Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
– –
https://t.me/med1917
,
;
– ,
;
–
,
;
– ,
-
. 30.
. 30
Диагностика.
( ) ,
( ).
– .
– . --
- – -.
, , . .
.
, .
A.M. .. (2009). , . ,
.
картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидиру .
95%.
.
Эндоскопическое УЗИ– . . 100%. .
Непрямая холецистохолангиография. — 50-60%.
.
331
Прямая холангиография ,
https://t.me/med1917
установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё.
.
ЭРХПГ– « » . -
, , , ,
как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия.
(, )
позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.
Билиосцинтиграфия.
99
-. , . , , .
Компьютерная и магнитно-резонансная томография , .
( ,
, , ; , , ) ( ,
, , , , -,
, , , ). -
. 24.
Таблица 24
Дифференциально-диагностические критерии желтухи
,
Жёлтая с зеленоватым
-
Размеры селезёнки
Тёмный Тёмный Не изменён
Не изменён или тёмный
на жёлчных путях, сниже-
(verdinicterus)
,
,
(
)
,
,
Жёлтая
-
(rubinicterus)
,
,
-
,
Лимонно-жёлтая
(avinicterus)
332
Окончание таблицы 24
https://t.me/med1917
--
, -
за счёт прямой фракции
за счёт обеих фракций
за счёт непрямой фракции
Лечебная тактика. . ,
, ,
. , 2-3 .
. , ,
().
– «» -. «» — «-», , -
и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света.
, ,
3—5
см получить в подпечёночном пространстве зону
, .
, 2—3 . ,
, ,
.
– «» (. 31).
, ,
формах ЖКБ и её осложнений.
. 31. «»
:
–
, -
;
, –
«-»
333
https://t.me/med1917
:
• ( )–
–
, , ;
• ( )–
коррекция патологических изменений желчных путей. Её выполняют всем пациен-
,
. (, ). –
, – ;
• ( ) – .
, - ,
. , :
( ) .
– . ,
, – .
.. . (2014) 60 , .
(),
. ,
, . ,
.
, , , , ( .. ., 2014).
Первую группу 11% , ,
, .
серьезных тактических ошибок
,
:
• ;
• ;
• ;
• ();
• 3 , ;
• ()
;
334
• 3 ;
https://t.me/med1917
• ;
• ;
• IV-V ;
• III ;
• IV ;
• нарушение свёртываемости крови;
• (,
.);
• , , ;
• .
, .
.
Вторую группу 66,3% , , ,
().
В третью группу 16,1% ,
( ). 37.
21 (4,1%) (четвертая группа) : - – 11; – 3; – 2; - – 3;
– 1; – 1.
пятой группы (13 ; 2,1%)
()–
: – 8; – 2;
– 1; – 2.
.
Больная П., 81 поступила в хирургическое отделение с диагнозом: ЖКБ, ХКХ, холедохолитиаз, интермиттирующая механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: ИБС;
атеросклеротический кардиосклероз, Н2А; нестабильный мочевой пузырь; хронический пиелонефрит вне обострения.
Страдает ЖКБ несколько лет, явления преходящей механической желтухи в течение
последних 2-х месяцев.
ЭГДС: антральный атрофический гастрит; умеренный дуоденит; большой дуоденальный сосок не изменен. Компьютерная томография: ХКХ, холедохолитиаз (конкремент терминального отдела холедоха); билиарная гипертензия (холедох расширен до 1,7см).
Выполнена операция: верхняя срединная лапаротомия; холецистэктомия; холедохолитотомия (удален конкремент 0,7см в диаметре); дренирование холедоха по Керу. Интраоперационная халангиография: контраст свободно проходит в ДПК; теней конкрементов в
холедохе не выявлено.
Заживление раны первичным натяжением. На 14-е сутки после операции выполнена контрольная холангиография (холедох проходим, контраст свободно поступает в ДПК), удален Т-образный
дренаж из холедоха. Выписана на 20-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
. ( 1,2 7,7%, 3,6 25,8 %) .
335
3 (0,66%) .
https://t.me/med1917
: 1 (0,3%) ; 1 (1,2%) , 1 (7,7%) . 4 5 , .
– - , . 9-11 . .,
.
изменения хирургической тактики
, :
• ( ) - ;
• 7% ,
, .
.. . (2014)
60 , (. 32).
:
,
-
,
.32. ,
-
: «», «»
+
+
(
-
)
-
-
Врачебные ошибки. Диагностические ошибки
.
тактические ошибки, . . –
, ,
, .
336
, , -
https://t.me/med1917
. , , , .
серьезной тактической ошибкой.
5,7% , , диагностические ошибки.
.
лечебно-тактических ошибок -
.
, .
.
лечебно-техническим ошибкам
, ,
«» .
.. .. (2005) лечеб-
но-техническими ошибками :
• , ;
• ;
• кровотечение из пузырной артерии и её ветвей;
• , .
Технические ошибки, , ..
. (2006) :
1. :
1.1. ( ).
1.2. ( ).
2. :
2.1. .
2.1.1. .
2.1.2. .
2.1.3. .
2.2. ( ,
).
3. :
3.1. ( ).
3.2. ( ).
3.3. (, -
).
4. :
4.1. .
4.2. :
4.2.1. .
4.2.2. .
4.2.3. .
337
4.2.4. .
https://t.me/med1917
4.2.5. .
5. ( ).
–
, – .
. .
.
.. . (2006) :
• ;
• , ;
• ;
• –
.
, ,
. , ,
(. 33).
, тактических и тех-
нических ошибок
.
.
Больная Р., 60 лет, поступила на плановую операцию в хирургическое отделение с диагнозом: желчнокаменная болезнь, хронический
калькулёзный холецистит, рецидивирующее течение. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, 2ф.кл.
ХСН 2 ф.к. Н2А. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Церебральный
атеросклероз. ДЭП 2 ст. Вестибуло-атактический синдром. Многоузловой зоб II– III ст., медикаментозный эутиреоз. Хронический панкреатит, ремиссия. Распространённый остеохондроз, корешковый
.33.
.
,
,
синдром L-4 справа, цервикобрахиалгия. Мочекаменная болезнь, конкремент правой почки. Мочекислый диатез. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Начинающаяся старческая катаракта OU.
Хронический атрофический ринит. Хронический фарингит. Фонастения. Хронический внутренний геморрой, рецидивирующее течение.
При обследовании клинико-лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. На УЗИ органов живота и забрюшинного
пространства выявлены диффузные изменения паренхимы печени
и поджелудочной железы (общий желчный проток до 7мм), ХКХ,
растянутый ЖП(11х3см камни в теле и шейке до 8мм). Кисты почек, солевые скопления в
полостной системе почек, камни в почках.
До операции получала лечение: в/венно– пирацетам; в/мышечно– никотиновая к-та; п/
кожно– вит. В12; внутрь– лозартан Н (50мг утром), амлодипин (5мг вечером), омепразол (20 мг
338
вечером), ацекардол (100 мг в обед), мезим-форте (1 таб. 3 р/день), симвастатин (20 мг утром),
https://t.me/med1917
тироксин (50 мг утром); глазные капли– тауфон, физиотерапевтическое лечение (инфитотерапия, лазеротерапия на синокаротидную зону, магнитотерапия на поясничный отдел позвоночника), ГБО.
Операция (лапароскопия, лапаротомия, холецистэктомия, холангиография, гепатикоэнтеростомия на сквозном транспечёночном дренаже с петлёй тонкой кишки, отключенной
по Ру– операция Гетца): под эндотрахеальным наркозом через вертикальный параумбиликальный разрез (ниже пупка) в брюшную полость введен 10-мм троакар, наложен карбоксиперитонеум. Под контролем лапароскопа в типичных точках введены дополнительные троакары. Осмотрена брюшная полость. Выпота нет. ЖП значительно увеличен в размерах,
умеренно напряжен, с некоторым трудом захватывается зажимами. Область гармановского
кармана и шейка в сращениях, ткани здесь инфильтрированы, отечны. Поэтапно, диссекцией проведено частичное разделение сращений. Гармановский карман не выражен, шейка ЖП
плавно переходит в укороченный «пузырный проток». Последний с определенными трудностями из-за плотных сращений выделен диссекцией, клипирован дважды, пересечен. Просвет
культи пузырного протока со стороны холедоха визуально проконтролирован– просвет
один. Выделены пристеночно ветви пузырной артерии, клипированы, пересечены. При дальнейшем выделении ЖП из ложа по задней стенке обнаружено появление светлой прозрачной
желчи (не обильное), не связанное с нарушением целостностью ЖП. Заподозрено повреждение
гепатикохоледоха, принято решение о переходе на лапаротомию.
Выполнена верхне-срединная лапаротомия с продлением разреза вправо по Бивену-Брайцеву. Ревизия. Из области ложа ЖП, вблизи ворот печени отмечается скудное поступление
желчи. Завершена холецистэктомия способом «от дна». В области ворот печени обнаружен
просвет гепатикохоледоха диаметром 4-5 мм.
Попытка канюлировать с целью контрастирования желчных путей просвет этого протока не удалась. Сняты клипсы с «культи пузырного протока», через его просвет выполнена
холангиография: на снимке контрастирована только дистальная часть холедоха, контраст
поступил в двенадцатиперстную кишку. Стало очевидным нарушение целостности гепатикохоледоха. Проксимальный отдел холедоха на холангиограмме не контрастируется, катетер из дистального отдела холедоха удален, после чего дважды перевязан. Проксимальный
конец холедоха, был обнаружен на расстоянии 5 мм от нижней поверхности печени, практически дистальнее слияния правого и левого печеночных протоков (травма + 1).
С этого этапа операцию выполнил один из ведущих хирургов г. Самары. Произведена ревизия протоков печеночным зондом, удалось пройти в правый и левый печеночные протоки.
С помощью бужа с направителем через правый печеночный проток и 6-й сегмент печени был
установлен транспеченочный дренаж с 5 боковыми отверстиями на уровне предполагаемого
анастомоза, печеночный конец дренажа выведен на переднюю брюшную стенку в правой поясничной области. Вправое поддиафрагмальное пространство установлены 2 контрольных
дренажа. Общий печеночный проток был рассечен на расстоянии 1см проксимальнее для создания площадки анастомоза. На расстоянии 40см от связки Трейца произведена мобилизация
брыжейки тонкой кишки, кишка пересечена. Дистальный конец заглушен 2-х рядным швом.
На расстоянии 70 см от него наложен межкишечный анастомоз по Ру «конец в бок» 2-х
рядным швом (викрил 3.0), диаметр соустья 2 см. Ушивание окна в брыжейке. Через брыжейку
мезоколон проведён дистальный конец кишки, который подведен к устью общего печеночного
протока. На расстоянии 1 см кишка вскрыта, через неё проведён транспечёночный дренаж,
после чего наложен гепатикоэнтероанастомоз «конец в бок» 1-рядным швом (викрил 4.0).
Сцелью герметизации линии анастомоза к нему подведена круглая связка печени, к которой
подшита кишка впереди гепатикоэнтероанастомоза. К зоне анастомоза подведены 2 кон-
339
трольных дренажа. 2-й конец транспеченочного дренажа проведен через тонкую кишку на
https://t.me/med1917
расстоянии 20 см и выведен на кожу через сформированную подвесную еюностому по Юдину.
Проверка функции транспеченочного дренажа. Ушивание окна в мезоколон. Проверка на
гемостаз, инородные тела. Послойное ушивание передней брюшной стенки с оставлением дренажа в подкожной клетчатке. Швы на кожу. Асептическая наклейка. Вакуумная аспирация.
Макропрепарат: желчный пузырь (пузырный проток не определяется) 10х4см, в просвете темная мутноватая желчь, конкремент неправильной формы диаметром до 0,8 см, обтурирующий шейку.
Диагноз после операции: ЖКБ, ХКХ. Лапароскопическая холецистэктомия, конверсия в
связи с подозрением на травму общего желчного протока. Травма общего печеночного протока +1. Аномалия развития желчных протоков в виде отсутствия пузырного протока.
В послеоперационном периоде появилась клиника поддиафрагмального абсцесса, в связи с
чем выполнена релапаротомия: вскрытие и дренирование правого диафрагмального пространства по Мельникову.
Швы с ран сняты, заживление ран первичным натяжением. Несколько дней сохранялся субфебрилитет. Дренаж из правого поддиафрагмального пространства удален через 20 дней после
релапаротомии.
Выписалось в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
1. Частое дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день. Диета с пониженным
содержанием жирной пищи.
2. Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога, хирурга, терапевта, уролога, невролога,
окулиста, ЛОР-врача по месту жительства.
3. Ношение бандажа и ограничение физической нагрузки сроком на 3 месяца.
4.Уход за транспеченочным дренажом (ежедневно промывать дренаж стерильным раствором NaCl 0,9% «самотеком», обрабатывать кожу вокруг дренажей асептическими растворами,
асептические наклейки).
5. Плановую смену транспеченочного дренажа выполнить через 15 дней, а затем по рекомендации лечащего врача.
6. Продолжить прием препаратов: хилак форте (40 кап 3 р/день), омепразол (20 мг вечером), дюспаталин (200мг 2 р/день), ферментные препараты, сорбифер (1таб. 2 р/день в
течение месяца) и по рекомендации терапевта: Лозартан 50мг и гипотиазид 12,5мг утром.
Физиотенс (200мг вечером). Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 50-100 мг в сутки).
Статины (аторвастатин 20 мг по ½ таб. 2 раза в день). Тироксин (50 мг утром).
.
( )
.
– , , ,
,
« : / .. .– .:
« », 2006.– 448 .
хирургических ошибок
:
1. , ( .) , .
340
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана