Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.
https://t.me/med1917
(), , – , – . ,
– 11%.
3. , , :
– , ; –
; – (
); –
; – .
4.
( ), 1,5 -1,8
.
При своевременно проведённой операции, до развития возможных осложнений, про . ( 0,5%) .
3-4 .
Больные, перенёсшие лапароскопическую операцию, могут приступить к трудовой деятель 10-14 .
Рекомендуемая литература
1. .., .. .
. : «-», 2013– 432 .
2. .. : 2 .– .: «
», 2006.– 1.– 608 .
3. .. : 2 .– .: «
», 2006.– 2.– 673 .
4. . /.., ..,
.., .., .. – .: « »,
2006.– 448 .
5. A.M., .. . / .: :
: 3 . / . B.C. , .. .– .: -,
2009.– .II.( « »). . 480-494.
ГЛАВА 22. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
«Если я видел дальше других, то только потому,
что стоял на плечах у гигантов».
И.Ньютон
Общие сведения. () – ,
() ,
341
,
https://t.me/med1917
.
9-10%.
100000 6-7 .
50 75
100000 .
2 . (30—40 )
( 15– 20 ) ,
.
ХП– злоупотребление алкоголем и заболевания ЖП и внепечёночных жёлчных протоков.
Этиология. В основе развития ХП лежат врождённые анатомические и функциональные аномалии ПЖ, аномалии или заболевания внепечёночных жёлчных протоков.
(, , , , ), , , - ,
.
В последние годы выявлено значение в развитии ХП именно врождённых аномалий
,
добавочный её проток. Это приводит к прогрессирующей внутрипротоковой гипертензии
соответственно в дорсальной или вентральной части ПЖ, её атрофии и фиброзной дегене-
.
дромом, всё более глубокими расстройствами экзокринной и эндокринной функций желе. .
( ) 30-35%
. , , , .
большого сосочка ДПК, которая ведёт к рефлюксу содержимого ДПК в жёлчный и панкреа .
, ствует изменению состава и вязкости сока ПЖ, развитию в нём белковых преципитатов с по .
употребление алкоголя ведёт к функциональной перегрузке ацинусов, некрозам, а затем к атро .
,
, .
объясняют развитие тяжёлого изнуряющего болевого синдрома– одного из главных прояв .
Патогенез. .
342
. , , ,
https://t.me/med1917
. реатического и общего жёлчного протоков, ДПК, а иногда и верхней брыжеечной и/или во . .
( 4 )
ультраструктуры её нервных волокон.
, .
, . ,
их периневральной оболочки. Обнажённые афферентные волокна становятся подвержены
, -
дрома. Среди прочих причин появления болей следует отметить общего жёлчного протока с
.
,
, , .
эти биологические механизмы объясняют развитие тяжёлого изнуряющего болевого синд-
– .
Классификация ( ..,2009):
1. ( ).
2. :
;
;
;
.
.
().
.
1. .
2. .
3. :
;
;
;
;
.
4. :
( );
( ).
5. Наружные свищи (после перенесённых оперативных вмешательств).
6. Регионарная портальная гипертензия (стеноз воротной вены и её притоков).
343
7. .
https://t.me/med1917
8. .
Приведённая выше классификация нуждается в некоторых пояснениях. Важно отме-
, .
идёт о преимущественном характере поражения: практически при каждом из них могут
. - ,
.
, , , ,
.
- , .
тельным увеличением её размеров, появлением паренхиматозных и протоковых кальцина, ,
,
, .
. ( ,
– cephalic pancreatitis, chronic pancreatitis with inammatory mass
in the head of the pancreas).
Клиника и диагностика. -
жительный анамнез, отмечают перенесённые ранее приступы ЖКБ или острого панкреатита.
,
. , .
– , , ,
характер. Возникновение болевого синдрома обычно провоцирует приём пищи, особенно
, , . ние болей после приёма пищи связано с повышением внутрипротокового давления на высо .
, , ,
. ,
.
Приступы боли могут исчезать самостоятельно или после приёма спазмолитиков, но часто они сопровождаются развёрнутой клинической картиной острого панкреатита и требуют
.
Появление болевого синдрома после приёма пищи часто приводит к резкому ограниче .
боли, ограничение в приёме пищи и избирательный её состав приводят у большинства боль .
, –
, -
344
. , -
https://t.me/med1917
, .
() .
,
.
.
. , - . , ( ),
увеличение её размеров, фиброзное замещение паренхимы, появление внутрипротокового
и паренхиматозного калькулёза, множественных мелких кист или абсцессов, к описанной
-
общего жёлчного протока, а также признаки нарушения эвакуации из желудка.
, -
цового сдавления воротной вены или её основных притоков (чаще селезёночной вены)
. .
, , .
(,
, ).
, , .
. , . , .
, , .
. .
области. Нередко удаётся пальпировать болезненное уплотнение по ходу ПЖ или плотное
образование в области её головки, а гигантские псевдокисты обнаруживают при первом ме-
.
симптомы. Появление чувства тяжести в эпигастрии или периодической рвоты после приёма
.
При псевдотуморозном панкреатите может быть лёгкая или выраженная иктеричность
. , .
345
-
https://t.me/med1917
реатитом часто наводит на мысль об опухолевой или инфекционной её природе.
,
, .
, , -
. -
лечении в фиброзный процесс или в воспалительный инфильтрат воротной вены или её
.
-
.
. . ,
и другими заболеваниями, диагноз можно обосновать только путём исключения патологии
. , ( ) , .
У большинства пожилых больных хроническим панкреатитом с отчётливыми морфоло . ,
плотность её паренхимы, наличие очагов деструкции, кистозной трансформации, кальцификации в паренхиме или внутрипротокового калькулёза, диаметр главного протока железы
, / . . (. 25).
Кембриджская классификация структурных изменений
в поджелудочной железе
, ,
()
,
,
,
. 10 ;
; ();
;
;
; 2
:
=2-4;
;
:
=2-4 ;
; 10 ; ;
;
Таблица 25
346
-
https://t.me/med1917
. , -
всех отделов ПЖ, плотности и состоянии её паренхимы, величине главного панкреатическо .
– ,
её контуров и неравномерная плотность с зонами гипер- и гипоэхогенности, увеличение
,
, .
Наряду с этим дают оценку и внепечёночным жёлчным протокам. УЗИ с применением
левовист даёт информацию о состоянии
.
, .
позволяет оценить не только изменения в ПЖ но и взаимосвязь её с сосудистыми структу. .
Среди методов УЗИ ПЖ и внепечёночных жёлчных протоков в последние годы полу ,
ПЖ, жёлчные протоки, прилежащие сосуды и окружающие органы. Главное достоинство
– ( ).
. , -
ют кальцинаты, дилатацию или стенозы главного её протока, а также изменения в жёлчных
, .
, .
,
образований, оценке состояния жёлчных и панкреатических протоков не уступает прямому
их контрастированию при ЭРХПГ или чреспечёночной холангиографии. Поэтому показания
к этим инвазивным методам у пожилых пациентов при ХП, даже осложнённом механической
, .
– ,
.
, - .
. 3-5 ,
, ,
.
,
, : , , .
: , .
.
347
-
https://t.me/med1917
.
,
.
,
. , – .
-
прологическому анализу, в котором выявляют нерасщеплённые жиры и непереваренные
, . – ,
2 .
. ,
.
.
, , .
. 34.
Дифференциальная диагностика. - . ,
, , , , , ,
. 34.
348
. -
https://t.me/med1917
.
( ) . .
( ).
,
.
– 19-9 ().
.
, ()
.
Лечение. ,
. , ,
.
, -
щённых больных через назоэнтеральный зонд в течение 7-10 дней.
Медикаментозное лечение. В терапии не осложнённого ХП приоритетное значение име-
. ,
(гиосцина бутилбромид, мебеверин, гимекромон, платифиллин),
, , , .
: , , . .
.
– -
статочности ПЖ путём применения ферментных препаратов (панкреатин, фестал, мезим
форте). ,
- .
Хирургическое лечение.
при осложнённом течении возникает необходимость в хирургическом лечении.
Многообразие индивидуальных особенностей заболевания создаёт необходимость ис-
. :
• , ;
• ;
• ;
• 5-6 ;
• ;
• -
;
• ;
349
• расширение и калькулёз главного протока ПЖ;
https://t.me/med1917
• .
, , .
органосберегающих операций
, . 4-5 , ,
или паренхиматозным калькулёзом, псевдокистами или наружным свищом.
– Puestow (1958)
Partington-Rochelle (1960) с выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки (рис. 35).
, - , ,
, ( 10-12 ) ного её протока (желательно после проведения панк).
тощей кишки, проводят дистальный её конец в по ,
. 35.
( ).
.
50-60 .
за счёт исчезновения или уменьшения болевого синдрома. Как правило, она не останавливает процесс фиброзной дегенерации ПЖ, а в отдалённые сроки приводит к прогрессирую-
- .
( ).
.
-
минуемо возникают рецидивы приступов боли, обструкции жёлчного протока и ДПК.
, – -
.
(.36)
:
• увеличение головки ПЖ более 4 см;
• интрапаренхиматозные псевдокисты в головке ПЖ
1 ;
• признаки холестаза (повышение уровня щелоч-
. 36.
, -);
• стеноз общего жёлчного протока по данным ЭРХПГ и
- ;
350
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана