Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• стриктуры и дилатация главного протока ПЖ по данным ЭРХПГ и магнитно-резо-
https://t.me/med1917
;
• стеноз ДПК;
• стенозы воротной вены и её притоков.
( .
Beger) ,
-
ми и интрапанкреатической частью общего жёлчного протока по медиальной поверхности
.
общего жёлчного протока завершение операции может быть различным.
жённым рассечением главного панкреатического протока и формированием терминолате- .
В процессе мобилизации и удаления головки ПЖ часто удаётся устранить деформации
и стенозы ДПК и/или терминального отдела общего жёлчного протока.
Если главный проток железы не расширен, после резекции её головки формируют тер-
- .
,
жёлчного протока, стеноз устраняют путём наложения холедохоеюноанастомоза или гепа- .
биопсию удаляемой ткани. При этом следует максимально удалить патологически изменённую ткань с кистозной дегенерацией, микроабсцессами и калькулёзом в головке ПЖ, так как
.
устранения регионарной портальной гипертензии часто во время резекции головки удаётся
жёлчного протока, воротную вену или её притоки.
, шем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки, имеет отчётливые преимуще .
,
. -
ней вокруг ПЖ нарушены анатомические ориентиры, велика опасность травмы жёлчного
( )
.
( Ch. Frey) ( ,
). « » . ,
.
, ,
, .
фиброзно-дегенеративные изменения ткани железы в сочетании с малоизменённым её глав , V- ( )
351
-
https://t.me/med1917
.
Особенности лечебной тактики при осложнениях хронического панкреатита.
при ХП, осложнённом механической желтухой, определяется её стадией, тяжестью сомати-
.
,
, .
Ретроградное эндоскопическое стентирование общего жёлчного протока при ХП удаётся редко. Поэтому предпочтительна чрескожная, лапароскопическая или традиционная
холецистостомия, а при расширенных внутрипечёночных жёлчных протоках– чрескожная
чреспечёночная холангиостомия.
Наружные потери жёлчи необходимо возмещать её введением через назоэнтеральный
зонд. Длительность наружного дренирования жёлчных путей определяется сроками норма-
10-14 .
органосберегающих операциях -
мию, а для внутреннего дренирования жёлчный проток анастомозируют только с петлёй
.
Обструкция двенадцатиперстной кишки– ,
,
которых не позволяет большего объёма операции. В остальных случаях показана панкреато , .
,
.
Псевдокисты поджелудочной железы , крытых и закрытых её травм или естественного течения хронического воспалительно-деге .
, ,
.
. .
большинстве случаев успешно её излечить. Однако при нагноении острой псевдокисты следует прибегать к её чрескожному дренированию.
Высокий уровень амилазы в содержимом кисты свидетельствует о сообщении её полости с одним из протоков ПЖ. В подобных ситуациях наружное дренирование кисты несёт в
.
. .
, , . ,
, .
,
(-
352
отид-депо, сандостатин ЛАР) или путём операции панкреатофистулоэнтеростомии (через
https://t.me/med1917
2-4 ).
, -
нотканную стенку. Хирургическую тактику при этом выбирают с учётом трёх обстоятельств:
• показания к оперативному лечению ХП;
• осложнения;
• размеры кисты.
,
кисте и её размерах менее 6 см возможно динамическое наблюдение. Такие кисты способны
.
, . ,
системой железы, несёт в себе опасность развития наружного свища.
,
присущ абсолютный риск осложнений. Локализация такой кисты в хвосте ПЖ требует её
.
Кисты, расположенные в хвосте ПЖ, нередко захватывают и область ворот селезёнки
с сосудами, что вынуждает производить и спленэктомию с аутотрансплантацией её ткани.
. , , , -
шательства, внутриартериальной эмболизации селезёночной артерии.
, – ного ствола (селезёночной, желудочно-двенадцатиперстной и панкреатодуоденальных арте) . .
–
, .
, ,
50 800 . ,
.
-
. , ,
( , ), -
мические особенности (связь с другими полостями и органами, разветвлённость), характер
. .
( ,
), (октреотид-депо, сандо-
статин ЛАР) , , .
.
самой ПЖ и её главного протока анастомозируется с выключенной по методу Ру петлёй то .
353
Прогноз. – .
https://t.me/med1917
, .
Профилактика. , ,
.
Рекомендуемая литература
1. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.– М.: Медицина, 1995.
2. .. / .: : : 3 . / . B.C. , ...– .: -, 2009.– .II.(
« »). . 495-512.
3. .., .., .., ..
.– : , 1997.– 560 .
4. Buchler M.W. et al. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and erapy.– Blackwell publ.
Company, 2002.– 614 .
5. Current surgical therapy.– 18th ed.– St. Louis; London; Phil; Sydney; Toronto: Mosby, 2004.– 1527 .
ГЛАВА 23. КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общие сведения. Кисты ПЖ представляют собой скопление жидкости, окружённые
. ,
. .
. 20% .
5% « »–
.
Классификация ( .., .., 2006):
1. :
• истинные, имеют эпителиальную выстилку:
– врождённые;
– приобретённые: ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического про-
), , ( );
• ложные (псевдокисты), имеют только фиброзную капсулу:
• воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);
• посттравматические;
• идиопатические.
2. :
• оpганные: в головке, теле или хвосте ПЖ, обычно служат осложнением ХП, имеют
, ;
• внеорганные: возникают на почве перенесённого панкреонекроза или травмы ПЖ,
.
3. :
• нагноение;
• перфорация в брюшную (реже плевральную) полость;
•стеноз выходного отдела желудка или ДПК;
• стеноз общего жёлчного протока;
354
•быстрый рост кисты с угрозой её разрыва;
https://t.me/med1917
• кровотечение в просвет кисты;
• сочетание нескольких осложнений.
Клиника. Клинические проявления неосложнённых кист напрямую зависят от их раз-
, .
Внеорганные постнекротические кисты .
/ , . , , . .
. -
го диабета обычно связано с обширностью перенесённого панкреонекроза. При пальпации
, ,
, , , , .
Внутрипакреатические кисты . . , .
нахождении кисты в головке железы у истощённых больных возможна ее пальпация. Одна , .
Нагноение кисты
, ,
, . , . , , .
перфорации кисты в брюшную полость
:
всему животу, в течение короткого промежутка времени развивается распространённый пе. ( ), ,
после её наступления перестаёт определяться вследствие значительного уменьшения разме. Перфорация в плевральную полость
, .
.
Тяжелым осложнением стенозирование кистой выходного отдела желудка
или ДПК. У больных возникает тошнота, затем рвота после приёма пищи или натощак. На-
- , , , .
Стеноз общего жёлчного протока проявляется жёлчной гипертензией и механической
желтухой. Интенсивность её различна: от лёгкой желтушности склер до тяжёлых нарушений
, .
При острой закупорке панкреатических протоков, дренирующих кисту и сохранённой
, . -
вождается интенсивным болевым синдромом, купировать который часто не удаётся даже
. , , .
Кровотечение в просвет кисты вызывает .
-
355
- . ,
https://t.me/med1917
« », .
« ».
Диагностика.
(, .).
установить наличие кисты, определить её размеры, форму
, . -
ганов (жёлчных протоков, желудка и ДПК), в особенности
(. 37).
. -
. 37.
( ..,
.., 2006)
-
ности привести к её инфицированию.
. - . ,
. ,
эмболизацию. При стёртой клинической картине перфорации кисты в брюшную полость
. .
Лечение. . -, ,
, .
учитывать следующие факторы: причина её возникновения, наличие клинических про, , , , , - . , .
, ,
железе: внепечёночные жёлчные протоки, магистральные сосуды портальной системы,
.
. , ,
, .
2—4
. , . .
. ,
4—5 . ,
.
356
-
https://t.me/med1917
ствии показаний к неотложной операции определяется степенью сформированности её сте. , 6
. . . , ,
состоянии её стенки делают на основе данных инструментального обследования пациента
.
Экстренная операция
.
. . , , .
, (
) .
.
прошивание кровоточащего сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампонированием. У других больных выполняют резекцию поражённого отдела ПЖ с кистой.
Срочная операция показана при нагноении кисты. Её выполняют после кратковременной
предоперационной подготовки пожилого больного. Объём операции заключается в санации полости кисты и её наружном дренировании, лучше двумя дренажами с целью активного промы-
. .
,
.
Если диагностировано сдавление кистой головки ПЖ дистального отдела жёлчного
протока и/или ДПК или быстрый рост её (определяемый клинически или посредством лу-
)– -
тия. Так, при тяжёлом общем состоянии пациента, вызванном основным заболеванием или
,
.
. , ,
,
.
Плановое хирургическое вмешательство
.
, .. .
357
. 38. :
,
, . (. 38)
https://t.me/med1917
, , . -
рации– простота её выполнения, однако постоянный заброс желудочного содержимого в
кисту может провоцировать нагноение её полости и кровотечение из пептических язв, часто
.
В настоящее время при не осложнённой кисте ПЖ среди операций внутреннего дре-
нирования наиболее широко применяют цистоеюностомию на петле по Ру. Суть её заклю-
.
. , ,
, .
-
стомоза, т.е. сформировать цистопанкреатоеюноанастомоз. При наличии стеноза жёлчного
, – .
При единичных псевдокистах ПЖ, не сопровождающихся расширением её главного про-
, – . .
. ,
. .
:
• при единичной кисте дистальных отделов ПЖ;
• при множественных кистах проксимального или дистального отдела ПЖ;
• при подозрении на наличие кистозной опухоли ПЖ.
1. .. / .: : : 3 . / . B.C. , ...– .: -, 2009.– .II.(
« »). . 495-512.
2. .., .., .., ..
.– : , 1997.– 560 .
3. Buchler M.W. et al. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and erapy.– Blackwell publ.
Company, 2002.– 614 .
4. Current surgical therapy.– 18th ed.– St. Louis; London; Phil; Sydney; Toronto: Mosby, 2004.– 1527 .
ГЛАВА 24. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Общие сведения. -
, .
,
основные и второстепенные. К основным функциям селезёнки относят защитную. Речь идет
,
15% , .
Рекомендуемая литература
358
Другие важные функция селезёнки– образование иммуноглобулинов, тафцина, про-
https://t.me/med1917
. , ( , ) .
Второстепенные функции селезенки включают деструкцию патологически изменённых
– , .
:
• гипоспленизм;
• гиперспленизм;
• фиброз селезенки, периспленит, спленит.
Гипоспленизм. Гипофункция селезёнки– гипоспленизм может быть врождённым (аге-
незия селезёнки) и приобретённым.
К приобретённому гипоспленизму относят:
• послеоперационный (спленэктомия, резецирующие вмешательства на селезёнке, ре-
);
• нехирургический (функциональный), который возникает при ряде расстройств: гема ( , , ); ( , , , ); ( ,
, ).
-
, . -
лённом послеоперационных периодах. В раннем периоде у одной трети больных возникает
- (26-30%).
В отдалённом послеоперационном периоде сохраняется риск возникновения молни , , , ,
.
:
• референтный метод– обнаружение в эритроцитах телец Хауэлла-Жолли;
• метод инструментальной диагностики (гамма-сцинтиграфия с мечеными аутологичными эритроцитами, повреждёнными нагреванием; количественная оценка ретику-
-
лезёнки).
-
, .
:
• учёт характера преобладающих по частоте возбудителей постспленэктомических ин ,
периоде (Str.pneumoniae, N. meningiti Виппла dis, Я. inuenzae). Рекомендован приём
(амоксициллин + клавулановая кислота, триметоприм, цефуроксим)
2 ;
• при плановой спленэктомии за 2 недели до операции (в ургентной хирургии– через
7 )
. 3-6
.
359
-
https://t.me/med1917
.
Гиперспленизм – ,
форменных элементов крови в селезёнке.
:
• цитопении по результатам исследования периферической крови;
• уменьшеним цитопении после спленэктомии;
• компенсаторной гиперплазии костного мозга;
• спленомегалии.
Классификация гиперспленизма ( .., .., 2009):
• первичный (при обследовании не удаётся выявить этиологические факторы);
• вторичный (симптоматический), развивающийся в результате другого заболевания:
поражение пульпы селезёнки (болезнь Гоше, лейкоз, лимфома, ангиосаркома); застойная спленомегалия вследствии портальной гипертензии или тромбоза селезёночной
; -
ны вследствие врождённых (микросфероцитарная гемолитическая анемия, талассемия) или приобретённых аутоиммунных процессов (аутоиммунная гемолитическая
, ) . .
.
Хроническая застойная спленомегалия. Спленомегалия– увеличение селезёнки в раз-
мерах вне зависимости от её функционального состояния. В норме селезёнка не пальпи-
( 2% ).
пальпаторному обследованию, интенсивной перкуторной тупости, увеличении её диагона 7 , , , 502,
.
Застойная спленомегалия– ,
повышению давления в системе селезёночной вены или в портальной системе. Так как син , ,
селезёнке и начальным отделам селезёночной вены.
Тромбоз селезёночной вены развивается вследствие острого деструктивного панкреатита, травмы поджелудочной железы с повреждением селезёночных сосудов. При КТ диагностируют «свежий» тромбоз селезёночной вены. В поздние сроки это может привести к
( ), , ,
бахромчатости контуров селезёнки и увеличением количества и извитости сосудов в желудочно-селезёночной связке. Нарушение венозного оттока с развитием тромбоза селезёноч-
-
дистой ножки блуждающей селезёнки.
, :
• заболевания бактериальной этиологии (инфекционный эндокардит, бруцеллёз, сифи-
лис, тиф, туберкулёз);
• грибковые заболевания (гистоплазмоз, токсоплазмоз);
• паразитарные заболевания (малярия, лейшманиоз);
• вирусные заболевания (вирус гепатита, ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр);
• доброкачественные расстройства иммунной системы (ревматоидный артериит, синдром
, .);
360
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана