Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
-
https://t.me/med1917
, тактическая ошибка,
.
,
, (« »)– , . – .
Технической ошибкой хирурга , , , 80100 0,25 % . ошибочным. ,
, .
, . , .
.
ошибкой хирурга.
. ,
– II,
.
интраоперационной диагностиче-
ской тактической ошибкой , :
50-80 0,25 % ; ( , )
;
: , , .
, .
технической ошибкой хирурга
. 25-30 , 15 . , , « »,
.
,
характера поражения, своевременности оказания хирургического пособия, объёма вмешательства, возраста больных и наличия у них тяжёлых сопутствующих заболеваний. Он крайне неблагоприятен у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой, лёгочной
.
, .
, .
251
Рекомендуемая литература
https://t.me/med1917
1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалёва З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение после-
.– , 2005.– 208 .
2. .. (). .– /: , 2001.– 414 .
3. .., .. .
. : «-», 2013– 432 .
4. .., .., .. .– .: , 1999.–
443 .
5. .., .. / .: -
: : 3 . / . B.C. , .. .– .: -,
2009.– .II.( « »). . 229-256.
6. . . .– .: , 1996.– . 1-2.
7. . .– , 1968.– . 234- 253.
8. .., .., .. .
(, ).– : , 2004.– 280 .
ГЛАВА 14. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
«Страх перед возможностью ошибки не должен
отвращать нас от поисков истины».
К.Гельвеций
Общие сведения. : , ,
, , . , ,
. , , (65-92%). , , диагностическими и
тактическими ошибками–
( .., .., 2013; Sternbach Y., Perler B.A., 2001;Yasuhara H., 2005).
. 70 . .
, сти жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофиличе .
85 – 95 %. 43
.. .. (1975) 33,
5. 10 , , .
, , . 75% 1-4-
. , ,
– .
252
Результаты оперативного лечения всё ещё далеки от удовлетворительных. Даже в круп-
https://t.me/med1917
67% . – 75% .
.
Вотдалённом послеоперационном периоде снижение массы тела отмечают около трети па, – 20%. . 2
70%, 5– 50%. –
основном сердечно-сосудистые заболевания. Длительный приём непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.) в профилактических дозах улучшает отдалённые результаты.
-
но путём своевременного хирургического лечения аортальных и митральных пороков
, .
атеротромбоза заключается в постоянном приёме дезагрегантных средств. Для предупреж .
Класификация ( B.C., .., 2009):
• Окклюзионные поражения сосудов.
.
.
.
(, , ), .
() .
.
• Неокклюзионные поражения.
.
.
.
• Компенсация.
• Субкомпенсация.
• Декомпенсация.
• Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе).
• Инфаркт кишечника.
• Перитонит.
. , « »,
, , : , , .
, , 0,7% 4,1%. , . ,
(. 20) –
253
-
https://t.me/med1917
(, , – , ,
,
); ( , ,
– , , ); ,
; ; ;
. 20.
; ; .
,
.
.
.
Клиника. -
:
• стадия ишемии кишки (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе);
• стадия инфаркта;
• стадия перитонита.
, . .
(, , , .). ,
, , , . . ,
, , , ,
.
50-60 . 30-40
.. ( ). . , ,
.
, ,
.
,
6 . – . . .
.
стадии ишемии , .
перемещаются в область поражённой кишки. Предпосылкой для диагностических ошибок
254
https://t.me/med1917
.
. левой синдром выражен в меньшей степени. В самом начале заболевания за счёт спастиче - .
, диагностическим ошибкам.
, . -
деления с диагнозом энтероколита или дизентерии. При этом язык остаётся влажным, живот– мягким и практически безболезненным, поскольку стенка кишки в этот период ещё
.
, ,
, .
, .
Стадия инфаркта 6-12 12-24 . .
, .
появляется лёгкая эйфория. В рвотных массах и стуле наблюдают примесь крови. АД норма, , , . 20-40109/.
, -
ции без чётких границ. Симптом обусловлен резким отёком поражённой инфарктом кишки
. ошибочного диагноза . -
. .
, .
. ,
.
стадии перитонита .
, , ,
. .
, ,
- , . , .
. . .
,
.
, мами вторичного перитонита, возникновение симптома Щёткина-Блюмберга. Именно поэ . .
– ,
.
255
, , -
https://t.me/med1917
, ,
,
, .
Диагностическая программа. ( )
.
6 ,
,
.
,
.
. , ().
. , ( )
. ,
.
, .
. , .
, . . , .
(B.C., .., 2009):
стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаётся гладкой и блестящей.
. -,
цвет. Более отчётливо это заметно, когда петли более яркой окраски сменяются более
. -
. -
ния перистальтической волны становится ещё более бледной, возникает белесоватый
. . -
ет обычно отчётливо видимая пульсация краевых артерий брыжейки;
стадии инфаркта . -
, -
. -
. ,
. ,
. -
, – . .
, , . -
.
кишки тёмно-красного цвета, отёчная, отсутствует перистальтика. Сосудистый рисунок
256
- . --
https://t.me/med1917
ной, значительно выражен отёк её стенки и брыжейки. По брыжеечному краю кишки видны набухшие, тёмного цвета вены;
стадии гангрены и перитонита
мутного геморрагического выпота. Петли кишечника раздуты, коричневого, чёрного
или зелёного цвета. Брюшина тусклая, серая, с фибринозными наложениями.
, , , , , , .
.
, . . - (1967),
. , , , . ,
, , ,
« » .
, , , . ,
. , , .
« » . , .
, .
.
, , .
. , . .
дифференциальной диагностике
, ,
.
«»
. . , ,
. .
.
.
Лечебная тактика.
, , .
даёт реальные шансы на спасение жизни больных. Консервативные методы лечения должны
, , .
, , -
257
,
https://t.me/med1917
.
-
.
(, ) (, -, , ), ( 80-90 0,25% ).
40-50 , .
,
, .
, , . (
) ( ).
( , , , ) .
:
• восстановление мезентериального кровотока;
• удаление нежизнеспособных участков кишечника;
• борьбу с перитонитом.
Все виды операций сводятся к трём подходам:
• сосудистые вмешательства;
• резекции кишечника;
• комбинации этих способов.
Очевидно, что сосудистые операции наиболее целесообразны. Речь, как правило, идёт
. 6 .
,
протяжённого участка кишечника, помимо его удаления может понадобиться операция на
мезентериальных сосудах для восстановления кровотока в пока ещё жизнеспособных его
.
.
:
• хирургический доступ;
• ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности;
• ревизию магистральных мезентериальных сосудов;
• восстановление мезентериального кровотока;
• резекцию кишечника по показаниям;
• решение вопроса о сроках наложения анастомоза;
• санацию и дренирование брюшной полости.
:
• удалить электроотсосом содержимое брюшной полости;
• при явной тромбоэмболии немедленно начать антикоагулянтную терапию с введе-
10000-15000 ;
258
• в корень брыжейки ввести теплый 0,25% раствор новокаина до 200 мл;
https://t.me/med1917
• в заключение операции и после нее вводить внутрибрюшинно антибиотики широкого
.
,
,
.
, . , 30-35 .
1-3 3- 8 . (2000030000 ) .
5 . 15 . 4 .
-
. 0,1
3 , 2- 0,1 2 , 3- – 0,1 .
0,05 0,1 1-2
. 3- .
Врачебные ошибки. – ,
диагностические ошибки . ,
, .
.
Больной К., 83 лет, поступил в терапевтическое отделение с направительным диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 2ст. Мерцательная
аритмия. Н2А, ЖКБ, ХКХ. Хронический гастрит. Хронический пиелонефрит». При поступлении предъявил жалобы на периодические боли в области сердца, иррадиирующие в левую
руку; одышку при нагрузке, головные боли, головокружения.
Из анамнеза: перенес три инфаркта миокарда (1982, 2004, 2006), десять лет назад– аденомэктомию. При поступлении состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 74 в 1мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание ослаблено, учащено.
Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. Н2А. Назначено лечение: рибоксин, никотиновая кислота, кардикет, кардиомагнил, эналаприл, фезам, амброгексал, антигриппин, лопедиум, ФТЛ (КУФ, ингаляции, ТНЧ, ИКЛ). Общий анализ
крови при поступлении: гемоглабин 160г/л, эритроциты 5,33 х1012/л, ц.п. 0,9, лeйкоциты–
3,0 х109/л, СОЭ 14 мм/ч, билирубин общ. 17,4 мкм/л, мочевина 11,1 мм/л, КФК, КФК-МВ, ЛДГ–
норма. Общий анализ мочи: уд.вес. 1021, р-ция– кислоя, белок– следы, сахар– отр., лeйкоциты 15-20. ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолия. Отклонение ЭОС влево. Блокада
ЛНПГ. Гипертрофия левого желудочка. Рентгенография грудной клетки: Эмфизема. Пневмосклероз. Кардиомегалия. Осмотрен хирургом, неврологом, урологом, окулистом, ЛОР-врачом.
На 9-й день лечения стал отмечать усиление болей в области сердца, одышку в покое, нехватку воздуха, общую слабость. Осмотрен профессором терапевтом. Заключение: «ИБС.
Прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия, пароксизм (купирован 11 дней назад). Н2А». Коррекция
лечения: назначены ГИК, гепарин. Восстановлен синусовый ритм. Неполная АВ блокада 1ст.
259
Блокада ЛНПГ. Частичная трехпучковая блокада. Оставлен под наблюдение дежурного вра-
https://t.me/med1917
ча. На следующий день в 16.00. появились боли в эпигастральной области, правом подреберье,
была однократная рвота, жидкий стул (2-х кратно). АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 78 в 1мин.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в
эпигастрии, правом подреберье. Резкая болезненность в проекции желчного пузыря ,симптомы Кера и Ортнера положительные, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. Газы отходят. Жидкий стул.
Заключение: ЖКБ, ХКХ, обострение. К лечению добавлены спазмолитики, анальгетики,
антибиотики широкого спектра действия. На фоне лечения боли несколько уменьшились.
Вночь с 1часа вновь появились боли в правой половине живота. Стула не было. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. В 600 боли стали носить разлитой постоянный характер. Беспокоен– сильные боли в нижних отделах живота, тошнота, однократная рвота.
Состояние тяжелое. АД 150/80 мм рт. ст. ЧСС 82 в 1’. Язык сухой. Живот вздут, наряжен,
резко болезнен в подвздошных областях, над лоном. В эпигастрии и подреберьях– безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальцевое исследование прямой
кишки: ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера сохранен; следы кала с примесью
крови. Срочная обзорная рентгенография брюшной полости: картина тонкокишечной непроходимости. Рентгенография грудной клетки: эмфизема, пневмосклероз, кардиомегалия.
Общий анализ крови: гемоглабин 160 г/л, эритроциты 5,3х1012/л, лeйкоцитов 10,1х109/л, СОЭ
9 мм/ч. Билирубин 32,1 мкм/л, мочевина 9,0 ммоль/л, КФК-МВ 40,4 ед/л, ЛДГ– 817 ед/л. Тропонининовый тест положительный.
Осмотр хирургом: острый живот, больше данных за тромбоэмболию брыжеечных сосудов. Проведен срочный консилиум: показана лапаротомия. На операции: в животе большое
количество темного мутного зловонного выпота. Петли тонкой кишечники от связки Трейца до илеоцекального угла раздуты, темно-коричневого цвета, не перистальтируют, сосуды брыжейки не пульсируют. Диагноз: мезентериальный тромбоз, перитонит. Учитывая
распространенность некроза кишечника, тяжесть состояния, сердечную патологию случай
признан не курабельным. Ушивание операционной раны.
При явлениях полиорганной недостаточности через 12 часов наступила смерть.
Патологоанатомическое заключение: Смерть 83-летнего больного последовала от
острого тромбоза верхней брыжеечной артерии с развитием тотального некроза тонкого отдела кишечника, слепой кишки, восходящей ободочной и части поперечной ободочной
кишки и разлитого серозно-геморрагического перитонита, при явлениях интоксикации, нарастающей печеночно-почечной и сердечной недостаточности.
, .
:
, ! ., 2 .., . . , 9-
. 10- ,
.
, .. - (1967), 134 3 , .. 2,3 %. 692
282, 40,7 %. 237 28, 3 % . 59,9 % ,
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана