Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- ,
https://t.me/med1917
.. . 96% -
ления анатомической и функциональной целостности поражённой конечности.
–
. :
• свободным кожным лоскутом;
• лоскутом на временной питающей ножке (итальянский способ);
• мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову;
• лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке (эти лоскуты обладают высокой
. , 3 . : , , - , - ,
- , , .
,
);
• небольшие дефекты мягкой ткани могут быть закрыты расщеплённым кожным ло.
:
• местные мягкотканные лоскуты на питающей ножке или свободные лоскуты;
• васкуляризованный лоскут большого сальника;
• свободный васкуляризованный фрагмент гребня подвздошной кости или малоберцо-
;
• биокомпозиционные биодеградирующие материалы (они служат остовом, предна
. );
• остеокондукторы – препарат «Коллапан» – состоит из гидроксиапатита, коллагена
. «» .
,
.
– «». , ,
потенциалом для клинического использования обладают ещё два препарата– коллагеновая
- (PLA-PGA).
Хирургическую тактику лечения остеомиелита .
При медуллярном остеомиелите (I тип) « ». -
.
, . -
161
- – -
https://t.me/med1917
«» (.., .., 2008). ,
« » -
щей мягкотканной ножке. При этом на бедренной кости создаётся кожно-мышечнокостная
, – -. ,
.
, ,
,
.
При поверхностном остеомиелите (II тип)– .
.
,
.
Локализованный (ограниченный) остеомиелит (III тип) – . – .
, , , . , .
.
Диффузный остеомиелит (IV тип) сочетает в себе признаки предыдущих трёх типов
. .
. . , , -
ческой обработки. В крайне тяжёлых случаях показана ампутация.
Антибактериальную терапию остеомиелита ,
, .
результатах развёрнутого бактериологического исследования из кости, полученных при
. ,
( , ),
биопсии. В таких ситуациях препарат выбирают эмпирически. С учётом данных активности
, , , (, , .), , , , III (, ) IV () .
4-6. , .
162
-
https://t.me/med1917
. ( 2
) .
время наиболее распространёнными с доказанной эффективностью носителями анти (- «») -
руемые (гентацикол, коллапан, измельчённая аллогенная губчатая кость, «Остеосет»)
.
, .
(, , , ), (, , , , ) ( , ) .
:
• раневые покрытия: альгимаф, гентацикол, альгипор;
• пенообразующие аэрозоли: аминитрозол, диоксизоль;
• антисептики: 1% раствор иодопирона (повидон-йод), 0,01% раствор мирамистина, 1%
, 0,2% ;
• антисептические мази на водорастворимой основе: левосин, 10% мазь с мафенидом,
5% , , , , 1%
( -), .
Рекомендуемая литература
1. .., .., .. . -
/ . .. , A.M. .– .: ,
2007.– . 89-109.
2. .., .. .– .: , 1998.
3. Гринёв М.В. Остеомиелит.– Л.: Медицина, 1977.
4. .., .. .– .: , 2000.
5. .., .., .– :
«», 2004.– 432 .
6. .., .., .. . .– .: , 1990.
7. .., .., .. . .– .: -
, 2000.
8. .., .., .. . -
.– .: , 2002.
9. .., .., .. .– .:
, 1985.
10. .., .. .– .: ,
1998.
7.9. СЕПСИС
Общие данные. – ,
() (, , ). , – ( .., .., 2004; .. ., 2004; ..,
.., 2008).
. ,
163
. -
https://t.me/med1917
.
,
– 60%, – 25%, – 6-10%, – 2%; , , – 0,1%, – 7%.
, 20-40% . . , .
:
) ;
) , ;
) .
( ) (, ) .
(0,7%).
() .
«» .
, 10% .
,
.
,
. (1992),
сепсиса, впервые показавших, что частота тяжёлого сепсиса превосходит частоту инфаркта
миокарда, а летальность при тяжёлом сепсисе превышает летальность от инфаркта миокар-
. , , ,
подхода стала разработка научно обоснованных методов лечения тяжёлого сепсиса на базе
.
классификация сепсиса:
(, , ).
(– 10-14 , – 2 ).
(, , ).
Патогенез.
« ».
, . 1991 .
сепсиса, его патогенеза, принципов диагностики и лечения. Был определён единый набор
, . , ящее время сложились довольно определённые представления о патогенезе генерализо . «», «»,
«». () ()
164
. -
https://t.me/med1917
, , (
, ( ),
).
,
. . . (1997) , , ,
,
– , .
достигать степени провоспалительной реакции, но и превосходить её. Проведённые иссле
-4 - -2. , , , :
HLA-DR 30% ,
- -6.
( .., .., 2008):
1. Больные с тяжёлыми повреждениями, ожогами, гнойными заболеваниями, у которых
.
2. Больные с сепсисом или тяжёлыми заболеваниями (травмой), у которых развивается
, ,
.
3. Больные, у которых быстро развивается тяжёлая форма ССВР, представляющая собой
тяжёлый сепсис или септический шок. Летальность в этой группе больных максимальная.
4. ,
, , . , , « ». .
быть нарушен в одном из трёх случаев:
• когда инфекция, тяжёлая травма, кровотечение и т.п. настолько сильны, что этого
, , ;
• когда из-за предшествующего тяжёлого заболевания или травмы больные уже «подго-
» ;
• когда предсуществующее (фоновое) состояние больного тесно связано именно с па-
. «» , , ,
..
«» .
165
, – ,
https://t.me/med1917
, ,
: , (
), .
,
.
Клиника и диагностика. . . (1997)
(
) ( ).
,
(APACHE, SOFA .). -
ют три градации тяжести сепсиса: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок.
, , , .
, ,
, , - .
, . ,
. .
, , , , . (39-40°)
. . , . , .
, .
.
, , .
,
. ,
, - ; .
, ( 45-50%), , . , ,
.
, . , , .
.
, (-), . , , , . ,
.
166
, -
https://t.me/med1917
( , , ), - (), ( ).
; , . ,
, . .
, , , , - . :
« » , . . .
, .
. , . ,
40-50% , «» .
( . . ., 1989; . ., . ., 1990; . .,
.., 2003, 2004).
.
, 1992 (Bone R. C. et al., 1992).
. , ( )– ,
, . , , :
1) синдром системной воспалительной реакции (). ,
(, , , )
, 3 4 .
. , , (
, , ,
). , ;
2) сепсисом , ;
3) инфекция– , ;
4) бактеремия – ; ,
: , , .
167
https://t.me/med1917
(R. Bone)
,
минимум, три из четырёх унифицированных признаков:
• ЧСС более 90 в минуту;
• частоту дыхательных движений более 20 в 1 минуту;
• температуру тела более 38°С или менее 36 °С;
• количество лейкоцитов в периферической крови более 12х109/ 4 109/
10%.
.
остаётся на сегодняшний день единственным общепризнанным и общеупотребимым.
Величина и распространённость очага повреждения, особенности повреждающего
, – , .
,
:
• наличие обширного очага воспалительной альтерации;
• устойчивую бактеремию (с наличием идентичной флоры).
,
. «» ( ).
Диагноз «тяжёлый сепсис» предложено устанавливать при наличии органной недоста ( , , )
(Bone R. C. et al.,1992).
,
SOFA (Sepsis oriented failure assessment) (. 11 ).
90 ..
клиническими признаками сепсиса, несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирую .
, , , «», «-», « ».
P2/FiO2*
, 103/ >150 <150 <100 <50 <20
, / <1,2 1,2-1,9 2,0”?-,9 6,0-11,9 >12
Система оценки тяжести полиорганной недостаточности
при сепсисн SOFA (Vincent J.L., 1996)
0 1 2 3 4
Дыхательная система
>400 <400 <300 <200
Коагулирующая система крови
Печень
168
<100
Таблица 11
Окончание таблицы 11
https://t.me/med1917
, / <20 20-32 33—1I 102-204 >204
.
15 13-14 10-12 6-9 <6
, / <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5,0
, / <110 110-170 171-299 300-440 >400
, / <500 <200
* FiO2 – ( ). **
( //).
0 1 2 3 4
Сердечно-сосудистая система
<70
..
<5
-
**
- <0,1**
ЦНС
Почки
Допамин >5 или
<0,1
Допамин >15 или
адрена лин >0,1 или
норадреналин >0,1**
(
, ..), . , , -
следнему параметру такой широко распространённый показатель, как С-реактивный белок.
, ( .., .., 2008).
Лечение. . , , . .
, .
, -
деления сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока. Это, во-первых, обусловлено тем,
,
. -,
.
, 2003.
« ». , « » (Surviving
sepsis campaign). , 11 -
лённых в зависимости от уровня их доказательности.
6 :
169
• среднее АД >65 мм рт..;
https://t.me/med1917
• ЦВД 8-12 мм рт.ст.;
• количество выделяемой мочи >0,5 мл кгхч);
• сатурация смешанной венозной крови >70%.
Если после переливания различных инфузионных сред не достигнут подъёма ЦВД и
, :
• переливание эритромассы до достижения уровня гематокрита, равного 30%;
• инфузию добутамина в дозе 20 мкг/кг в минуту.
49,2
33,3%.
, , .
, – .
, (
), .
.
обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учётом данных периодиче . 48-72
.
.
– ( !). , , ,
. , , ,
. ,
« » ,
, .
() , ,
.
, , .
– . , - : 0,10,2% , , 0,5% .
(химопсин,
трипсин, химотрипсин, террилитин, гигролитин).
К основным направлениям терапии тяжёлого сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отражённым в документах «Движения за эффективное лечение
», :
170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана