dicke ist mit 0,082 cm diskret
erhöht
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8.1 Untersuchung
.
Tabelle 37
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Alter in Jahren Dicke in mm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
20–40
Altersadaptierte Normwerte
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
0,5
40–60 0,6–0,8
i 60 0,8–1,0
n
Farbdoppler: Beurteilung der Strömungseigenschaften.
x
Bestimmung der Strömungsrichtung.
x
Nachweis von Turbulenzen.
n
Lage- und Verlaufsanomalien (Abb. 293): Nur unter Berücksichtigung dieser
(abweichenden) Gefäßverläufe können Strömungsrichtungen und „vermeintliche“ Turbulenzen richtig interpretiert werden.
Abb. 293 Schleifenbildung der A. carotis interna
(ACI)
n
PW-Doppler: Die Arterien haben jeweils eine spezifische Spektralkurve, an der
sie identifiziert werden können. Um pathologische Befunde zu erkennen, müssen die Kurven im Seitenvergleich beurteilt werden.
x
Positionierung des Schallkopfs: Der Schallkopf muss so positioniert werden,
dass ein Einschallwinkel von weniger als 60hzur Gefäßlängsachse erreicht
wird. Reicht die Schallkopfeinstellung dazu nicht aus, kann zusätzlich der Einschallwinkel elektronisch nachgekippt werden (mit den meisten Ultraschallgeräten möglich).
x
Bestimmung der systolischen Spitzengeschwindigkeit (Tab. 38): Messen mit der
Messeinrichtung des Sonogeräts.
8
Halsgefäße
.
Tabelle 38
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
V
max
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
I 120
Anhaltswerte für eine Stenose der A. carotis interna (ACI)
(cm/s) Stenosegrad
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
max. 50 %
120 ca. 60 %
200 ca. 70 %
300 ca. 80 %
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8
8.1 Untersuchung
x
Dopplerindizes (s. auch S. 200): Die durch die Spektralanalyse ermittelbaren
Indizes gelten als indirekte Stenosezeichen. Wegen der hohen Variabilität
der Gefäßwandsteifigkeit (z. B. der veränderten Pulsatilität im Alter) sind
sie jedoch schlecht verwertbar. Normalwerte:
– Resistance- oder Widerstandsindex (RI) I 0,75.
Halsgefäße
– Pulsatilitäsindex (PI) I 1.
Sonographische Anatomie und Normalbefunde
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Topographie der Halsgefäße (Abb. 294):
Abb. 294 Topographie der Halsgefäße. 1 = Aorta thoracalis ascendens,
2 = Aorta thoracalis descendens, 3 = Truncus brachiocephalicus, 4 = linke
A. carotis communis, 5 = linke A. subclavia, 6 = rechte A. carotis communis,
7 = rechte A. carotis interna, 8 = rechte A. carotis externa, 9 = rechte
A. vertebralis, 10 = A. basilaris, 11 = Circulus Willisii
n
A. carotis communis (ACC, Abb. 295–297) :
x
Die ACC entspringt links aus der Aorta und rechts aus dem Truncus brachiocephalicus; sie teilt sich an der Bifurkation in die A. carotis interna (ACI) und
A. carotis externa (ACE) auf.
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