Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
– 2 7 -
https://t.me/med1917
.
-
. , -
вать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в жёлчь. При
этом следует иметь в виду, что при обтурации жёлчных путей накопление антибиотиков
.
Антибиотики не могут отграничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре и играют,
, , , . ,
, , .
:
• цефоперазон по 2-4 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут;
• цефтриаксон по 1-2 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут;
• цефоперазон + сульбактам по 4-8 г/сут;
• амоксициллин + клавулановая кислота по 3,6-4,8 г/сут;
• ампициллин + сульбактам по 6 г/сут.
:
• нетилмицин по 4-6 мг/кг х сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут;
• гентамицин или тобрамицин по 3 мг/кг х сут + ампициллин по 4 г/сут + метронидазол
1,5-2 /;
• фторхинолон + метронидазол по 1,5-2 г/сут;
• цефепим по 4 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут.
Врачебные ошибки. . ,
.
Диагностические ошибки ,
,
.
, , .
.
, , .
диагностические ошибки лечебно-тактические ошибки: -
,
,
.
диагностические ошибки -
, –
.
,
-
211
.
https://t.me/med1917
,
,
, III-VI ,
. , , .
Диагностические ошибки,
, , –
диагностико-тактическим ошибкам .
-
.
, . , ,
, .
, ,
,
.
. - . : , .
К интраоперационным диагностическим ошибкам . , –
.
.
Больной П. 83 лет, поступил на 5-е сутки после заболевания с предварительным диагнозом– острый холецистит. При поступлении эритроцитов 4,28 х 1012/л, гемоглобин–
140г/л, лейкоцитов 13,8 х 109/л, П– 12%, билирубин– 16,4 мкмоль/л, амилаза 26,0 г-ч/л, мочевина 10,3 ммоль/л, креатинин– 123,0 мкмоль/л. Анализ мочи без патологии. При УЗИ: ЖП 92
х 61 мм, стенки нечеткие, утолщены до 1,0 см, рыхлые с двойным контуром, в шейке фиксированный камень до 16 мм, неоднородное содержимое, холедох свободный до 6 мм.
Назначена инфузионная терапия с поляризующей смесью, спазмолитиками, сердечными
гликозидами, диуретики, антибиотики. На следующие сутки больному выполнили ЛХЭ на
пониженном внутрибрюшном давлении углекислого газа (до 8 мм рт.ст.). Во время операции
обнаружен гангренозно измененный ЖП, в области шейки плотный рубцовый инфильтрат.
Выполнили отсечение ЖП «по шейке», дренирование его ложа двумя толстыми полипропиленовыми дренажами. Продолжительность операции 115 минут. В послеоперационном периоде
больной 2 суток находился в реанимационном отделении. Первые дни по дренажам из брюшной полости выделялась гнойно-желчная жидкость, на 6-е сутки– желчь в большом количестве– до 400 мл в сутки. При дальнейшем наблюдении объем отделяемого по свищу не уменьшился. На контрольном УЗИ холедох диаметром до 6мм, затеков не выявлено. На 18 сутки
после операции больному выполнили ЭРХПГ, выявили камень холедоха до 3 мм. Выполнили
ЭПСТ и эндоскопическое удаление камня холедоха. После этого количество отделяемого по
свищу быстро пошло на убыль и, после контрольной РХПГ, на 26 сутки дренажи были убраны.
212
Желчный свищ закрылся. Вудовлетворительном состоянии был выписан домой на 29 сутки
https://t.me/med1917
после операции. Гистологическое заключение: гангренозный холецистит.
., (6), ,
- . . 18-
, .
диагностическая и тактическая ошибки.
диагностические ошибки -
.
, «» .
- , : , .
- нием показаний к операции или неправильным выбором времени для её проведения; увеличе ; ;
; - .
лечебно-тактических ошибок -
: ,
; ; ,
.
лечебно-тактических ошибок
- .
.., .., .. (2003)
, , . , ,
, .
лечебно-тактических оши-
бок 13 , ,
, .
.
Больная З., 82 лет, поступила на 7-е сутки после заболевания, в тяжелом состоянии, с
пониженным артериальным давлением и клиникой разлитого перитонита. Сопутствующие
заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, Н IIа, ожирение III ст., последствия
ОНМК, правосторонний гемипарез. После предоперационной подготовки в реанимационном
отделении через 3 часа после госпитализации выполнена экстренная операция: лапаротомия,
холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. На операции: острый гангренозный калькулезный холецистит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Смерть наступи-
213
ла через 7 часов после операции от интоксикации, острой сердечно-сосудистой недостаточно-
https://t.me/med1917
сти. Причина летального исхода– поздняя обращаемость, запущенность процесса.
Другой больной Г., 71 год, поступил в тяжелом состоянии с запущенным процессом на
10-е сутки с момента заболевания с ОХ, холедохолитиазом, механической желтухой. В анализах крови анемия– эритроцитов– 2,32 х 1012/л, гемоглобин– 72 г/л, лейкоцитов– 13,9 х
109/л, билирубин – 91,6 мкмол/л, (прямой – 65,8, непрямой – 25,8), мочевина 25,2 ммоль/л,
креатинин– 438 мкмоль/л. В моче белок до 0,052 г/л, гиалиновые цилиндры. На УЗИ– ЖП
90х40мм, стенки неравномерно утолщены, в просвете камни до 1,7 мм, холедох до 11 мм, в
просвете холедоха камень. ЭКГ– синусовая тахикардия. Умеренные мышечные изменения.
Заключение терапевта: ИБС, атерокардиосклоз. Осмотр уролога– токсическая почка. Больному назначили консервативную терапию, спазмолитики, инфузионные растворы, диуретики. Выполнить экстренно ЭРХПГ не представлялось возможным, её планировали выполнить
на следующие сутки. Однако у больного прогрессировала отрицательная динамика, общее
состояние ухудшилось, лейкоцитоз повысился до 33,7 х 109/л, резкий сдвиг формулы влево с
появлением юных форм нейтрофилов и возрастанием палочкоядерных до 28%. На этом фоне
выполнена экстренная операция: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха.
На операции обнаружен острый обтурационный флегмонозный калькулезный холецистит,
гнойный холангит, некроз стенки холедоха. Продолжительность операции 60 мин. В послеоперационном периоде нарастала острая почечно-печеночная недостаточность, и на вторые сутки после операции больной умер.
. , , , .
2- ,
- , . – – ,
.
Больной С., 90 лет, поступил на 3-и сутки после заболевания с предварительным диагнозом: ОХ. При поступлении эритроцитов- 4,44 х 1012/л, гемоглобин- 149 г/л, лейкоцитов 14,6 х
109/л, билирубин– 35,2 мкмол/л (прямой-13,2; непрямой- 22,9). На УЗИ– ЖП 100х35мм, стенки утолщены, с двойным контуром, в полости и шейке конкременты, холедох до 6мм. Печень
выступает на 3 см из под края реберной дуги. ЭКГ– ритм синусовый, единичные экстрасистолы, выраженные диффузные нарушения, ухудшение процессов реполяризации в области
верхушки. ФБС– обструктивный бронхит. Заключение терапевта: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения Н2а, церебросклероз, хронический
обструктивный бронхит. После кратковременной подготовки (5 часов), больному произвели
операцию– лапаротомия, холецистэктомия. На операции обнаружен гангренозно измененный желчный пузырь. Продолжительность вмешательства 60 мин. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, получал симптоматические, сердечно-сосудистые средства, антибиотикотерапию (ампициллин с гентамицином). На вторые
сутки присоединилась пневмония, стала быстро нарастать легочно-сердечная недостаточность, приведшая к смерти на 4-е сутки после операции.
, , , , . – – , , .
.
214
Больная М., 92-х лет, поступила через 3-е суток от начала заболевания с диагнозом: ОХ.
https://t.me/med1917
При обследовании: эритроцитов– 3,57х1012/л, гемоглобин– 117 г/л, лейкоцитов 9,2 х 109/л,
П– 10%, билирубин– 18,8мкмол/л (прямой– 9,4, непрямой– 9,4), амилаза– 28,2 г-ч/л, мочевина 13,5 ммоль/л, креатинин 160,0 мкмоль/л, в моче белок– 0,052 г/л лейкоцитов– 4- 6 в поле
зрения, эритроцитов– 8-12 в поле зрения. На ЭКГ– мерцание предсердий, тахисистолия до
142 за 1 мин, гипертрофия левого желудочка, субэндокардиальная ишемия верхушечной области, ишемические процессы верхушечно-боковой области. Заключение терапевта– ИБС,
атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, стенокардия напряжения III
ф. кл., Н2а, гипертоническая болезнь II ст. Уролог: опухоль мочевого пузыря, рекомендуется
дообследование у онколога. Предоперационное лечение: инфузионная терапия, антиаритмические средства, сердечные гликозиды, гипотензивные средства, антибиотики– клиндамицин, гентамицин с матронидазолом. На следующий день выполнена ЛХЭ при пониженном
карбооксиперитонеуме (6-8 мм рт. ст.). На операции обнаружен гангренозно измененный
ЖП с перфорацией в области дна, плотный инфильтрат в области шейки, надпеченочный
абсцесс. После удаления ЖП выполнено УФ-облучение его ложа. Операция закончена дренированием полости абсцесса и ложа ЖП. Продолжительность операции 55 мин. В послеоперационном периоде больная 2-е суток находилась в реанимационном отделении. Получала
сердечные, гипотензивные, симптоматические средства, дезинтоксикационную терапию,
антибиотики – клиндамицин, гентамицин и метронидазол. Осложнений нет. Дренажи
убраны на 5-е, швы сняты на 7-е сутки. Заживление ран первичным натяжением. Выписана
домой в удовлетворительном состоянии. Общая продолжительность лечения 8 дней. Гистологическое заключение: гангренозный холецистит.
, , ,
, , , .
тактическим ошибкам , . :
• разлитой перитонит;
• пузырно-кишечный свищ;
• интраоперационное выявление или подозрение на холедохолитиаз, если он не диагно-
;
• неясность анатомических взаимоотношений элементов области треугольника Кало;
• возникновение ситуаций, приводящих к значительному увеличению длительности
( , , ).
, : ; –
;
.
.
Больная М., 75 лет, инвалид 1 группы, поступила в хирургическое отделение, через
3 суток с после заболевания, с предварительным диагнозом– острый холецистит. При
УЗИ: ЖП 87х39 мм, стенки утолщены, рыхлые, двойной контур. Выпот вокруг пузыря.
Содержимое неоднородное, множество конкрементов до 12 мм, в шейке фиксированный камень до 6мм. Холедох до 6 мм свободный. ФГДС– косвенные признаки грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, смешанный гастрит. ЭКГ– синусовый ритм, признаки гипертро-
215
фии левого желудочка, умеренные диффузные изменения миокарда. Сопутствующие забо-
https://t.me/med1917
левания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения 2 ф. кл. Н1,
гипертоническая болезнь II ст. Больная перенесла ОНМК трижды– 11, 9, и 2 года назад.
Сохраняется правосторонний гемипарез. Страдает сахарным диабетом 2 типа, тяжелое
течение, с кетоацидозом, диабетической нефропатией. При исследовании крови показатели красной крови в пределах нормы, лейкоцитоз 13,3х109/л, СОЭ– 55 мм в час, билирубин 28,2 мкмоль/л, (непрямой– 21,1 мкмоль/л, прямой– 7,1 мкмоль/л); амилаза– 19,0г-ч/л;
мочевина– 9,2 ммоль/л, креатинин– 100 мкмоль/л, сахар– 12,4 ммоль/л, ПТИ– 70%, фибриноген– 5,12 г/л. Анализ мочи– белок– 0,026 г/л, реакция кислая, лейкоцитов 15-16 в
поле зрения, эритроцитов 2-3 в поле зрения свежие, реакция на ацетон слабо положительная. Проведена предоперационная подготовка: инфузионная терапия, строфантин, антисептическая жидкость, инсулин, антибиотики– ампициллин с гентамицином. Через
5 часов после поступления начата ЛХЭ, но при повышении давления СО2 в брюшной полости до 10 мм рт. ст., произошло падение АД. В то же время при осмотре обнаружили
плотный локальный спаечный процесс в области ЖП, местный гнойный перитонит. На
пониженном внутрибрюшном давлении разделить воспалительный инфильтрат хирурги
не смогли. Через 10 минут операцию продолжили срединным лапаротомным доступом: выполнена холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Общая продолжительность операции 70 минут. В послеоперационном периоде больная 2 суток находилась
в реанимационном отделении. Получала инфузионную терапию, свежезамороженную плазму, реополиглюкин, трентал, рибоксин, эуфиллин, пентамин, дибазол, гемодез, антибиотики (цефазолин и гентамицин), УФО крови. В хирургическом отделении продолжена антибиотикотерапия, назначены растворы с калием и гликозидами, гемодез с диоксидином
внутривенно. Дренажи из брюшной полости убраны на 5-е сутки. В послеоперационном
периоде длительно сохранялась субфебрильная температура тела. На УЗИ на 10-е сутки
обнаружена инфильтрация, остаточная полость 3,0х0,5см в проекции ложа ЖП. Продолжена антибиотикотерапия до 10 сут. Швы сняты на 10 сутки, заживление раны первичным натяжением. Температура тела нормализовалась на 12-е сутки. Гистологическое заключение– гангренозный холецистит. Больная выписана на 17-е сутки после операции в
удовлетворительном состоянии.
– ,
- .
- : , -
, , , , .
Тактические ошибки , - . ( 2- )
.
- .
.
216
К наиболее тяжелым лечебно-техническим ошибкам
https://t.me/med1917
«»
. :
• нераспознование хирургом аномальных протоков
;
• ошибочные действия в области впадения пузырного
-;
• кровотечение из пузырной или печеночной артерии.
, , ,
, .
.11.
-
-
( . . )
.12.
( . . ):
– ; –
.13.
( )
Технические ошибки ,
, :
• захватывание протока и раздавливание его кровоостанавливающим зажимом при
(.11);
• иссечение части стенки протока без полного его раздавливания (рис.12);
• перевязка желчного протока (рис.13);
• перевязка протока с иссечением его фрагмента;
• разрыв краев холедохотомического разреза, особенно при грубом и форсированном
, ;
• захватывание протока в лигатуру или ошибочное ушивание с частичным или полным
;
• повреждение слизистой холедоха крайне грубыми и очень длительными манипуляци ;
• пересечение аномального впадающего в пузырь правого печеночного протока и дру .
, -
.
Больной Б., 73 лет, доставлен бригадой «скорой помощи» года в удовлетворительном
состоянии с направительным диагнозом: острый панкреатит. Болеет 5 суток, 3 суток назад обращался в поликлинику, находился на амбулаторном лечении у участкового терапевта с обострением хронического панкреатита. При поступлении жалобы на тупые боли в
верхнем отделе живота. В анализах крови эритроцитов 3,25х1012/л, гемоглобин– 105 г/л,
лейкоцитов 11,5х109/л, П-4, билирубин– 27,1 (9,9 / 17,2) мкмоль/л, амилаза 32 г-ч/л, мочевина– 7,8 ммоль/л, креатинин 117,0мкмоль/л, диастаза мочи в пределах нормы. Больному
217
выставлен диагноз: острый холецистит, назначена инфузионная терапия и спазмолитики.
https://t.me/med1917
УЗИ выполнено на 2-е сутки с момента поступления– ЖП 120х40 мм, стенки утолщены
до 5-6мм, нечеткие, двойной контур, в просвете неоднородное содержимое, мелкие камни,
холедох диаметром до 5 мм, свободный. На ЭКГ– ритм синусовый, правильный, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Больной терапевтом до операции не осматривался,
антибиотикопрофилактику не проводили, рентгенографию легких не выполнили. На следующий день (на 3-и сутки с момента поступления и 8-е сутки с момента заболевания) проведена операция – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости 3-мя
толстыми трубками. Во время операции выявлен гангренозный калькулезный холецистит,
ЖП в плотном инфильтрате, холедох не визиализирован. В послеоперационном периоде в реанимационном отделении не находился, назначены антибиотики оксациллин и гентамицин.
На 4-е сутки после операции больному были убраны дренажи, после чего появились ознобы, на
6-е сутки выполняется контрольное УЗИ, выявлен затек в области ложа ЖП 8,0 х 5,0 см и
надпеченочно 15,0 х 6,0 см. Назначено УФО крови, провели смену антибиотиков на клафоран.
На 7-е сутки после операции вскрыты над- и подпеченочные абсцессы из косого доступа в
правом подреберье. На следующие сутки у больного развилась динамическая непроходимость,
парез кишечника. Проведена стимуляция кишечника, ГБО-терапия. На 9-е сутки произошла
подкожная эвентерация в срединную рану. Выполнена экстренная релапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен паретический кишечник, до 1,5 литров серозного выпота.
Производена гастроеюнальная интубация кишечника, дренирование малого таза, ушивание
раны. В последующем больной находился на лечении в реанимационном отделении 2-е суток.
На 12 сутки с момента операции стала нарастать легочная недостаточность. Осмотрен
терапевтом, на рентгенограмме органов грудной клетки правосторонняя реактивная плевропневмония, экссудативный плеврит. Проведена коррекция консервативной терапии, назначен тиенам. На 24-е сутки после операции наступило улучшение. Дренажи из брюшной
полости удалены, кишечник стал функционировать нормально. Швы сняты на 16 сутки
после релапаротомии. Выписан на 51 сутки после операции. Общая продолжительность лечения 54 дня. Гистологическое исследование– гангренозный холецистит, перихолецистит.
. – 3-
« ». – .
. , .
. ,
.
, ,
.
1. .. .– .: -, 1996.– 152 .
2. .., .. .
. : «-», 2013– 432 .
3. .., .., A.M. . .– .: -,
2000.– 144 .
4. Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия жёлчных путей.– М.: Медицина, 1996.–
152 .
5. Родионов В.В. и др. Калькулёзный холецистит.– М.: Медицина, 1991.– 320 с.
Рекомендуемая литература
218
6. 50 / . . B.C. .– .: Media Medica, 2003.– . 217-223; 206-216.
https://t.me/med1917
7. . ., . . .: : : 3 . / . B.C. , .. .– .: -, 2009.–
.II. ( « ») .- 142-162.
8. .., .. .– .: , 2003.– 72 .
9. .. . .– .: ,
1978.– 184 .
10. .., .. .– : , 1997.– 184 .
ГЛАВА 10. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
«Если здравый смысл научить «избегать ошибок»,
если упрямый опыт напротив, подтверждает,
что «ошибки неизбежны», то бесхитростный пересказ
фактов из уст человека…- причем он сам пересказывает
механизм возникновения своих ошибок– может и будет
нам прямо показывать, «каким образом»
можно избежать ошибок и где ошибки неизбежны».
Н.И.Пирогов
Общие сведения. ()
3-10%
. 2 ,
.
10 .
, , , (), (,
, – ,
), .
15-20 % (). 40-70 %
. , – 15-40%.
2-3 (30-60%) .
(, ).
, , .
.
, . .
219
Классификация. - -
https://t.me/med1917
( B.C., .., 2009).
:
• Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
• Стерильный панкреонекроз:
;
;
.
• Инфицированный панкреонекроз.
Распространённость поражения:
• Ограниченный (головка, тело, хвост).
,
.
• Локальный.
• Распространённый.
:
• Местные в доинфекционную фазу:
парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образо-
);
(, , , );
;
;
( - ).
• Местные в септическую фазу:
(, , , );
( );
фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый);
;
( - );
( - ).
• Системные
;
;
.
(, 1992) : (73,9%);
(18,8%); (7,3%).
Клиника.
.
– , , , ,
().
. - , ( -). - , , -
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана