Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
. , , , -
https://t.me/med1917
.
, : , , .
.
,
, - , , .
, , .
Лечебная тактика. 5 , .
, –
, .
1, (,
, , ) , 3-4 ,
1 ( ). ( ; ; 5%
5 1 ; 10%
10 1 ; 40% 10 1 . .
, ( 75%)
. 25%
болезнью, осложнённой профузным ЖКК, необходимо неотложное оперативное вмеша.
Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30%
(750-1500 ) 3:1
с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой
.
(0,9% , , , , .) ( : , 6 10%
; : , , ;
желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемо, - ,
.
обеспечить перенос от лёгких к тканям достаточное количество кислорода. При своевремен 65-70 /
. -
вопотери объёмом до 30% нет необходимости использовать компоненты донорской крови.
271
, 30-40% (1500-2000 ) , -
https://t.me/med1917
(
, , , ) . -
зией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счёт
, ,
то есть приступают ко второму этапу лечения. Общий объём перелитых инфузионных сред
300% ( –
20% объёма переливаний, свежезамороженная плазма– до 30%).
Критические уровни показателей крови при объёме кровопотери 30-40% ОЦК в насто-
: 65-70 /, 25-28%.
источником недостающих факторов свёртывания крови, теряемых при кровопотере и потреблённых при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и
плазменных факторов свёртывания крови может привести к ДВС-синдрому. Именно по-
, 40% , ,
( 100109/)– .
,
: , ,
, .
– .
3-5 .
- , 1012 . ., – 30 / ( 0,5 / ).
15 .. «»
неспособность сердца справиться с притекающим объёмом жидкостей. В этом случае необ ,
.
:
• применение ингибиторов протонной помпы с целью снижения продукции соляной
( 20 2 , ,
, 20 2 ).
;
• антациды (альмагель, викаир) не менее трех недель;
• репаранты (солкосерил, актовегин), для ускорения процессов заживления язвы;
• с целью воздействия на Helicobacter pilori используют антибактериальные препараты
(, ). 10 ;
• для сокращения сроков заживления язвы больным назначают физиотерапевтическое
. -
«-1», – 7,1 , – 20.
. 7-10 ;
• в комплексе противоязвенной терапии применяют гипербарическую оксигенацию в од («-», «-», «-»). – 30 ,
0,5 . 8 .
10-14
.
.
272
,
https://t.me/med1917
– , , -,
.
, ,
.
.
, .
. ,
.
, , 4-6 .
, ,
.
. ( 3,01012/ 100 /),
, .
, 12 , .
.
(
, , , , ,
) .
.
( , ), .
,
.
: ,
.
Экстренные операции– , 12 . . :
; , , , ; .
Срочные операции– , 12 2
,
273
также больным, которым экстренная операция любого объёма неприемлема. Эти операции
https://t.me/med1917
.
Отсроченные операции– , 14-21 , .
. , ,
: ; (, ), ;
;
; . 3 .
. ,
.
, –
«» . . , . : , – . : ,
, .
. : -I, -II, .
,
( , ), , ,
, (,
).
( , ),
.
Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией
( ) ,
. . , / , –
() .
– -.
.
( 2/3 )
( ,
). .
– ,
она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения
274
. ,
https://t.me/med1917
. -II,
должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт
, .
2/3 , тельные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезек ).
. ( ) , , .
2/3 .
, :
• пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоско-
пический гемостаз, недостаточно надёжна и есть указания на высокий риск рецидива;
• больным, которым неотложная операция любого объёма неприемлема.
. , ,
. . , 0,5
. , .
. ,
3-14-
( . ., 2009).
послеоперационного периода :
• Питание через рот. Приём жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разре, , (
операции). Со 2-3-го дня больного не ограничивают в приёме жидкости. Питание на 2-3- : ( 2-3
ограниченными объёмами; разрешают набор продуктов стола диеты 0) постепенно
6-7- 6- 1
.
• Послеоперационное дренирование желудка. В первые дни послеоперационного пе .
. , .
• Лечение в раннем послеоперационном периоде:
– (
);
275
– ;
https://t.me/med1917
– - ( );
– (
);
– повторные очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от изменённой
;
– -
.
• Двигательная активность. Движение нижними конечностями, как пассивные, так и ак, . , ,
. 2--- , ( , , ).
• Швы снимают на 8-10-е сут; выписку больных проводят с учётом лабораторных дан-
, .
,
– ( / ). :
• перитонит, который может быть обусловлен повреждением пищевода во время ваго, ;
• кровотечение в пр
;
• кровотечение в брюшную полость (наиболее часто его причиной служит повреждение
селезёнки или сосудов, сопровождающих стволы блуждающих нервов);
• послеоперационный панкреатит при прошивании сосуда в дне пенетрирующей в под-
;
• нарушения эвакуации из желудка, связанные с функциональными изменениями (сни-
,
, ) ( / ).
, ,
.
- 9,2– 69,4 % ( .., .., 2013).
, -
, . , 90 %
, . , , ,
. , , «»
.
1,2 %.
276
– 64,32 % ,
https://t.me/med1917
64,9 %– .
.. . (1989), 1620 381
(19,6 %) , – 39,6 %; – 16,7 %; – 7,9 %; – 8,8 %;
– 5 %.
,
, .
.. (1989), ,
– 61 % . : – 32,2 %, – 18 %,
– 13,4 % -12,3 %.
– 31,4 % .
.. (1990)
, –
27 % , 45 % .
, ,
, . ,
- , ,
, 5 % , , , , , . (, , .) 500000
.; (, 5 500
NaCI 2 ); , , .
, .
33 % ( 254) ,
6,2 % ( 500) (.. ,1995).
10% .
пациентам современных антисекреторных средств по определённым показаниям позволяет
. ,
правило, лёгкий характер и не представляют сложностей для лекарственного лечения.
Пожилым больным, перенёсшим кровотечение различной степени тяжести, опериро-
, (
отдалённом), необходимо наблюдение терапевта-гастроэнтеролога.
Из хирургической практики хорошо известно, что ряд больных, перенёсших гастродуо-
, .
:
• сочетанные осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз выходного отдела
, );
• упорно протекающая язвенная болезнь и неоднократно повторяющиеся профузные
;
277
• многолетний язвенный анамнез, неоднократные обострения на протяжении года, пре-
https://t.me/med1917
(
).
- .
Врачебные ошибки.
врачебных ошибок . про-
филактика этих ошибок .
, :
.
.
.
Больной Л., 69 лет, поступил в больницу переводом из медсанчасти с диагнозом: желудочное кровотечение. До этого он находился на лечении 9 дней в медсанчасти по поводу обострения язвенной болезни желудка и ДПК.
При поступлении жаловался на резкую слабость, головокружение, рвоту с кровью, черный
стул, которые появились за 2 дня до поступления. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, А/Д 130/90 мм рт. ст., пульс 86 в минуту. При пальпации
живота отмечалась болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не было.
При пальцевом исследовании прямой кишки– кал черного цвета. Из сопутствующих заболеваний ИБС, стенокардия напряжения. 9 лет назад выполнено ушивание перфоративной язвы
ДПК. В медсанчасти была выполнена контрастная рентгенография желудка и ДПК– заключение: кардиоспазм, гастродуоденит.
При поступлении анализы крови: гемоглобин– 83 г/л; эритроциты– 2,6х1012/л; группа крови А (II), Rh– положительный. Больному дважды (при поступлении и на следующий
день) предпринималось ЭГДС. Но в первый раз он сразу же удалил аппарат, а во второй раз
отказался от исследования. Только на 3-и сутки выполнена ЭГДС, при которой обнаружена язва на передней стенке двенадцатиперстной кишки размерами 0,6 на 0,6 см, покрытая
фибрином, в желудке старая кровь в незначительном количестве. Больному проводили консервативную гемостатическую и противоязвенную терапию. В 17 часов внезапно появилась
обильная рвота кровью, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, А/Д снизилось до
90/60 мм рт. ст., частота пульса 112 в минуту, в анализе крови: гемоглобин– 62 г/л; эритроциты– 2,0х1012/л. Дежурные врачи диагностировали рецидив дуоденального кровотечения.
Предложено оперативное лечение, от которого больной отказался, однако после проведенных бесед с ним, в 19 часов 30 минут согласился на операцию.
На операции: в брюшной полости массивный спаечный процесс, желудок больших размеров, ниже привратника «седловидная» язва до 4 см, пенетрирующая в поджелудочную железу, гастродуоденальную связку и желчный пузырь. В области язвы стеноз до 0,6 см. В зоне
пенетрации язвы в поджелудочную железу выявлена аррозированная артерия с активным
кровотечением. Культя двенадцатиперстной кишки обработана по Ниссену. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Витебского.
Послеоперационное течение тяжелое, 7 дней больной находился в палате интенсивной
терапии. На следующий день при переводе в отделение у больного произошла эвентерация.
Срочно выполнено ушивание раны, дренирование брюшной полости.Через трое суток диагностирован местный перитонит. На операции обнаружена несостоятельность швов на
передней губе гастроэнтероанастомоза. Выполнена резекция желудка по Ру, дренирование
брюшной полости.
278
Послеоперационное течение тяжелое. На 3-и сутки после РЛ появились признаки несо-
https://t.me/med1917
стоятельности культи ДПК. Выполнена операция– релапаротомия-2, обнаружена несостоятельность швов культи ДПК, к культе подведены дренажные трубки. В послеоперационном
периоде состояние крайне тяжелое, и на 4-е наступила смерть больного от интоксикации и
печеночно-почечной недостаточности.
. . , - диагностических ошибок ( , )
тактическая ошибка, , -
. тактической ошибкой
, ,
.
, , техническая ошибка– .
(диагностической, тактической
и технической),
.
Ошибки в диагностике и лечении , ,
.. (1985) : , , ,
.
,
- , , 19 %. :
1. , - , ,
, ;
2. «» . , ;
3. , ;
4 . - , «» , ;
5. ;
6. «» -
.
36 %.
Главной тактической ошибкой .. (1985) ,
-.
-
,
.
- , , , ,
279
-
https://t.me/med1917
.
.
, .
98 % . 24
65 % .
. 14 %
, ,
30% .
, 43 % .
, , , ,
. 63-80 %.
, ,
.
,
, .
.
- , , .
: 1) ; 2) ; 3) .
. , ,
, ,
, .
, ,
, , , .
диагностических ошибок - , . , , , ,
, диагностических ошибок.
16,6 % , 3,5 % .
диагностических и технических ошибок,
:
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана