Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
-
https://t.me/med1917
:
• избавление от интоксикации повторного наркоза, отягощающего течение сопутствую - , ;
• возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в раннем послеопера ;
• увеличение риска появления противопоказаний со стороны сопутствующих заболева - , ;
• своевременное и эффективное выполнение СО существенно улучшало качество жиз ,
, ;
• исключение зависимого повторного постороннего ухода, как со стороны медицин, , ;
• восстановление комфортного самочувствия и физической активности для занятий
.
.
1.02.2014 . ( 1 - 2947 .).
114 247 .
2,1 .
, 30,1% .
,
(), – .
- . 11%
.
, .
, . ,
2,1 .
1. , .. []
/ .. , .. // . .– ., 2010.–
.32–35.
2. , .. [] / .. // : . / . .. , .. .– .: -, 2008.–
.1.– . 467–477.
Рекомендуемая литература
431
3. .., .., 2011; [] : ./ .
https://t.me/med1917
.., .. .– : -, 2011.– 1104 .
4. , .. : .
. [] / .. , .. .– :
«-», 2013.– 432 .
5. , .. . -
[] / .. // : . / . .. , .. .– .: -, 2011.– . 448–467.
6. , ..
[] / .. , .. // : . / .
.., .. .– .: -, 2008.– . 1.– . 150–174.
7. , .. [] / .. .
.. ,– : «», 2004.– 432 .
8. , .. [] /
.. , .. // : . / . .. , ..
.– .: -, 2011.– . 973–1004.
9. –
[] / .. [ .] // .– 2008.– 1.– . 43.
10. [] / .. , ..
, .. [ .] // . . . «».– :
, 2010.– . 34–37.
11. [] : . / . .. , .. .– .: , 2008.– 608 .
12. , .. []:
/ .. , .. , ...– : , 2009.– 216 .
13. A novel approach to extraction of incarcerated omentum and mesh insertion in laparoscopic ventral
hernia repair [Text] / K.A. Perry [et al.] // Surg. Endosc.– 2008.– 22 (3).– P. 798–801.
14. Rosenberg, J. Feasibility and outcome aer laparoscopic ventral hernia repair using Proceed mesh
[Text] / J. Rosenberg, J. Burcharth // Hernia.– 2008.– 12(5).– . 453–456.
ГЛАВА 38. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ
Общие сведения. () 10 60%
. (). 50-80% , , ,
– .
-
ленной тактики лечения больных с ГЭРБ. Речь идёт о том, что сторонники консервативного
. , , -
. .
С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
«Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни– это «маскарад верхнего отдела живота».
G.W.Harrington, 1998
432
Этиология и патогенез. 1995 4-
https://t.me/med1917
.
. , ,
,
, , .
- .
краеугольным камнем в патогенезе ГЭРБ фак-
торов агрессии и защиты . факторам агрессии , , , . защитным факторам -
, (), , .
восемь основных патогенетических факторов,
:
• снижение сократительной способности стенки пищевода;
• ослабление перистальтики пищевода и снижение пищеводного клиренса;
• снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера;
• деструктуризация антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфиктера;
• замедление опорожнения желудка;
• повреждающее свойство рефлюктата;
• особенности слизистой оболочки пищевода;
• повышение внутрибрюшного давления.
Предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются:
• курение табака;
• употребление алкоголя;
• употребление пищевых продуктов: цитрусовых, кофе, томатного сока, жиров, шоко-
;
• лекарственные препараты (теофиллин, бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты
, ), ;
• повышенное внутрибрюшное давление в связи с избыточной массой тела, беременно.
, ,
, , .
Классификация ГЭРБ. клинико-эндоскопическая классифи-
кация ГЭРБ, при которой выделяют четыре её степени:
• первая степень– очаговая эритема и «рыхлая» слизистая оболочка абдоминального
;
• вторая степень– тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым
фибринозным налётом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий;
• третья степень– воспаление распространено на грудной отдел пищевода, имеются
( «») , .
;
433
• четвертая степень– наличие язвы в пищеводе, либо стеноз пищевода различной сте-
https://t.me/med1917
.
С учётом этой классификации сейчас используется простая и очень понятная классифи , (
), . ( 60% ),
. 37% ; ,
. 3%
. ,
8-10% -.
Клиника. , «».
G.W.Harrington (1998) « ».
«» , -.
5 основных клинических форм ГЭРБ:
• диспепсическая форма (отрыжка, изжога, срыгивание);
• болевая форма (альгическая);
• дисфагическая форма;
• смешанная форма;
• бессимптомная форма.
.
( )
когда твердая пища проходит по пищеводу свободно, а при приёме жидкой пищи возникает
.
70% :
• легочный кашель (10-70% больных);
• ГЭРБ и ЖКБ– 54%;
• ГЭРБ и язвенная болезнь– 29%;
• ГЭРБ, ХКХ и язвенная болезнь (триада Кастена)– 10,3%;
• ГЭРБ, язвенная болезнь и ХДН– 17,6%;
• ГЭРБ, ЖКБ и дивертикулёз толстой кишки (тиада Saint)– 3,2%.
.
Диагностика.
() – , .
Рентгенологический метод
. 97,5%.
– , 70-80% , – -, 70% (
, , ,
).
(, , ). 10-50% .
434
« » . -
https://t.me/med1917
, . 40 100% , 46 100%.
.. . (2003) 100%
. -
,
.
– - . –
– 85-90%.
-. 77-90% .
, .
() внутрипище-
водную биллиметрию.
, метод импедансометрии.
( ) .
. , .
, , .
( , ,
.) .
Лечебная тактика. ,
, ,
.
. ,
.
, , :
• прекращение курения и приёма алкоголя;
• отказ от приёма пищи и лекарств, вызывающих расслабление нижнего пищеводного
;
• приём пищи не позже 3-4 часов до сна;
• сон в полусидячем положении;
• нормализацию массы тела;
• уменьшение внутрибрюшного давления.
антациды, алгинаты, прокинетики.
Показанием к оперативному лечению пациентов с ГЭРБ является 6-ти месячный срок её
,
435
, . -
https://t.me/med1917
, , ,
(, , ), Saint (, , ), J.Loztat-Jacob ( , , ).
.
:
• пищеводное кровотечение;
• короткий пищевод;
• ГПОД с выраженной регургитацией и легочными осложнениями;
• пищевод Барретта;
• ГПОД и рефлюкс-эзофагит с явлениями стенокардии;
• ранний рецидив рефлюкс-эзофагита и стриктуры после неоднократных курсов бужи-
;
• невозможность и неэффективность неоднократных курсов бужирования;
• подозрение на рак в стриктуре.
, , - , .
(, ,
.). , .
Больная М., 64 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: ГПОД, рефлюкс-эзофагит, ХКХ. Выполнена операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование
подпеченочного пространства; лапароскопическая передняя диафрагмокрурорафия, фундодиафрагмопексия.
Ход операции: через 10-мм разрез на 3-4 см выше пупка иглой Вереша после проведения
шприцевых проб наложен пневмоперитонеум (СО2 – 4 литра). Через этот разрез введен
троакар и лапароскоп, затем 3 дополнительных троакара в типичных точках. Осмотрена
брюшная полость: ЖП и печень визуально не изменены, значительно расширено пищеводное
отверстие диафрагмы (ПОД), через которое в средостение пролабирует кардиальный отдел желудка. Другой патологии не выявлено. Выделена шейка желчного пузыря, d.cysticus et
a.cуstica. Последние клипированы, пересечены между клипсами. ЖП выделен из ложа, удален
из брюшной полости через эпигастральный разрез. Ложе ЖП кровоточит незначительно–
гемостаз электрокоагуляцией. Через троакар в правом подреберье подпеченочное пространство дренировано полихлорвиниловой трубкой.
Через разрезы в левом подреберье и на 5 см выше и левее первого разреза введены 2
дополнительных 10-мм троакара. Кардиальная часть желудка низведена в брюшную полость. От выполнения задней диафрагмокрурорафии решено отказаться из-за технических трудностей. Мобилизована левая доля печени (рассечена электрокоагуляцией левая
треугольная связка). На передние ножки диафрагмы наложены 2 шва (нить PDS 3,0), после
завязывания которых ПОД достаточно сузилось. Двумя швами передняя стенка дна желудка подшита к диафрагме. Санировано физиологическим раствором и осушено поддиафрагмальное пространство. Контроль на гемостаз– сухо. Из брюшной полости удалены
газ, лапароскоп и троакары. Швы на раны брюшной стенки. Асептические наклейки.
Препарат: желчный пузырь 7х3х3 см, в просвете конкремент около 0,8 см в диаметре,
темная желчь.
436
50 ,
https://t.me/med1917
4 :
• первая группа состоит из операций создания сужения пищеводного отверстия диа - ;
• вторая группа включает в себя операции по воссозданию угла Гисса;
• третий вид операций– фундопликация;
• четвертая группа включает в себя гастрокардиопексию.
– Nissen (1961) Rossetti (1966) ( ). ,
.
, , . , ,
- (- .., 2005).
хирургическому лечению считали наличие у больного ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом тяжёлой степени, а также неэффективность проводимого консервативного лечения у
6 .
.
,
. ,
7-12 . 2-3
. , -
пустимой. При сохранении явлений тяжёлого рефлюкс- эзофагита больному предлагали
.
омепразола (20 ), ранитидина (150 )
. - ,
викаира (10 ), канамицина (2), суспензии гидрокортизона (1 ),
новокаина (0,25% 400 ), 4 30
. 1 , 5-6
Б
, 3 .
Rampal (1965)
(. 44).
А
. ,
мию. После вскрытия брюшной полости проводили её реви. ,
, , , .
. -
.44.
() ()
( .., 2007)
12 .
437
Вторым этапом пересекали круглую связку печени от пупочного кольца, отделяли её
https://t.me/med1917
.
После выделения связки её элементы освобождали от излишков жировой ткани и тща-
.
Затем выполняли мобилизацию левой доли печени путём рассечения левой треуголь-
. .
Четвертым этапом выделяли абдоминальный отдел пищевода путём тупой туннелиза-
, . ,
12 , .
.
6 7. ,
1-2 .
Пятым этапом
, 4-5 .
- - ( , , .)
, , -
-.
(. 38). 1- ( + )
2- ( ) 2-
. , (45,1%),
(1,9%) 1- (35,1% 7%
).
Характер выполненных вмешательств у больных I и II групп (Андреев И.С., 2007)
() + () 56 52,8
+ + 21 19,5
+ + + 11 10,2
+ + 7 6,5
+ + + + 6 5,6
+ + + 1 0,9
+ + + + 1 0,9
+ + + + 1 0,9
+ + + 1 0,9
+ + + + 1 0,9
+ + 1 0,9
108 100
Таблица 38
. %
438
-
https://t.me/med1917
1 .
-
. ,
как блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антациды, прокинетики, спазмолитики. Пациентам рекомендовали избегать подъёма тяжестей, соблюдать диету,
исключить работу, связанную с наклонами вперёд.
-
:
• эндоскопическое воздействие на метаплазированный эпителий физическими метода (, , , .);
• органосохраняющие операции открытым и лапароскопическим методом (фундопли, .);
• радикальное удаление пораженного участка пищевода вплоть до эзофагэктомии с
.
8-10 .
Врачебные ошибки. диагностических и тактических ошибок -
( , ,
) -
, ,
.
Ошибки в лечении ГЭРБ , . ,
, , . , « ».
,
.
, , диагностической ошибке
,
.
,
, .
« » .
4065% , 60% .
.. .(2003) 140 . ,
-
диагностическими ошибками– .
, , ,
, .
, , . -
439
,
https://t.me/med1917
, .
, -
ющем чёткого подхода в отношении диагностики и лечения. Поэтому при подозрении на
, ,
.
диагностическую ошибку
, . , , -
60% . ,
в связи с этим и клинических проявлений этих заболеваний создаёт путаницу в оценке по. , -–
. диагностических ошибок
.
диагностические и тактические ошибки, -
, - , . ,
: , , , .
.
,
().
- .
диагностических и тактических
ошибках,
« -», .
50 . , , .
тактическими ошибками :
• задержка или не направление больных с подозрением на ГЭРБ для полноценного об ,
– ;
• отказ от операции гериатрическим пациентам при таких осложнениях и неблаго , ,
, , , - , ,
- , ;
• не выполнение СО пожилым больным с ГЭРБ при наличии сопутствующих заболева ,
: , , , (, , ), Saint (, ,
440
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана