Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
, . -
https://t.me/med1917
– 100% .
,
.
.
-
.
Больной Н., 72 лет, доставлен в поликлиническое отделение госпиталя с направительным диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, 2б ст. Окклюзия
НПА слева, ПБА справа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Сахарный диабет
2 тип, инсулинзависимый, тяжелое течение. Бронхиальная астма».
При поступлении пациент вял, заторможен, на вопросы отвечает с запаздыванием,
речь невнятная– жалобы уточнить невозможно. Со слов жены 2 недели назад был виписан
из районной больницы, где был оперирован по поводу «паранихия 1 пальца правой стопы»,
лечился амбулаторно на дому без положительного эффекта. Боли в стопе постоянно беспокоили, температура тела была повышенной. Около недели назад появился «пузырь» на 1-м
пальце правой стопы, гиперемия, отек; постоянная субфебрильная лихорадка. Нарушение
речи и слабость в правой руке («рука повисла») появились в машине скорой помощи во время
следования в наш госпиталь.
7 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с тяжелым течением (5 последних лет.–
инсулинозависимый).; года назад выполнена ампутация левого бедра по поводу атеросклеротической гангрены; ИБС, мерцательная аритмия, бронхиальная астма.
Диагноз терапевта при поступлении: сахарный диабет 2 тип, инсулинзависимый, тяжелое течение. Ампутационная культя верхней трети левого бедра. Трофическая язва правой стопы. Бронхиальная астма, ремиссия. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Дыхательная недостаточность 1-2 ст. ИБС. Мерцательная аримия, тахиформа. ХСН
2ст. Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 4 ст. Исключить ОНМК.
Срочно осмотрен неврологом: менингиальных знаков нет. Гиперестезия слева. Поворот головы «на сторону очага». Тонус в норме. Сухожильные рефлексы справа больше. Патологические
знаки: «хоботок», Маринеску-Родовича. Заключение: Смешанная энцефалопатия 3 ст. ОНМК
(по типу транзиторной ишемической атаки?) от 26.12.07г. в корковых ветвях левой СМА с
элементом афазии. Выполнена срочная КТ головного мозга: последствия ОНМК в бассейне СМА
справа, церебральная атрофия, атрофическая гидроцефалия. Киста задней черепной ямки слева.
Больной из поликлинического отделения переведен в ОРИТ, срочно осмотрен хирургом:
состояние очень тяжелое. Больной находится в психомоторном возбуждении. Телосложение
гиперстеническое, выраженное ожирение. ЧД 20-22 в минуту. В легких дыхание бронхиальное,
сухие рассеяные хрипы. Тоны сердца глухие, аритмия. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в
1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Правая нижняя конечность: кожные покровы теплые.
Правая стопа отечна. Гиперемия пальцев и дистальной половины стопы с распространением на нижнюю треть голени в виде красных полос и «языков»– лимфангоит. На 1 пальце с
медиальной стороны имеется сухой некроз кожи 3х2см черного цвета. В межпальцевом промежутке между 3 и 4 пальцами также имеется некроз кожи черного цвета с мокнутием и
гнилостным запахом. Культя левого бедра без особенностей.
ЭКГ при поступлении: фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. Мономорфные ЖЭС. Положение ЭОС срединное.
Анализ крови: гемоглобин 106 г/л, эрит. 3,3х1012/л, лейкоциты 16,6х109/л (П -17, С-73,
Лимф.- 4), СОЭ 48 мм /ч.
141
Сахар крови 14,4 ммоль/л, билирубин общ. 16,2 мкм/л, мочевина 12,3 ммоль/л, общий бе-
https://t.me/med1917
лок 82,7 г/л, амилаза 22,4 МЕ/л, ЛДГ 238,4 УЕ, КФК– 71,4 УЕ, КФК-МВ– 16,6 УЕ.
Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Состояние больного с отрицательной динамикой, нарастала интоксикация, сознание
спутанное.
Диагноз хирургический: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей,
4Б ст. Синдром Лериша. Окклюзия НПА слева, ПБА справа. Диабетическая полинейро- и
ангиопатия нижних конечностей. Влажная гангрена правой стопы, осложненая анаэробной
неклостридиальной инфекцией. Лимфангоит стопы, голени. Проведен консилиум. Принято
решение о необходимости срочной операции по жизненным показаниям. Перед операцией
проведены интенсивные консервативные мероприятия (сульперазон 1 г, ГИК, реополиглюкин, аскорбиновая кислота, мексидол, фраксипарин; для купирования возбуждения– ГОМК,
галоперидол).
Под спинальной анестезие выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне
средней трети бедра.
В послеоперационном периоде состояние больного тяжелое с непродолжительным улучшением в виде прояснения сознания), однако вскоре вновь развилось психомоторное возбуждение. На ЭКГ– фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма; ухудшение реполяризации по типу субэндокардиального повреждения в области перегородки, передне-боковой
стенки. Больной осматривался в динамике терапевтом, невропатологом– корректировали
лечение. Через 3 дня после операции больной умер.
. . , 2
«
1 ». – .
.
,
.
, , .
( V ), ,
.
.
V ,
, ,
.
–
.
–
.
Общие сведения. Парапроктит – , -
.
7.7. ПАРАПРОКТИТ
142
. 2-3 , -
https://t.me/med1917
. - , –
-.
, , . ,
, , . , ,
. .
. – «»,
.
дне крипт открываются выводные протоки анальных желёз.
– , мой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отёка слизистой обо ( ), -
токов (перенесённый криптит), то возможно развитие острого воспаления группы анальных
желёз, открывающихся в крипту (крипты) и, как следствие, возникновение микроабсцесса в
.
Микроабсцесс, , , .
, . , .
7.7.1. Острый парапроктит
– , -
ленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желёз.
острым парапроктитом , -
() ().
, ,
, –
. .
, основной причиной заболевания анальных желез ( ). , ,
.
, , .
. .
, , ,
, .
, , простым ба-
нальным. Специфическая инфекция (клостридиальная инфекция, туберкулёз, актиномикоз)–
1-2%). ,
, гнилостный па-
143
рапроктит, ;
https://t.me/med1917
, , . ,
выраженной отёчностью тканей и некрозом, а вместо гноя выделяется зловонная жидкость с
. – .
-
предрасполагающие факторы:
• сосудистые изменения при СД и атеросклерозе;
• функциональные нарушения (запоры, поносы);
• ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вслед-
(, , );
• наличие геморроя, трещин заднего прохода и криптита.
, , , - (), - () -– .
По локализации крипты, вовлечённой в процесс воспаления, парапроктит может быть за, . , – , .
, -
руются, они чаще травмируются твёрдым калом из-за более жёсткой фиксации стенки кишки по
.
, далённые зоны. При этом могут быть такие его анатомические варианты: ход идёт через под , ,
– .
, .
Классификация:
1. : , , (-
, , ).
2. : ) – 50% ;
)– 2-6%; ) - ()– 15-40%; ) -– 2-7%; ) ()– 1-3%; ) , – 10-11%.
3. : , , .
Клиника. , , .
,
, ,
.
. , , , .
Ишиоректальный абсцесс : , , , . ( 5-6 )
, .
пельвиоректальный парапроктит,
. -
144
: , , .
https://t.me/med1917
живота. Часто пациенты обращаются к хирургу или урологу, а женщины ещё и к гинеколо. .
10-12 .
, ,
. , , , ,
, , .
, свет прямой кишки, у женщин гнойник может вскрыться и во влагалище. Осложнённое тече
, , . .
Диагностика. .
подкожный парапроктит.
,
. ,
.
, . . , -,
установить связь гнойника с кишкой и найти поражённую крипту, а во-вторых, у некоторых
,
, .
подкожном парапроктите . .
ишиоректального парапроктита -
. , ,
. , , , .
Подслизистый парапроктит .
. , , ,
. , ,
.
тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапрок-
тит. .
, .
. , ,
, , .
,
145
- . -
https://t.me/med1917
цию кишечной стенки или инфильтрат за её пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечают сдавление её извне, а ещё позднее – выбухание в просвет кишки
, .
, .
Для уточнения диагноза показаны ректороманоскопия и УЗИ. Ультрасонография даёт боль . , . -
тального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и поражённой крипты.
, .
позадипрямокишечный
(ретроректальный) парапроктит. ,
.
позади прямой кишки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этом чётко
определяется поражённая задняя крипта.
Дифференциальная диагностика. :
, ,
. , .
, – . , , ,
идёт из просвета кишки.
Лечение : , , .
, - . , ,
.
. . , ,
. - ,
.
,
3 (. 8). -
. 8. ,
1– ,
2– ,
3–
,
, ,
(3%
, , , ).
-
146
, .
https://t.me/med1917
, .
–
гнойника, ликвидация поражённой крипты и гнойного хода. При ликвидации связи гнойни .
:
• иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
• иссечение поражённой крипты и проведение лигатуры;
• отсроченное иссечение поражённой крипты и перемещение лоскута слизистой обо-
.
Самая распространённая радикальная операция при остром парапроктите– вскрытие
и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода. Точно
определить поражённую крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода
. , 2-3
( ) 1-2
1% 3% 1:2). .
.
, ,
. , , , ( ), .
()
:
• двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от средней ли-
• полулунным широким разрезом позади заднего прохода с пересечением заднепроход-
- ,
.
,
, .
3 , ,
гноя из раны в просвет кишки через поражённую крипту проводят желобоватый зонд и по
. ,
, – . -
но иссекают слизистую оболочку с поражённой морганиевой криптой. Рассечение гнойного
хода в просвет кишки с иссечением поражённой крипты выполняют и при ишиоректальном
парапроктите, когда гнойный ход идёт через наружный сфинктер. Установлено, что если ход
идёт через подкожную порцию сфинктера, то можно рассекать его по любой стенке анального
(, ) .
идёт через поверхностную порцию жома, а также при вовлечении глубокой порции, от рассе .
. -
147
,
https://t.me/med1917
.
,
, , .
, , , .
:
• при широком иссечении слизистой оболочки и кожи с подкожной клетчаткой с целью
;
• от рассечения мышцы при глубоком транссфинктерном расположении хода, особенно
;
• при длительной (более одних суток) тампонаде анального канала, из-за чего края раны
.
, . .
. , .
.
5-6 : , , , , , .
левомицетин, метро-
нидазол гентамицин, -
– ( .., . ., 2004).
,
, . .
Диагностика и лечение острого некротического парапроктита. Анаэробный клостридиальный парапроктит – самая тяжёлая форма парапроктита. Возбудители заболевания:
Clperfringens, ClnovyU Clsepticum Clhistolyticum.
, 3-6 , 1-2 .
, - , , .
, .
. , ,
, . сти от вида возбудителя может преобладать отёк тканей или газообразование. У других боль , ,
что приводит к гниению. За счёт газа и отёка повышается внутритканевое давление, приводя , .
На фоне отсутствия гиперемии, из-за отёчности тканей кожа промежноности становит . ла коричневатый, а потом чёрно-серый цвет. При пальпации ощущается крепитация– «по» .
148
, .
https://t.me/med1917
мутную жёлто-коричневую жидкость с неприятным сладковато-гнилостным запахом, при
, .
. .
Диагностика. Сильные боли, тяжёлое общее состояние, отсутствие признаков баналь-
ного воспаления (гиперемия, гной), отёчность тканей, изменение цвета и вида кожи должны
.
«» .
.
( ) .
«» (
), , .
.
Анаэробный неклостридиальный парапроктит ( ). Предрасполагающие факторы —
,
, ,
за счёт приёма антибиотиков. При АНИ воспаление может возникнуть в клетчатке (целлюлит), мышцах (миозит), фасциях (фасциит). Наблюдают отёк и некроз тканей, иногда с
. . ( ), .
Развитию неклостридиального парапроктита сопутствует лихорадка, ознобы, тяжёлое
.
Диагноз . .
– .
. 4-6 .
Гнилостный парапроктит (, , ), . , , -
дения и тяжёлых сосудистых заболеваний. Процесс захватывает параректальную клетчатку
( , ).
. .
, ,
(«болотный» газ). Гнилостный процесс вызывает тяжёлую интоксикацию.
Лечение некротического парапроктита . , , .
Хирургическое вмешательство предусматривает широкое вскрытие поражённых клет ния кровоточивости краёв раны, промывание и дренирование полостей. Во время последу ,
149
. -
https://t.me/med1917
ском парапроктите не предусматривает поиск и иссечение поражённой крипты.
, . ,
.
Осложнения. – ,
. .
.
,
. , ,
, , .
гнойного хода и поражённой крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой
. ,
желёз и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив остро .
– ,
.
, -
сечения гнойного хода в просвет кишки с иссечением поражённой крипты. При высоком
, -
ных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднён и зависит не только от сложности
, .
,
.
,
, .
, . Первый этап–
. Вто-
рой этап
(ликвидация поражённой крипты и гнойного хода) должен выполнять в плановом порядке
.
Прогноз.
. ,
, .
7.7.2. Хронический парапроктит
( )– , -
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана