Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

54 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3738 / 5038 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

         

https://t.me/med1917

    ,       -

можного инфаркта селезёнки. Подтверждением последнего служит появление реактивного

 .

       

      , ,  -

вотечений, кровоподтёков на коже, появляющихся после незначительных травм.

         -

сации патологического процесса в печени. Сначала он транзиторный, легко поддаётся медикаментозному лечению и не вызывает серьёзных страданий.

       ,  

всё более частых лапароцентезов, приводящих к быстрому истощению больных, развитию

-   .

 ,           

компенсации или тотальной внепечёночной ПГ (первичной или вторичной) в результате

       .       .

            ,       ,   .            .

 ,       .           -  ,     , ,  .           .

           «» ,           .

      ,   ,        

кишечника, нарушением детоксикационной функции печени, что обусловлено печёночной

,      ,  .

        :

• I степень– сонливость, умеренно выраженные эмоциональные нарушения и «флеп»- (   )       ;

• II степень– дезориентировка в месте и времени при возможности вербального кон  ;

• III степень– вербальный контакт невозможен, но сохранена адекватная защитная ре   ;

• IV степень– реакция на боль отсутствует или имеет неадекватный характер в виде

.

            ,          ( -).

Диагностика. ,        ,      ,      .

371

         -

https://t.me/med1917

    -,       :

• класс «А» (цирроз печени в стадии функциональной компенсации) – подразумевает

 5-7 ;

• класс «В» (субкомпенсированная стадия)– 8-10 баллов;

• класс «С» (декомпенсированная стадия)– более 10 баллов. Подсчёт баллов осуществляют согласно табл. 26.

Таблица 26

Оценочные критерии функциональных классов цирроза печени (по Чайлду-Пью)

 

   

   1-2 3-4

 (/) <34 34-51 >51

 (/) >35 28-35 <28

  (%) >70 50-70 <50

1 2 3

     «»  «»    ,     ( «»)    ,                «»  .

        ,                .           (ACT  ),       .    ( 3-4   )    ,                   .

     ,  ,     .

Другие (внепечёночные) формы портальной гипертензии    

особенности. Первым клиническим проявлением первичной тотальной внепечёночной ПГ

    ,              .  

оно может быть очень тяжёлым.

         (        ),    .

   .  ,         –      .

         .         ,    ,     .

372

Иногда порок развития портальной системы может сочетаться со стриктурой внепечё-

https://t.me/med1917

ночных жёлчных протоков, генез которой также может быть связан с пороком развития жёлчных путей.

      первичной тотальной внепечёночной портальной

гипертензией может сделать её ведущим симптомом заболевания и привести к ошибочному ди-

  .

При вторичной тотальной гипертензии    

и тромбофилии наблюдают большие размеры селезёнки, нижний полюс которой на 10-15 см ниже рёберной дуги и иногда достигает уровня крыла подвздошной кости, на фоне нормаль-

   .

 1,5           .                  .

   запечёночной портальной гипертензии -       .    . ,  ,             .

         ,     .       ,    ,     -       .

Кроме того, при острой форме болезни Киари быстро прогрессирует печёночная не,                  .

Для синдрома Бадда-Киари     ,             .          ,      

процесс не только печёночных вен, но и нижней полой вены.

Тромбофилия как причина вторичной внепечёночной ПГ может быть определена по ре-

 ,    ,   -

ем следующего этапа диагностики– специального анализа генов системы свёртывания крови.

       -,      .

  сегментарной внепечёночной портальной гипертензии,  - вило, включает в себя увеличение селезёнки и указание больного на перенесённый в про .

    ,    .      ,  ,    .

Клинические проявления с учётом анамнеза и жалоб больных позволяют не только диагностировать ПГ, но и с достаточной долей вероятности определить её форму. Однако окон-

               .   

решает определённые задачи.

Эзофагогастроскопия– самый простой и надёжный метод диагностики ПГ, так как об-        –    .

373

        

https://t.me/med1917

 ,      ,         ,      .

         -

лее удобна трёхстепенная классификация А.Г. Шерцингера, (1986):

• I степень– вены диаметром до 3 мм;

• II степень– от 3 до 5 мм;

• III степень– свыше 5 мм.

     ,     .         -

 .

  :

• изолированный варикоз пищевода;

• варикозное расширение вен пищевода с распространением на кардиалъный и субкар-

  ;

• изолированное варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.

         -

 - .

   :

• варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени;

• напряжение узлов;

• истончение стенки варикозных вен;

• васкулопатии– «красные маркёры» на слизистой оболочке;

• дилатация пищевода.

       .  -

          

или быть напряжёнными и стойко выбухать в просвет пищевода.

       -

вотечения– «красные маркёры» стенки пищевода, известные как васкулопатия слизистой

.   :  « »,    .

 « »–  -   ,        .       .    ,  .     .          .

–     ,           .

        –  .

      ,            .

Эзофагогастродуоденоскопия   ,   .        ,          ,    .     ,   2005 .,    :

374

• I степень (лёгкая) проявляется мозаичным рисунком слизистой оболочки желудка;

https://t.me/med1917

• II степень (тяжёлая) характеризуется возникновением вишнёвых или чёрнокоричне ,     .

        -

тарной внепечёночной гипертензии требует обязательной инверсии эндоскопа.

Ультразвуковые методы           .    сочетании с допплеровским исследованием предоставляет информацию о диаметре селезё   ,      ,       .

При сегментарной внепечёночной ПГ при УЗИ селезёночная вена не определяется, так как она тромбирована, кровоток же в воротной вене, как правило, не изменён. В таких слу-

   .                    .

У пожилых больных с запечёночной формой ПГ при проведении УЗИ обязательно оценивают диаметр и проходимость нижней полой вены ниже уровня печёночных вен: если

 –    ,  –   -.

Ангиографческое исследование     ,       . , ,   

больным с внепечёночной портальной гипертензией, которым ранее была удалена селезёнка.

             .

При сохранности ствола верхней брыжеечной вены и хорошем состоянии её ветвей

    .  ют и форму гипертензии, так как всегда контрастируют сосуды печёночно-двенадцатипер .

        ,

введённый в веточку верхней брыжеечной вены. Одновременно измеряют портальное давление

 ,        .     25-30%    .

       ,         .    

позволяет выявить её сдавление резко увеличенной печенью, а следовательно, поставить под

    .

Измерение величины давления крови в нижней полой вене даёт возможность сделать

     .        80-100  ..,     ,       200  ..,     .

         – компьютерная спиральная томограмма    .

Дифференциальная диагностика.      ,                 .

Каждая форма гипертензии вызывается определёнными заболеваниями, которые, как правило, достаточно хорошо распознают и имеют чёткую клиническую картину.

         перикардитом и туберкулёзным поражением брюшины, когда на первый план выступает кли-

375

ническая картина упорного отёчно-асцитического синдрома и пожилые больные поступают в

https://t.me/med1917

    «  ».

,       ,–              ,       ,   .

     ,   – 

варикозных вен в пищеводе и желудке. Селезёнка не увеличена. Печень значительно увеличена, плотная, умеренно болезненная при пальпации, но функциональные печёночные

   .     .

Асцитический синдром при туберкулёзе брюшины можно диагностировать с помощью

 ,       ,      .         .

        ,   ференциальной диагностики с циррозом печени в асцитической стадии. Объём кисты мо  10-12   ,           .

Пальпация брюшной стенки при кисте даёт ощущение упругости и некоторое западе      ,     «»    ,      ,    .

             ,       –   .

    ,   нием селезёнки и нарушениями в составе периферической крови (болезнь Гоше, гемолити ,  ),   ,      .

      ,     нопортальное русло, по данным УЗИ, с нормальными диаметрами сосудов даёт возмож   .

        

компенсации без признаков активности процесса с первичной тотальной внепечёночной ПГ вызывает определённые трудности.

   ,   ,    ,      .       .

Наличие пристеночного тромба в стволе воротной вены с уменьшенным объёмным

          

данным УЗИ может говорить о «вторичной внепечёночной ПГ».

          ,         ,     ,           ,         III      .

Показания для консультации гематолога у больных вторичной внепечёночной ПГ

      , -

376

      (  

https://t.me/med1917

60.  1 3,   3 .),     (   500 .  1 3,  – 10-12.  ).

        ,        ,        .      –     (,     )     .

Только после его заключения можно решать вопрос о подготовке и об объёме предстоя ,      - .

   -      –      .

Лечение. Особенности лечения острых кровотечений из варикозно расширенных вен пи- щевода и желудка.

Лечебную тактику у пожилого больного с кровотечением определяют следующие основные факторы. При поступлении больного в приёмное отделение с диагнозом пищевод-

-        ,      ,    - и степень кровопотери, которую разделяют на лёгкую, среднюю и тяжёлую по клинико-ла .          .  –         .

     , , ,   ,           .

« »    –   .       ,     .                 ,         .

   :

• локализацию и характеристику источника кровотечения;

• оценку возможности рецидива кровотечения по степени и локализации варикозных

,  ;

• диагностику сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, а также тяжёлой гастропатии.

       .   –     ,         ,   ,  95-97%             .  3-5%       

желудка, что диагностируют только при сегментарной внепечёночной ПГ. Выраженная гастропатия также может быть причиной тяжёлого кровотечения.

           ,        ,            .

377

         -

https://t.me/med1917

   1  2%     -

Сенгстакена-Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надёжный гемостаз.

-  ,     ,  ,      ,          . ,    шприца, присоединённого к катетеру желудочного баллона, в него вводят 120-150 см3 возду,    .      .       .         .

        ,    .         .

               :   30-40 3,  ,–  10-15 3    3-5 .    .          60-80 3             .

    ,   ,    .          ,       .

        4    .           ,     .    ,  1,5-2 .

          

ещё в течение 12 ч для контроля желудочного содержимого, а затем его удаляют.

         -    (,  ).        ,    -

нию ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%).

Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10мг

1%     400      10-15       30 .            .   48-72.        .

                  ,   -

ную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Лечение, направленное на детоксикацию

,               ( , рбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую киш   ,      -.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная

         -     .

378

На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальней-

https://t.me/med1917

      12 .                 .

     -,  ,  -

ному циррозом печени (группы А и В) или внепечёночной ПГ выполняют операцию или

 ,       .

При выявлении сегментарной внепечёночной ПГ и наличии источника геморрагии

в проксимальном отделе желудка объём хирургического вмешательства ограничивают

.

        ( )     -     –    ,       ,  , ,         .               2-3 .

 -               ,  ,      ,     .

      ,     .

                .        25     40   .

    лечебно-тактической ошибкой  

к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

                – эндоскопическим лигированием и эндоскопической флебосклерооблитерацией,   

особенно у ранее многократно оперированных больных с внепечёночной ПГ.

        

возраста, имеющих сопутствующую тяжёлую патологию, у пациентов с желтухой и асцитом,

    –    .

          10-12    -.   дом даёт возможность отмыть желудок от крови, интенсивная инфузионная терапия помо  ,           .

     эндоскопическая флебосклеро- облитерация        – .          (10-15  0,5%  ).          .        3-4     .

       ,               .

379

      

https://t.me/med1917

          .

            -      .        терации у таких больных может оказаться ошибочным. Это ещё раз подтверждает целесоо       ,      .

  ( 24 )            .

              .   -    ,          10  1-2%                 .         .

    100%     .        60% ,         .

Эндоскопическое лигирование –       .         опасно. Затруднённый осмотр пищевода из-за наличия крови не позволяет полноценно кон    ,             .             .

                 ,   ,     .      –       .

       жёлых больных с декомпенсированным циррозом печени служат грубые нарушения её бел- .

   ,         ,          .        .       .

Медикаментозная профилактика       .                   -: про- пранолол, анаприлин/ нодолол  .              .   25%        20-30%   .

   .    -  .              .

380

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3738 / 5038 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202655 Мб0Книга_701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_703_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_704_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_705_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_708_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_709_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_711_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_712_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf