Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
, , -
https://t.me/med1917
, , , . Инкубационный период , -
. Продромальный период
, , .
, , , . , (40-41°)
. , , . , , , .
, , , .
,
, – .
В период разгара , 2- (, ) . .
В периоде остаточных явлений
( ) ( ) , , , – .
.
Лечение , ,
. этиотропному лечению -
. пенициллина 6 8 . . 4 7-10 .
, ,
. , L- линкомицин, гентамицин. -
II-III .
III , – ципрофлоксацин.
.
эндолимфатическим путем. непрямой лимфотропной антибиотикотерапии, -
(, ) , , , .
- .
Стимулирующее лечение , , , , , -, , .
, (, , ) ().
эфферентные ме-
тоды: , - , ,
.
131
Местное лечение ,
https://t.me/med1917
- - : ,
.
, ,
-
0,02% 0,1% .
3-4 . , , гепарина, антибиотиков.
(, )
, , .
, .
, ,
– -, .
(, , ) ; , , ; .
(,
), – .
Профилактика.
,
(, , , , ), .
.
Общие сведения. Диабетическая стопа ,
, , (, , 1995).
– ,
70% ().
15-30 ,
50-70% . 30-50%
- ,
5 .
, , . . . (1999) « – .
, ,
, ».
В патогенезе синдрома диабетической стопы . Метабо-
лический фактор– – .
-
7.6. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА
132
– микроангиопатия. нейропатии. -
https://t.me/med1917
мешанную форму
.
классификаций
: ; - ; - ; .
,
единая классификация синдрома диабетической стопы,
:
• нейропатическую;
• ишемическую;
• нейро-ишемическую (смешанную).
(- , ).
.
Клиника и диагностика. , .
Нейропатическая форма , .
. (, ). , , . , - (
; , , ; , ).
ишемической форме , , ,
. - .
. . (1997) -
, . 9.
Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической клинических форм
40 55
5 1-3
/
,
,
Таблица 9
синдрома диабетической стопы (Токмакова А. Ю., 1997)
133
Окончание таблицы 9
https://t.me/med1917
- 1,0 0,8
-
смешанной форме -
.
, , « »
, . ,
,
.
, ,
, .
. , :
• , ;
• - ;
• ();
• ;
• ;
• , -
.
нейропатической формы
, .
. - (ишемическая форма) . .
Лечение. Лечебно тактической ошибкой -
.
«
», .
, , , , , .
: – ; , ; ;
; . гнойно-некротическом поражении стопы
134
,
https://t.me/med1917
, . 10.
Таблица 10
Классификация гнойно-некротического поражения стопы
при сахарном диабете (Варшавский И. М. и соавт., 1999)
-
II
II
III
IV
.
.
.
.
.
.
.
.
, .
.
. .
, -
.
, .
.
.
.
.
, , .
.
. .
.
.
.
.
.
. . . .
-
,
. . .
-
,
. . .
.
(
, . .). . .
135
Окончание таблицы 10
https://t.me/med1917
-
V
: – ; – ; – ; –
.
, .
.
-
.
, , , . амоксицил-
лин/клавуланат ампициллин/сульбактам.
III-IV (цефоперазон, цефтазидим), (офлоксацин,
ципрофлоксацин), метронидазолом, , цефоперазон/сульбактам,
, оксациллин метронидазолом.
Врачебные ошибки. Организация -
. многих организационных, диагностических и
лечебно-тактических ошибок .
, группу риска развития син-
дрома диабетической стопы. :
• ,
;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• , .
, , 1 6 : ( ,
), , , . , ,
.
(, , , ) « ».
9,
– .
136
-
https://t.me/med1917
-.
, , , .
.
, . .
. 2-4 /
, 5 . 11,1 /,
. 5,5-11,1 /.
30%, .
.
. 6-8 .
( , , )
.
, .
4-6 4-5
10-12 2 . R, – N.
–
(1– 5 ) (..
., 1999).
1 степень , , . , ,
. ,
.
2 степень .
- ,
, 1 – . такти-
ческой ошибкой– . - ,
. 2
- .
1 ,
. 2, 3, 4
- .
137
,
https://t.me/med1917
.
.
3 степень , . - .
.
диагностической и тактической ошибок ,
- .
. , .
, . . ,
, . Грубой
технической ошибкой ,
, - .
. тактической ошибкой.
-. . , , , . , ,
- , .
.
4 степень , .
. -
, , , .
–
2 .
профилактики технических ошибок -
:
• () ;
• .
5 степень , -
- .
138
https://t.me/med1917
.
.
- , , .
- ,
. m.gracilis m.sartorius , .
.. (1965) . , ,
, - .
...
, .
.
, . -
(, ).
.
(5 ).
Больной У., 69 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на почти
постоянные боли и наличие трофической язвы в левой пяточной области; на периодические
давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, одышку при физической нагрузке
и в покое, в ночное время; повышение АД до 200 и 100 мм рт. ст; отеки на нижних конечностях; на периодически возникающий сухой кашель; на общую слабость; на сухость во рту; на
головные боли и шум в голове; на ноктурию.
Из анамнеза установлено, что страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической
болезнью в течение многих лет. Перенес 2 инфаркта миокарда, 14 лет имеет тяжелую инсулинзависимую форму сахарного диабета. Неоднократно находился на стационарном лечении
в кардиологическом отделении и городском стационаре «Диабетическая стопа» по поводу синдрома диабетической стопы, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
1У стадии. 8 месяцев назад появилась трофическая язва в области левой пяточной кости.
При поступлении состояние тяжелое, больной вял, ослаблен, самостоятельно почти не
передвигается. Цианоз губ, слизистых. Одышка в покое, усиливающаяся при движениях. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Тоны сердца тихие, ритм неправильный.
Пульс 82 в 1 мин, аритмичный. АД 140 и 90 мм рт. ст. Печень выступает из под края реберной
дуги на 5 см. На ногах массивные отеки до бедер. В левой пяточной области округлая язва диаметром 5 см с некротическим струпом, гнилостным запахом. На нижних конечностях пульс
определялся только на ОБА ,справа– резко ослабленный.
Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия III ф.кл. Перенесенные инфаркты миокарда (1992, 2007г.г.). ХСН 3-4 ф.кл. Гипертоническая болезнь III ст, риск IV. Сахарный
диабет, 2 тип, инсулинопотребный, тяжелое течение. Диабетический гепатоз. Атеросклероз
аорты. Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних коечностей, IVА ст.
Окклюзия НПА слева. Стеноз НПА, окклюзия ПБА справа. Диабетическая ангиопатия. Трофическая язва левой пяточной области, осложненная анаэробной неклостридиальной инфекцией.
139
Анализ крови :гем. 132 г/л, эрит. 4,44х1012/л, лейкоциты 9,28х109/л (П-5, С- 60, Лимф.-25,
https://t.me/med1917
Мон.- 5, Эоз.- 5), СОЭ 3 мм/ч. Гликемический профиль при поступлении: 3,3– 9,4– 7,5 ммоль/л.
Билирубин общ. 25,8 мкмоль/л, мочевина 11,5 ммоль/л, общ.белок 84,4 г/л (альбумины– 46%,
гамма-глобулины 35%), креатинин 96,9 мкмоль/л, АсАТ 76,0 ед/л.
ЭКГ при поступлении: 1) Фибрилляция предсердий, нормосистолия. 2) Отклонение ЭОС
вправо. 3) Неспецифическая внутрижелудолчковая блокада. 4) ГЛЖ. 5) Изменения реполяризации в области задне-боковой стенки (депрессия ST, отрицательный Т V6, II, III, avf). 6)Рубцовые изменения миокарда перегородки и боковой стенки.
Рентгенорафия грудной клетки: эмфизема, пневмосклероз.
УЗИ 25 и 28.01.08г: УЗ-признаки кардиального фиброза. Асцит. Гидроторакс с 2-х сторон. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит, неполное удвоение правой почки.
Консультирован неврологом, урологом, офтальмологом, стоматологом, эндокринологом. Проводилось лечение: инсулинотерапия (подкожно хумулин Р, левомир). Внутривенно
капельно– реополиглюкин, пентоксифиллин, дигоксин ; внутримышечно– никотиновая кислота, тавегил; при болях– трамал, баралгин; внутрь– кардикет, кардиомагнил, эналаприл
5 мг/сут., диувер 10 мг/день, целанид 0,025/сут, аспаркам (панангин), тиоктацид, катадолон, супрастин на ночь, леспенефрил. ГБО-терапия.
Ежедневно проводили перевязки: этапные некрэктомии, санация язвы антисептиками,
повязка «Гидроколл», перевязки с диоксидином, борной кислотой, химопсином, левомеколем.
Магнитотерапия на область трофической язвы и стопы.
Состояние больного оставалось тяжелым, относительно стабильным. Уровень гликемии стабильный. Температура тела нормальная. Периодические боли в области сердца,
одышка при незначительной нагрузке (иногда в покое– по типу сердечной астмы) сохранялись. Боли в левой пяточной области несколько уменьшились, но продолжали беспокоить.
Отмечалась небольшая положительная динамика в местном статусе– язва левой пяточной
области очистилась от некроза и немного уменьшилась в размерах, исчез гнилостный запах.
Ухудшение через три дня– больной травмировал левую стопу (сильный удар о твердую поверхность левой пяткой). Появилась гематома рядом с трофической язвой, с развитием в ближайшие дни глубокого некроза мягких тканей в этой зоне, который постепенно
распространялся; усилился болевой синдром (боли распространились на всю стопу, пальцы),
нарушение ночного сна, анальгетиками боли не купировались.Через 4 дня. переведен ОРИТ с
нестабильной гемодинамикой и гипогликемическим состоянием, которые вскоре купированы. На консультацию вызван ангиохирург, который рекомендовал ампутацию конечности
на уровне бедра.
В этот же день под спинальной анестезией выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.
В послеоперационном периоде состояние больного крайне тяжелое. Гемодинамика нестабильная. Нарастали явления хронической почечной недостаточности, олигурия, высокий
лейкоцитоз. Со стороны послеоперационной раны – без признаков воспаления. Проводили
комплексное интенсивное лечение (инфузионная, антибактериальная, антиаритмическая
терапия, стимуляция диуреза и др.). После непродолжительного периода относительного
улучшения (увеличения диуреза, небольшое снижение уровня мочевины, креатинина, относительной стабилизации гемодинамики) состояние вновь ухудшилось, Через 7 дней после операции больной умер.
. , «
», (2 ) .
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана