Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
, , -
https://t.me/med1917
. 24 -
тозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.
воспалительных инфильтратов -
:
• аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
• преднизолон-азатиоприн-метронидазол.
.
,
, , , .
преднизолона,
.
, торого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспа .
, , , , .
Хирургическое лечение. , , ,
- .
–
, . , « » .
Перфорация кишечника или подозрение на неё– .
( ).
Перфорацию мезентериального абсцесса
. , .
. . – - ,
.
–
рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей.
- ,
, , .
391
При БК тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропла-
https://t.me/med1917
. . ,
2
.
( 3-4 )
: , – .
При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из сте 3/4.
Наиболее распространённая форма БК тонкой кишки– терминальный илеит, который
. , , , -
зекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до
– .
: , , , .
( ) 2 6 .
,
(), (, , ,
гнойные затёки). Показания к операции в этом случае – плохая переносимость или неэф , ,
.
– , ,
, ,
. ,
.
,
.
. --
ной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и
.
, .
,
, .
При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмеша –
илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через
2-12. () -
392
-
https://t.me/med1917
«» .
.
.
,
, ,
. –
.
Прогноз. .
Рекомендуемая литература
1. . .– .: -, 2001.– 701 .
2. .. .– : , 2002.– . 128.
3. Воробьёв Г.И. Основы колопроктологии.– М.: МИА, 2006.– 431 с.
4. .. / .: : : 3 . /
. B.C. , .. .– .: -, 2009.– .II.( « »). . 703-713.
5. .. : . .– .; .: ,
, 1998.– 1023 .
6. Парфёнов А.И. Энтерология.– М.: Триада-Х, 2002.– 744 с.
7. .. .– .: , 2007.– 224 .
8. .., .. (
). , .– .: , 2004.– 607 .
ГЛАВА 27. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Общие сведения. ()– , - ,
, .
Эпидемиология. Распространённость НЯК составляет 40-117 пациентов на 100 000 жи-
. 20-40 .
– 60 .
Классификация ( .., 2009):
Локализация и протяжённость НЯК:
• дистальный (в виде проктита или проктосигмоидита);
• левосторонний (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
• тотальный (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический про-
, , ).
:
• лёгкое
• средней тяжести;
• тяжёлое.
() :
393
• острая (первая атака);
https://t.me/med1917
• молниеносная (как правило, с летальным исходом);
• хроническая рецидивирующая (с повторяющимися обострениями, чаще сезонного
);
• непрерывная (затянувшееся более 6 мес обострение при условии адекватного лече).
:
• токсический мегаколон;
• перфорация толстой кишки;
• массивное кишечное кровотечение.
Этиология. .
• Непосредственное воздействие неустановленных экзогенных факторов окружающей
; .
• Аутоиммунный механизм (на фоне генетической предрасположенности), при котором
«» , .
.
• Дисбаланс иммунной системы желудочно-кишечного тракта, на фоне которого воз -
палительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретённых
.
, .
, , . , , блюдают случаи детских инфекционных заболеваний. Пожилые люди, перенёсшие аппен, , ,
.
Патогенез. . - -.
, , - IgM IgG. -
. -lp, IF-y, -2, -4, -15, , , ацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлечённых в патоло .
оболочки кишечника и её способности к восстановлению. Считают, что через дефекты
, .
Патоморфология. .
разных её сегментах может быть различной, изменённая слизистая оболочка постепенно
переходит в нормальную без чёткой границы. Прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, имеющий непрерывный характер. При тяжёлом хроническом течении НЯК
кишка укорочена, просвет её сужен, отсутствуют гаустры.
. ки для НЯК не характерны. В острой стадии НЯК отмечают экссудативный отёк и полнокро-
394
.
https://t.me/med1917
, , , , .
( ).
островки слизистой оболочки, сохранившейся при её разрушении, или же конгломерат, об .
Клиника. –
, , (, , , , .).
Интенсивность симптомов НЯК коррелирует с протяжённостью патологического
процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений. Лёгкие атаки НЯК при тоталь-
.
При обострении средней тяжести отмечают учащённый стул до 5-6 раз в сутки с посто , , , . (,
узловатая эритема, увеит и др.). Среднетяжёлые атаки НЯК в большинстве случаев успешно
, .
Для тяжёлого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с при , ;
; ;
(, , ).
. , , – ,
.
. тер и не поддаётся своевременной коррекции. Это вынуждает принимать решение об опера, ,
, ,
, . , , , . .
.
100 / .
Токсическая дилатация толстой кишки– ,
развивающееся вследствие тяжёлого язвенно-некротического процесса в толстой кишке,
, , .
( 11-15 ).
– ,
, .
и ценным диагностическим приёмом служит динамическое рентгенологическое исследова ,
.
395
Перфорация толстой кишки
https://t.me/med1917
дилатации или локальных некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансму .
, , ,
« », , .
,
. ,
.
Перфорация толстой кишки –
, . - , ,
. ,
, .
.
.
Рак на фоне НЯК.
, 10 .
– , , .
, ,
.
, 10,
.
-
левания свыше 10 лет, особенно если колит возник в возрасте моложе 18 лет. Риск ещё выше
( 10 ).
. , ,
, . . , , ,
, .
Узловатая эритема возникает не только как реакция на приём сульфасалазина (связана
с сульфапиридином), её наблюдают у 2-4% пациентов и вне связи с приёмом препарата.
Гангренозная пиодермия– (1-2% ).
Эписклерит 5-8% ; –
10-15%. . 1-2% . 33,3%
, , .
Характерным серьёзным гепатобилиарным поражением служит первичный склерози , -
и внепечёночных жёлчных протоков. Он встречается приблизительно у 3% больных НЯК.
396
Диагностика. -
https://t.me/med1917
, .
, -
. 29
Таблица 29
Критерии тяжести неспецифического язвенного колита
Лёгкая форма Тяжёлая форма
<4 >6 >10
, ° >37,5 >37,5
>90 >100
<75% <60%
, / <30 >30 >30
-
Газ, отёчность стенки,
« »
. -
:
• I степень (минимальная активность)– отёк слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие
сосудистого рисунка, лёгкая контактная кровоточивость, мелкоточечные геморрагии;
• II степень (умеренная активность) – отёк, гиперемия слизистой оболочки, зерни-
стость, контактная кровоточивость, эрозии, сливные геморрагии, фибринозный налёт
;
• III степень (выраженная активность)– появление множественных сливающихся эро-
,
;
• IV степень (резко выраженная активность)– кроме перечисленных изменений, проис-
.
, ,
, . ,
утолщённые складки.
.
: ,
сглаженность контуров, изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, пе , .
При длительно текущем НЯК из-за отёка может возникнуть утолщение слизистой и
. . , , .
-
ке тяжёлых осложнений НЯК, в частности острой токсической дилатации толстой кишки.
397
При Iстепени дилатации увеличение диаметра кишки в её самом широком месте составляет
https://t.me/med1917
8-10, II– 10-14 III– 14 .
Дифференциальная диагностика. , . . 30
.
Таблица 30
Дифференциальная диагностика между язвенным колитом,
болезнью Крона и ишемическим колитом
50 80% 10% 5%
-
-
« »
, -
, , -
,
-
,
,
-
,
, -
,
гранулёмы
.
. .
Сальмонеллёз , , .
, ,
гонорейный проктит, псевдомембранозный энтероколит и вирусные забо-
левания.
Лечение. Лечебная тактика при НЯК зависит от локализации и распространённости
, , / .
,
.
проктосигмоидитах (дистальные формы НЯК), характеризующихся лёгким течением, паци .
, , , . -
398
https://t.me/med1917
. , , ,
. , (, ,
индейка, кролик), приготовленные на пару или в отварном виде, протёртые каши, яйца, кар, , .
,
. , . 4, 4, 4 .
, ,
– . Базисные противовоспали-
тельные препараты , , ;
вспомогательные– метотрексат, циклоспорин, азатиоприн .
.
- , , .
Противорецидивное лечение. -
го лечения при НЯК окончательно не решён. Одни специалисты считают, что его следует
. , ,
аминосалицилатов 3 г сульфасалазина или 1,5 г месалази-
на 6 .
, -
рез полгода констатируют ремиссию, приём препаратов отменяют.
,
. ,
противорецидивное лечение необходимо продлить ещё на полгода.
, , . , .
(азатиоприн или меркаптопурин)
и интермиттирующие схемы приёма глюкокортикоидов.
Хирургическое лечение. . , - .
.
- . : ,
.
, , ,
399
. ,
https://t.me/med1917
.
, , , . .
(. 40).
При этом удаляют наиболее поражённые отделы толстой кишки
с одновременным оставлением дистальных её отделов. Это у не-
, ,
, – .
–
, месалазин , метронидазол, .
. 40.
-
, , ,
.
В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес
2—3 .
.
При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении –
брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструк-
.
– острой токсической дилатации и перфорации,
.
кишечном кровотечении, ,
.
,
- .
.
кровотечение, , ,
.
не удаётся устранить консервативными средствами, то это служит показанием для срочного
хирургического лечения в объёме колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки
. .
.
, .
Острая токсическая дилатация , ( )
.
400
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана