Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11,8 % , -
https://t.me/med1917
.
. .. . (2001), 7 37 69 (4 , ),
диагностические тактические ошибки, .
. .
,
.
диагностических ошибок « », , - ( ,
, , , ). , , , , , ,
.
диагностические ошибки ,
,
, :
• ( );
• ( );
• : – 6 ; –
6 ; – .
– , диагностическую ошиб-
ку,
,
, .
. , .
.
диагностической ошибки ,
,
5070 . . .
Ошибочным , ,
, ,
.
(« »), , .
(, ).
, .
261
–
https://t.me/med1917
– .
.. (1965) , ( 6 )
.
диагностических ошибок , ,
– , .
, ..
. .. (2009) , диагностических и тактических
ошибок
. 6 ,
. тактической ошибки.
,
, , .
, тактической ошибкой . , диагностической ошибки.
( , .).
нарушением лечебной тактики
.
, .
(, .), () . , ,
,
. Тактической ошибкой
.
1 тактиче-
ской ошибкой. , :
• спазмолитические средства (папаверин, но-шпа);
• сосудорасширяющие препараты (нитроглицерин, валидол);
• паранефральную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому;
• инфузионно-трансфузионную терапию (1-1,5 л);
• забор крови для исследования факторов свертывания крови (коагулограмма, тромбо-
, ) .
Технические ошибки .
262
, -
https://t.me/med1917
( ), ,
. технической ошибки–
,
30-40. , , « »,
, ,–
.
, 400-500 0,25 %
10000-25000 .
, , , не допустить тактической ошибки -
. :
• внутривенное введение 1% раствора папаверина по 1-2 мл 3-4 раза в сутки;
• подкожное введение 0,1 % раствора атропина по 1 мл 2 раза в сутки;
• наркотические анальгетики (промедол, омнопон);
• антикоагулянтную и тромболитическую терапию (внутривенно на 1– 1,5л физиоло-
20000-30000
10000 20000 10– 12
, 10– 20 ).
4– 5 . 5000 4 . 4- : 0,1 0,05– 3 . 8-10 2
30– 40.
.
1. .., .. .
. : «-», 2013– 432 .
2. - .. .– .: «»,
1967.– 233 .
3. B.C., .. .–
.: , 1979.– 232 .
4. B.C., .. . ./ .: : : 3 . / . B.C., .. .– .: -, 2009.– .II.( « »).
279-297.
5. Sternbach Y., Perler B.A. Acute Mesenteric Ischemia // Surgery of e Alimentary Tract. –
5thedition.– Elsevier, 2001.– Vol. 5.– Chapter 3.– 488 p.
6. Stoney R.J., Cunninham C.G. Acute mesenteric ischemia // Surgery.– 1993.– Vol. 114.– P. 489-490.
7. Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology // Surg. Today.– 2005.–
Vol. 35C).– P. 185-195.
Рекомендуемая литература
263
ГЛАВА 15. ОСТРЫЕ ЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-ДУОДЕНАЛЬНЫЕ
https://t.me/med1917
КРОВОТЕЧЕНИЯ
«Меня не останавливает
многочисленность примеров.
Напротив, их следовало умножить,
так как они поучительнее всяких комментариев».
Г. Мондор
Общие сведения. - . : – 55-80%; – 15-20%; – 7-10%; – 6-8%; – 3-4%.
: -;
-; , ;
, . , , : , ;
, , ,
.
1,5 .
115 1 000 000 ,
– 87 1000 000.
( 60
1/3 ).
2,5-3 , .
болезни. Стабильным остаётся уровень общей летальности (около 10%), при возникнове ,
15, – 40%.
развитие язвенных гастродуоденальных кровотечений можно путём на-
( )
( , , ).
Классификация кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
(Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., 2009):
• Язвенной природы:
;
.
• Неязвенной природы:
-;
;
(
).
:
• Язва желудка [по Джонсону (Johnson)]:
( );
264
;
https://t.me/med1917
.
• Язва ДПК.
• Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).
• Рецидивная язва после операций на желудке.
:
• Лёгкая.
• Средняя.
• Тяжёлая.
:
• Продолжающееся.
• Остановившееся:
;
.
Патофизиологические нарушения при желудочно-дуоденальных кровотечениях. -
,
объём потерянной крови и продолжительность кровотечения, так и исходным состоянием и
. , ,
(), . - , ,
- .
-, ( )
, , .
, 500 ,
причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых
больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно такой же объём
- – (hematemesis) (melena).
- , , , 25% , 1500
.
() .
(hematochezia). ,
- – . –
феномен ортостатической гипотензии. Он более точно отражает объём кровопотери. Спазм
, ,
.
Клиника. , ,
. .
, , .
265
; -
https://t.me/med1917
, . ,
.
: -
, .
. ,
: .
, , .
,
, , .
. ,
, – .
-.
.
. , .
. , . « »
. , .
, , , .
, ,
, . , . 60-80 /, 30-23%, 1,0-1,21012/.
1040 ( 1050-1053).
. . (1974), ,
(. 14).
Таблица 14
Степень тяжести кровопотери
>3,5 10|2/ 3,5-2,5.10|2/ <2,5 10|2/
, / > 100 83-100 <83
80 80-100 100
, .. > 110 110-90 <90
, % >30 25-30 <25
Дефицит объёма циркулирующих
%
Лёгкая Тяжёлая
20 20-30 30
266
Легкая степень – .
https://t.me/med1917
. 100 , 100 . ., –
3,51012/, 100 /, 30%.
10-15% .
Средняя степень– . , .
100-120 . 80-100 . ., 2,5-3,51012/, 80-100 /, 2530%. 15-25%
.
Тяжелая степень– . , . , , 120
. 80 . ., 80 /, 25%. 25% .
Диагностическая программа.
:
• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
• Что послужило его источником?
• Продолжается ли кровотечение и каковы темпы кровопотери?
• Какова тяжесть состояния и существует ли угроза рецидива у больного, перенёсшего
?
.
, .
(, ). , «» .
анамнеза можно найти указания на неэффективность проведённого ранее хирургического
лечения. Кровавая рвота (рвота «кофейной гущей») и дёгтеобразный стул– типичные при-
,
.
, , . , , ,
давления, а также обнаружение при ректальном исследовании чёрного жидкого либо с приме ,
геморрагического шока [дефицит глобулярного объёма (ГО) крови, как правило, свыше 30%].
При лёгкой и средней степени тяжести ЖКК (дефицит ГО менее 30%) клинические про-
: , ,
, , .
, . , -
мо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дёгтеобразный
,– , .
267
()– -
https://t.me/med1917
, , , , .
– .
, ( –
).
() :
• необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняю ;
• рецидив кровотечения, возникший в стационаре;
• высокий операционно-анестезиологический риск.
,
. (Forrest J.., 1974):
• Fla– продолжающееся струйное кровотечение;
• FIb– продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;
• Flla– видимый крупный тромбированный сосуд;
• Fllb– плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;
• FIIc– мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен.
• FIII– язва с чистым (белым) дном.
: ) , ) , , ) .
продолжающимся кровотечением , -
, .
, –
.
как неустойчивый ,
, - , ,
.
устойчивого гемостаза ,
, .
.
, , , .
, .
60-80% .
,
, .
-
268
,
https://t.me/med1917
, .
,
.
(
, ).
, (, , .).
, , , , , .
, , .
вследствие восстановления внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости.
Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём крово-
. , , . -
пример, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина.
снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление
дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей
объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется. Тяжесть состояния больного и
его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют
(, ), ,
(2, )
( , , , .). , -
лемии с тяжёлыми системными нарушениями.
Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртыва-
) , (, .). , -
теря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени
свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию
.
(25-34,2 /)
, .
,
.
, ,
, .
, , - .
, ,
.
269
собственно степени тяжести кровопотери всё шире используют интегральный показатель
https://t.me/med1917
(APACHE).
,
.
, .
. .
- .
– .
. ,
, .
, .
1 (
) .
( ).
.
- . - :
шока; обильная рвота и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.
:
• продолжающееся струйное артериальное кровотечение в момент исследования;
• крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
• язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции круп-
.
2 . .
:
• с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком;
• с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эн-
, ;
• с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.
.
, 4-6
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана