Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• злокачественные процессы (острый и хронический лейкоз, болезнь Ходжкина, неходж-
https://t.me/med1917
, , );
• гематологические расстройства (аутоиммунная гемолитическая анемия, микросфе , , ,
, );
• обменные нарушения (болезнь Гоше);
• эндокринопатии (гипертиреоз).
Абсцесс селезенки. Абсцесс селезёнки– довольно редкое заболевание. Основными при-
чинами абсцедирования считают инфаркт и травматическое повреждение селезёнки, однако
в последние годы чаще встречаются сообщения о возникновении абсцессов селезёнки при
- : , , , -
беркулёза.
Семиотика гнойников селезёнки неспецифична, особенно на ранних стадиях пораже-
. .
Основными методами диагностики абсцессов селезёнки считают УЗИ и КТ, которые по-
зволяют установить наличие абсцесса в селезёнке, его локализацию, размеры, а зачастую и
.
До последнего времени методом выбора в лечении абсцессов селезёнки оставалась
.
лечения достигает 14%. Между тем чрескожное дренирование абсцессов селезёнки сравни , , 2%, 87%.
зуют при размерах абсцесса от 2 до 4 см при наличии в нём жидкого однородного содержимо. « »
3-5 .
,
-
.
Киста селезенки. (, )
кисты селезёнки.
Истинная киста– врождённое состояние. Такая киста имеет эпителиальную выстилку,
, ,
. , .
.
-
телиальной выстилки кисты 96° раствором этилового спирта. Объём вводимого этанола не
должен превышать 10% эвакуированного объёма кистозной жидкости.
-
держимого путём отведения жидкости.
–
гематомы селезёнки– подлежат динамическому наблюдению.
361
, (-
https://t.me/med1917
) , , .
Необходимости в открытом или лапароскопическом вмешательстве на селезёнке, как
, .
При паразитарных кистах селезёнки показано полостное вмешательство, поскольку
.
().
, ,
резекции селезёнки.
Инфаркт селезенки. Инфаркт селезёнки– заболевание, в основе которого лежит тром-
боэмболия ветвей селезёночной артерии. Источник эмбологенного тромбоза– левые отделы
сердца. Если инфаркт селезёнки развился на фоне инфекционного эндокардита, следующим
за эмболией этапом может явиться нагноение с формированием абсцесса селезёнки.
Симптоматика инфаркта селезёнки определяется размерами очага инфицирования. Болевой
, , .
:
, /
.
, .
уменьшении объёма поражённой ткани. Этот процесс можно идентифицировать по появле , .
.
Инфаркт селезёнки, в отличие от многих других патологических процессов этой локализации, отчётливо визуализируется при гамма-сцинтиграфии с эритроцитами, меченными «Тс»
и повреждёнными нагреванием.
Нетравматический разрыв селезенки. -
ску спонтанного разрыва селезёнки при минимальной травматизации, поэтому им рекомен .
Быстрое увеличение селезёнки у больных инфекционным мононуклеозом, лейкозом
, .
-
лезёнки.
, .
Близкая по патогенезу ситуация– двухэтапный разрыв повреждённой селезёнки. Раз ,
живота выявить не удаётся, а разрыв капсулы происходит на фоне патологических измене . – ,
.
, . : ,
.
362
Заворот (перекручивание) селезенки. Слабость связочного аппарата селезёнки может
https://t.me/med1917
приводить к изменению её расположения в брюшной полости. Состояние, описанное как
блуждающая селезёнка (lien mobilis), характеризуется смещением органа книзу до полости
малого таза в связи с удлинением перитонеальных дупликатур и заключённых в них сосудов. В такой ситуации заворот (перекручивание) селезёнки проявляется периодическими
.
,
сочетании с дефектами развития органов живота. При завороте селезёнки развивается со ,
при окклюзии селезёночной вены в ножке блуждающей селезёнки, формируются венозные
.
. -
вторных эпизодов заворота выражены, показана спленэктомия. При тазовой дистопии её
.
.
Фиброз селезенки, периспленит, спленит. Если фиброз селезёнки– преимущественно
(,
), (
) .
Под периспленитом понимают наличие сращений вокруг селезёнки, а также (при остром
) , . -
сто– это панкреатические нагноения с формированием абсцессов в воротах селезёнки или в
, -
мы, локализованной обычно по диафрагмальной поверхности селезёнки.
Воспалительные изменения пульпы наблюдаются при абсцессах селезёнки. Кроме того,
-
атита с тромбозом селезёночной вены.
Гематологические заболевания.
лечения цитопенических расстройств. Врождённые гемолитические анемии (микросфероци – -, , -
клеточная анемия) требуют удаления селезёнки как локуса деструкции эритроцитов вследствие
.
. -
билизированных клеток происходит не только в селезёнке, поэтому эффект спленэктомии
.
Известны альтернативные методы коррекции гиперспленизма, такие как резекция селезёнки или эндоваскулярная эмболизация селезёночных сосудов, однако сведения об их эффектив-
.
– . -
ном периоде связаны с возобновлением функции резидуальной ткани селезёнки, поэтому
важный этап операции – поиск и удаление добавочных селезёнок, а также профилактика
. .
Злокачественные гематологические процессы с поражением селезёнки: лейкозы, бо ( ) , - -
363
( , -
https://t.me/med1917
ского лейкоза) в последнее время– редкие показания к удалению селезёнки и всегда требуют
, , , .
.
–
(при длине селезёнки более 20 см).
Наряду с болезнями селезёнки и вторичными изменениями органа, которые могут быть от-
несены к гематологической патологии, в данной главе речь пойдёт об «инцедентальных» опера-
, ( , , ),
также об ятрогенных повреждениях селезёнки.
-
.
Рекомендуемая литература
1. Барта И. Селезёнка: анатомия, физиология, патология и клиника.– Будапешт, Изд-во АН
, 1976.– 264 .
2. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Белых Г.К. Хирургия повреждений селезёнки.– Иркутск, 1996.– 147 с.
3. Органосохраняющая хирургия селезёнки / Под общ. ред. К.А. Апарцина.– Новосибирск: На-
, 2001.– 400 .
4. .., .. / .:
: : 3 . / . B.C. , .. .– .: -, 2009.– .II.( « »). . 601- 625.
5. Armitage J.O. Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly // Goldman: Cecil
Textbook of Medicine, 21st ed.– W.B. Saunders Company, 2000.– P. 960-963.
6. e Complete Spleen: structure, function, and clinical disorders / Edited by Anthony J. Bowdler.–
2nd. ed.– Humana Press Inc., 2002.– 331 p.
7. Wisner D.H. Injury to the Spleen: in Trauma / Edited by Ernest E. Moore, David V. Feliciano, Kenneth
L. Mattox.– 5th ed., the McGraw-Hill Companies Inc., 2004.– P. 663-684.
ГЛАВА 25. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Общие сведения. « » ()
, 200
. .,
.
увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из
, , .
.
: , ,
«Обладать умом важно,
но важнее– уметь его применять».
Р. Декарт
364
,
https://t.me/med1917
только по селезёночной вене (рис. 39).
-
,
них остаётся нормальным (80-150 мм вод.ст.). Знание
().
ПГ: внутрипечёночную, смешанную, внепечёночную и
запечёночную (надпечёночную). Этиология этих кли-
. 39 .
,
.
Классификация портальной гипертензии (-
.., .., .., 2009):
:
1. Врождённая (первичная, связанная с аномалиями развития вен):
• ;
• ;
• .
2.Приобретённая (вторичная):
• ;
• ;
• тромбоз селезёно ;
• окклюзия печёночных вен;
• сдавление проксимального отдела нижней полой вены;
• тромбоз печёночного сегмента нижней полой вены;
• артериовенозные свищи (селезёночных или брыжеечных сосудов).
( ):
• Внутрипечёночная (обусловленная циррозом печени).
• Смешанная (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).
• Внепечёночная (блокада воротной вены и её притоков):
;
.
• Надпечёночная (запечёночная):
болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит печёночных вен);
синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены с облитерацией печёночных вен).
• Без блокады кровотока (за счёт гиперволемии портального русла).
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Гепатопортальная энцефалопатия.
• Асцит.
• Асцит-перитонит.
• Гиперспленизм.
• Геморрой.
• Цирроз печени (исход болезни Киари).
Этиология. Внутрипечёночная портальная гипертензия – -
щаяся форма гипертензии в системе воротной вены, её основная причина– цирроз печени.
365
К другим, достаточно редким, причинам относят злокачественные опухоли и врождённый
https://t.me/med1917
, , .
регенерация, нарушающая дренажную функцию ветвей печёночных вен, что приводит к по .
-
дукция внутрипечёночных разветвлений воротной вены, что на ангиограммах печени
выглядит как «сухое дерево». Определённую роль в развитии ПГ при циррозе играют
воротно-печёночные сосудистые анастомозы и новообразованные шунты между ветвями воротной вены и печёночной артерии, приводящие к повышению гидростатического
.
При изучении ангиограмм установлено, что при циррозе артериальный печёночный
, -
териальная перфузия селезёнки значительно возрастает.
Смешанная форма портальной гипертензии
. -
ски изменённой печени отягощает течение основного заболевания, способствуя развитию
печёночной недостаточности и резистентного асцита.
Внепечёночная портальная гипертензия
.
, . , - , . ,
, .
, , , .
,
.
, .
– .
.
(1,5-2,0 ) ,
.
Сегментарную внепечёночную портальную гипертензию
внепечёночной формы. Причины её– воспалительные заболевания и опухоли поджелудоч , .
Основное отличие от тотальной внепечёночной гипертензии заключается в отсут .
Запечёночная (надпечёночная) форма портальной гипертензии , . – .
обозначают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока крови по печёночным
.
366
эндофлебит печёночных вен. Этот симптомокомплекс впервые выделил в самостоятельную
https://t.me/med1917
, .
устьев печёночных вен трактуют как синдром Бадда-Киари. Он может развиться и в ре (
просвета нижней полой вены) либо её сдавления опухолью или кистой. Исходом длительно
.
Установлено, что причина болезни Киари у женщин обусловлена приёмом контра, -– ,
.
Патогенез.
.
оттока крови из селезёнки.
Застой крови в селезёнке приводит к гиперплазии и гипертрофии ретикулоэндотели-
, . -
нии венозного оттока от селезёнки роль венозной системы берут на себя лимфатические
. , ,
ещё большей степени способствует пролиферации соединительной ткани в органе и его
.
Поскольку наиболее развитая сеть лимфатических капилляров селезёнки располага , ,
капсула селезёнки плотная, на ней можно видеть ещё более плотные белесоватые участки,
– ,
.
: ,
. «».
крови в селезёнке, а также её тормозящему влиянию на костный мозг. Объективность этого
.
. : ,
, .
, .
,
: , ,
( , ).
. тальной системы, повышенное портальное давление передаётся на функционирующие га , .
расширяется, удлиняется, что и обусловливает её извитость. Так формируются флебэктазии.
.
367
https://t.me/med1917
.
, .
. .
, .
, .
, , .
Варикозное расширение вен проксимального отдела желудка при сегментарной внепечёночной гипертензии происходит вследствие нарушения оттока по селезёночной вене. А её
функцию начинают выполнять короткие вены желудочно-селезёночной связки, значительно
расширяющиеся (иногда до 10-11 мм) за счёт переполнения из-за избыточного притока к ним
. реток между указанными двумя венозными зонами (селезёнка-желудок) осуществляется в об ,
.
,
,
. , , ,
. , ,
, .
,
(
, ).
–
.
, . , .
При надпечёночной (запечёночной) форме ПГ в коллатеральном кровотоке основное
, ,
«caput medusum».
, , .
- ,
. -
368
: , .
https://t.me/med1917
.
-
ки, покрывающей вены, в результате образуются эрозии и обнажается участок оголённой
.
-
.
–
органа и происходит его дилатация. Это приводит к гипокинезии пищевода и ещё большему
,
.
.
.
К разрыву варикозно изменённой венозной стенки приводит портальный гипертони . :
притока крови к желудку и пищеводу после обильного приёма пищи; физические нагруз, , .
,
после глотка плохо прожёванной плотной пищи или при рвотных движениях больного
, .
. .
, ,
спадения стенок варикозно изменённой вены пищевода вследствие склероза паравазальной
, .
(60%) 2-4 - .
.
30%
, .. 2-4 - , 5%–
фундального отдела желудка и ещё у 5%– в средней трети пищевода.
- .
исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка у больных с тяжёлой формой гастро , ,
вен. Выявляют утолщение стенок артериол и подслизистый отёк. При исследовании ультра .
369
.
https://t.me/med1917
– , ,
, .
. , , – . ,
, .
При циррозе печени, и особенно надпечёночном блоке, развивается асцит. В его проис : , ,
, .
,
.
Этот симптом можно наблюдать и у пожилых больных с внепечёночной ПГ после кро, .
-
.
Кроме указанных механизмов образования асцита, определённое значение в его про - ,
.
вследствие печёночноклеточной недостаточности. Избыточно выделяющийся альдостерон
, , , , .
Клиника. ,
симптома во многом зависит от причины заболевания. Так, при внутрипечёночной гипер
.
; -
, , , .
Иногда больные отмечают боли в области печени и селезёнки, расстройства пищеваре, , , .
,
землистым оттенком. Часто на ней обнаруживают сосудистые «паучки» и «звёздочки», что
свидетельствует о тяжёлом поражении печени.
Основные жалобы: увеличение живота (за счёт асцита), периодически возникающие
кровотечения в ЖКТ, сопровождаемые рвотой алой кровью, сгустками крови и чёрным зло-
, .
У большинства пожилых больных с внутрипечёночной ПГ печень уменьшена в размерах, что чаще отмечают после перенесённого вирусного гепатита. Нередко наблюдают гипер-
, .
пальпации печень плотная, край её заострён.
, , .
Спленомегалия – обязательный симптом ПГ, нижний край селезёнки, как правило,
выступает из-под рёберной дуги на 4-5 см. Сам орган тугоэластической консистенции, его
.
370
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана