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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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11
11.2 Diffuse Veränderungen
n
Tipps:
x
Auf Schmerzangabe bei der Schallkopf- oder Fingerpalpation achten.
x
Bei schlechter Darstellbarkeit können helfen:
– Inspiration und das Vorwölben des Unterbauchs (die Leber als Schallfens-
Pankreas
ter wandert nach kaudal und schiebt Teile des Intestinaltraktes nach
kaudo-lateral).
– Magenfüllung mit 500–1000 ml Wasser oder Tee (Trinken mit einem
Strohhalm).
– Bei athletisch-pyknischer Konstitution: maximale Exspiration (Magen
kranial vom Pankreas).
Befundübersicht und -einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Pankreaserkrankungen stellen sich sonographisch als umschriebene und diffuse
Störungen der Organarchitektur, teilweise mit zusätzlichen fokalen Veränderungen dar.
n
Diffuse Veränderungen s. Tab. 41, S. 306 : Die wichtigsten sind Fibrolipomatose
und Pankreatitiden (eingeteilt nach der Marseiller Klassifikation von 1984):
x
Akute Pankreatitis: Milde bzw. schwere Verlaufsform.
x
Chronische Pankreatitis: Pankreatitis mit
1. fokaler Nekrose,
2. segmentaler oder diffuser Fibrose,
3. Verkalkung oder Steinen,
4. Obstruktion.
n
Umschriebene Veränderungen s. Tab. 52, S. 312 : Pankreaspseudozysten und
das Pankreaskarzinom stellen die bedeutsamsten Befunde dar.
11.2 Diffuse Veränderungen
Definition, Übersicht
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Diffuse Veränderungen sind gekennzeichnet durch Störung der
Echotextur des ganzen Organs mit Veränderungen von Größe und Struktur;
fakultativ auch mit Veränderungen des Gangsystems; ohne/mit umschriebenen
Folgekomplikationen.
n
Übersicht: s. Tab. 41.
.
Tabelle 51
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
echoarm echoreich zu kleines Pankreas zu großes Pankreas
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akute Pankreatitis
(S. 307)
frühe chronische
Pankreatitis
(S. 308)
Diffuse Veränderungen des Pankreas
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Lipomatose
(S. 308)
Pankreasfibrose
(S. 308)
chronische
Pankreatitis
(S. 308)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Alterspankreas
(S. 309)
Pankreasatrophie
(S. 309)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Pankreas anulare
(S. 309)
akute Pankreatitis
(S. 309)
Tumorinfiltration
(S. 309)
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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11.2 Diffuse Veränderungen
Echoarme Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Akute Pankreatitis: (Abb. 427 und s. Abb. 87–89, S. 68)
x
Vergrößertes Organ.
x
Hyporeflexible verwaschene Struktur.
x
Umschrieben areflexible (selten hyperreflexible) Läsionen (Nekrose, Einblutung).
x
Fakultativ: Gangerweiterung (biliär?).
x
Begleitzeichen: Peripankreatische Flüssigkeit, Aszites, linksseitiger Pleuraerguss.
x
Komplikationen: Abszessbildung im Bereich der Nekrosestraßen (mesenterial,
pararenal, subphrenisch, (S. 74); Pseudozysten (S. 312).
b
a
Abb. 427 a u. b Akute Pankreatitis. a Milde Pankretitis (P): Intensiv hyporeflexive
Struktur, noch leichte Vergrößerung; die leicht gewellte Struktur zeigt die
Rückbildungsphase an. BD = Bulbus duodeni. b Schwere Pankreatitis: Zusätzlich
intrapankreatische areflexive Raumforderungen (Nekrosen, Einblutungen),
Zunahme des Tiefendurchmessers auf 43 mm (Distanzmarken). M = ventral
verlagerter Magen
11
Pankreas
Abb. 428 Differenzialdiagnose echoarmes Pankreas: Normales jugendliches
Pankreas einer 21-jährigen Frau
(P; Distanzmarken): Die Echogenität ist
geringer als die der Leber! VC = V. cava,
Abb. 429 Chronische Pankreatitis,
Frühform (P): Echoarme Struktur,
unregelmäßige Begrenzung; welliger,
mit 3,2 mm gering verbreiterter Gang
(Distanzmarken). VL = V. lienalis
AO = Aorta, GB = Gallenblase
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11.2 Diffuse Veränderungen
n
Frühform einer chronischen Pankreatitis: (Abb. 429)
x
Echoärmeres, normal großes Organ.
x
Unregelmäßige Begrenzung.
x
Fakultativ: Wellige Gangerweiterung.
Pankreas
Echoreiche Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Lipomatose (Abb. 430): Vorkommen bei älteren Patienten, besonders bei Alters-
diabetikern.
x
Echoreiche Struktur.
x
Meist normale Größe.
x
Keine wesentliche Verhärtung.
n
Pankreasfibrose (Abb. 431): Bei chronischer Pankreatitis, primärer Siderophilie
(= Eisenspeicherkrankheit), „Bronzediabetes“.
x
Echoreiche Struktur.
x
Verhärtetes Organ.
x
Meist normale Größe.
n
Chronische Pankreatitis (Abb. 432):
x
Irreguläre hyperechogene Struktur (Fibrose nach entzündlichen Schüben).
x
Unregelmäßige Begrenzung.
Abb. 430 Pankreaslipomatose:
Im Vergleich zur Leberstruktur (LE)
echogenes Pankreas (P)
Abb. 431 Pankreasfibrose (P) bei
Hämochromatose („Bronzediabetes“):
Hyperechogene Struktur, beginnende
Atrophie. L = Leber, VL = V. lienalis,
AO = Aorta
ab
Abb. 432 a u. b Chronische Pankreatitis. a Pankreasfibrose bei chronischer
Alkoholpankreatitis: Vergrößerte echoreiche Struktur des Pankreas (P), schlecht
abgrenzbar. b Zusätzlich Kalzifikationen mit Schallschattenzonen (S), die die
tieferen Leitstrukturen der Gefäße verdecken
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11.2 Diffuse Veränderungen
x
Meist normale Größe.
x
Fakultativ: Mikro- und Makrozysten, Verkalkungen (Schallschatten!),
Duktektasie.
Zu kleines Pankreas
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Alterspankreas (Abb. 433a): Kleines Pankreas mit hypo-, normo- oder hyper-
echogener Struktur.
n
Pankreasatrophie (Abb. 433b).
n
Operiertes Pankreas, Z. n. Pankreasnekrose.
ab
Abb. 433 a u. b Kleines Pankreas/Pankreasatrophie. a Hypoechogenes kleines
Pankreas (P) bei älterer kachektischer Patientin: Kaum detektierbares Organ,
erkennbarer Gang (normal weit, Distanzmarken). b Autoimmune chronische
Pankreatitis: Vollständige Atrophie, kein Pankreas erkennbar. Klinisch Diabetes,
Maldigestion. VL = V. lienalis
Zu großes Pankreas
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Pankreas anulare (Abb. 434a): Vergrößerung infolge einer Ausziehung nach
rechts.
n
Akute Pankreatitis/chronische Pankreatitis mit akutem Schub (Abb. 427 u.
S. 307).
n
Tumorinfiltration (Abb. 434b).
11
Pankreas
ab
Abb. 434 a u. b Zu großes Pankreas. a Pankreas anulare (P). A = Magenantrum,
AO = Aorta, BD = Bulbus duodeni, VL = V. lienalis. b Konfluierende Lymphome
(Distanzmarken) intra- und peripankreatisch; hierdurch Vergrößerung des
Pankreas (P) ventral und dorsal der V. lienalis (VL). AO = Aorta, VR = V. renalis
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11.2 Diffuse Veränderungen
Mögliche Fehlinterpretationen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Gangektasie (Abb. 435a): Vortäuschung eines echoarmen Pankreas durch mas-
siv erweiterten Pankreasgang.
n
Flüssigkeitsgefülltes Duodenum (Abb. 435b): Verlauf der Pars horizontalis des
Pankreas
Duodenums zwischen Aorta und A. mesenterica superior! Mögliche Fehlinterpretation als diffuse echoarme Veränderung des Pankreas.
ab
Abb. 435 a u. b Fehlinterpretation als echoarmes Pankreas. a Massive Gangektasie (DP; Distanzmarken); hyporeflexiv infolge von Sedimentationen. Pfeile:
Gangsteine, partiell mit Schallschatten (S). AO = Aorta, VC = V. cava. b Verlauf der
Pars horizontalis des Duodenums zwischen Aorta (AO) und A. mesenterica
superior (AMS): Die Flexura duodenojejunalis liegt im lateralen Längsschnitt
lateral des Pankreasschwanzes und ventral der V. mesenterica inferior
n
Abgrenzung Fibrose/Lipomatose:
x
Fibrose: Gröbere Struktur, Verhärtung (Fingerpalpation!).
x
Lipomatose: Feinere Struktur, homogen. Keine wesentliche Verhärtung.
Weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Bei akuter Pankreatitis:
x
Klinische Hinweise: Akuter tiefer Oberbauchschmerz. Labor: Amylase/Lipase
erhöht.
x
CT: Anfänglich als Ausgangsbefund und ggf. zur Verlaufsbeobachtung
(bessere Unterscheidung Ödem/Blutung/Nekrose).
x
Frühe ERCP: Bei Verdacht auf biliäre Genese (Sonographie: Gallenblase/präpapillärer Gallengang!)
n
Bei chronischer Pankreatitis:
x
Definition: Mehr als drei entzündliche Schübe einer Pankreatitis.
x
Sonographische Zeichen/klinische Hinweise:
– Bei der Frühform sonographische Struktur evtl. noch normal, allenfalls
unregelmäßige Begrenzung, Gangunregelmäßigkeiten, „en bloc“-Bewegung, Verhärtung (Fibrose) in der Fingerpalpation. Funktionell noch
keine klinisch manifesten Ausfälle (ERP s. Abb. 436).
– Bei der fortgeschrittenen chronischen Pankreatitis meist rezidivierende
Oberbauchschmerzen (Alkoholanamnese?), pankreatogener sekundärer
Diabetes mellitus, Gewichtsabnahme, Fettstuhl.
x
Quantitative Stuhlfettbestimmung im 24-Stunden-Stuhl: Deutlich mehr als 7 g
Fett, Stuhlgewicht i 150 g.
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11.2 Diffuse Veränderungen
x
Unterscheidung von einer Resorptionsstörung bei Sprue durch Glukosetoleranztest:
– Erhöhte Ein- und Zweistundenwerte: pankreatogener Fettstuhl (Sekretin-
Pankreozymintest als sensibelster Test zu aufwändig, wird nur noch selten
durchgeführt; Elastase im Stuhl mit einem richtigen Vorhersagewert von
nur 50–60 % zu ungenau).
– Fehlender Blutzuckeranstieg als Hinweis auf Malabsorption!
x
CT: Bei Frühformen geringe Sensitivität. Fortgeschrittene Formen mit den
Kriterien Fibrose, Kalk, Duktektasie und Zysten haben eine Treffsicherheit
von 100 %.
x
ERCP: Gangunregelmäßigkeiten.
11
Pankreas
Abb. 436 Stellung der Sonographie in der Diagnostik der Malassimilation
(Leitsymptome: Gewichtsabnahme, Fettstuhl)
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11.3 Umschriebene Veränderungen
11.3 Umschriebene Veränderungen
Übersicht (Tab. 52)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Pankreas
Tabelle 52
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
echofrei echoarm/echogleich echoreich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Zysten (kongenital,
Pseudozysten, parasitäre)
zystische Neoplasien
(S. 312)
Pankreaskopf-/-schwanzpankreatitis (s. S. 314)
Echofreie Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
n
n
n
n
.
Umschriebene Veränderungen des Pankreas
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Pancreas divisum
(S. 314)
fokale Pankreatitis
(S. 315)
Pankreaskarzinom
(S. 315)
neuroendokriner Tumor
(S. 315)
Metastase/Lymphom
(S. 315)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gangsteine/Verkalkungen
(S. 317)
Proteinpfropf/Fremdkörper
(S. 317)
fokale chronische Pankreatitis
(S. 317)
verkalkte/detritusgefüllte
Pseudozyste (S. 317)
Hämangiom (S. 317)
Gefäßkalk (S. 319)
Kongenitale Zysten (Abb. 437a) :
x
Echofrei.
x
Glatt begrenzt.
x
Häufig kombiniert mit Leber-/Nierenzysten.
x
Keine Pankreatitiszeichen.
Nekrosen/Pseudozysten/parasitäre Zyste bei akuter Pankreatitis (Abb. 437b):
x
Unregelmäßig begrenzt.
x
Meist komplexe Struktur (Nekrosen, Einblutung, Infektion).
x
Echogene entzündliche Wand (Pseudozyste).
x
Punktat: Trüb, grünlich, blutig, eitrig.
Zyste bei chronischer Pankreatitis (Abb. 437c) :
x
Glatt begrenzt.
x
Echofrei.
x
Größe 2–4 (–17) cm.
x
Punktat: Steril, zellarm, enzymreich.
Parasitäre Zyste: Solitär/rosettenartig, echogene Wand.
Zystische Neoplasien (n. Klöppel):
x
Duktales Adenokarzinom mit zystischer Erscheinung: Solide/zystische Tumorformation.
x
Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie: Periduktale zystische RF im Pankreaskopf.
x
Muzinös-zystische Neoplasie (Zystadenom, s. Abb. 438a) : Zystisch-solide RF im
Pankreaskorpus. Vorkommen meist bei Frauen im mittleren Alter.
x
Serös-zystische Neoplasie (mikrozystisches Zystadenom, s. Abb. 438b) : Feinzystische/solide RF, prästenotische Gangerweiterung. Gutartige Neoplasie.
Vorkommen ausschließlich bei Frauen in hohem Alter.
x
Solide pseudopapilläre Neoplasie.
x
Ungewöhnlich zystische Neoplasien: Zystische RF.
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11.3 Umschriebene Veränderungen
ab
Abb. 437 a–c Zystische Pankreasraumforderungen. a Kongenitale Zysten (Z). VL = V. lienalis. b Beginnende
Pseudozyste (Z) nach akuter schwerer
Pankreatitis. c Zwei Pseudozysten (Z)
bei chronischer Pankreatitis
(fünf Monate später rückgebildet).
GB = Gallenblase
c
a
11
Pankreas
b
Abb. 438 a u. b Zystische Neoplasien. a Muzinös-zystische Neoplasie (Zystadenom) im Pankreaskropus-/-schwanzübergang: Solide und zystische Anteile
(diese Neoplasie muss wegen der Möglichkeit der Malignität ohne vorherige
Feinnadelpunktion operiert werden). b Serös-zystische Neoplasie (mikrozystisches Zystadenom): Feinzystisch-solide RF (Z) mit Gangobstruktion (DP)
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11.3 Umschriebene Veränderungen
n
Pankreaskopf-/Pankreasschwanzpankreatitis:
x
Milde Pankreatitis:
– Tumoröse echoarme (druckschmerzhafte) Auftreibung.
– Rückbildung nach Abklingen der Akutsymptomatik.
x
Pankreas
Schwere Pankreatitis (Abb. 439): Zusätzlich
– Intrapankreatische Flüssigkeit/Nekrose/Einblutung.
– Peripankreatische Flüssigkeit (unmittelbar um das Pankreas/im Milzhilus).
Abb. 439 Akute nekrotisierende Pankreatitis: Peripankreatische Flüssigkeit
(FL), ödematös geschwollenes Pankreas
(P). M = Magen, VL = V. lienalis
Echoarme/echogleiche Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Pancreas divisum (Abb. 440):
x
Echogleiche Pankreaskopfvergrößerung.
x
Darstellung zweier Gangsysteme (rudimentärer D. wirsungeanus und
D. Santorini).
Ductus
choledochus
Ductus
Santorini
Papilla
minor
inkomplettes
Pancreas
divisum
komplettes
Pancreas
divisum
Papilla
major
Ductus
pancreaticus
major
a
Abb. 440 a Pancreas divisum. a schematische Darstellung des kompletten und
inkompletten Pancreas divisum
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11.3 Umschriebene Veränderungen
Abb. 440 b Pancreas divisum.
b Pancreas divisum mit typischer Pankreaskopfvergrößerung und Darstellung zweier Gänge (Pfeile). KO = venöse
Konfluens
n
Fokale Pankreatitis (Abb. 441): Vergrößerte, echoarme bis komplex struk-
b
turierte umschriebene Veränderung.
11
Pankreas
a
Abb. 441 a u. b „Rinnenpankreatitis“: Akute fokale Kopfpankreatitis
(Proc. uncinatus, Pfeile) mit Stenosen des D. hepatocholedochus (DHC).
a Oberbauchschrägschnitt. b Oberbauchlängsschnitt. Pfeil: Gangstein,
AO = Aorta, DC = D. choledochus, VC = V. cava, VL = V. lienalis
n
Pankreaskarzinom (Abb. 442 u. 443):
x
Polyzyklische Begrenzung, Konturvorwölbung.
x
Isoechogen/echoarm homogene Struktur mit feinen Ausläufern („Tumorfüßchen“).
x
Pästenostische Pankreaserweiterung.
x
Infiltration, Verdrängung (V. lienalis, Truncus coeliacus).
x
FKDS: Nativ keine Gefäße.
n
Neuroendokriner Tumor (Abb. 444a): Insulinome meist nur in der Endosono-
graphie bzw. intraoperativ durch bimanuelle Palpation bzw. intraoperativen
Ultraschall erkennbar!
x
Umschriebene RF, glatte Begrenzung, rund oder oval.
x
Keine Gangobstruktion.
x
FKDS: Vaskularisation.
n
Metastasen/Lymphom: (Abb. 444b)
x
Metastase: Glatt begrenzte, runde echoarme RF.
x
Lymphom: Runde/ovuläre/massige RF.
x
Beide: Hypoflexiv oder isoechogen.
b
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