Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_707_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
У пожилых больных с внепечёночной гипертензией подобную профилактику не про-
https://t.me/med1917
.
, ( ) , - ,
,
печени, нередко к развитию печёночной недостаточности, энцефалопатии и асциту.
.
– .
, .
,
, :
, .
.
, , , ,
«» : ,
.
– , , .
–
.
.
:
, – .
больных декомпенсированным циррозом печени– её трансплантация.
. .
Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии.
ных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорган (. . , 1974).
разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и ко .
.
Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её произ 6 .
.
381
-
https://t.me/med1917
.
Чрезъяремное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS – Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt) .
. 1969 .
катетеров и компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипечёночное соустье
между крупными печёночными венами и ветвями воротной вены. В результате этой операции сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчётливая портальная де-
.
–
. TIPS , .
Эндоскопические вмешательства при портальной гипертензии. -
печёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных
.
Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных
: ,
.
Эндоскопическое склерозирование вен пищевода. .
, ства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вслед .
тетрадецил-сульфат на-
трия 5-10 .
сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка
.
.
, , - .
0,5-1,0%
этоксисклерол. 3-4 . , . 5, 30 3 . . 4-5
.
. :
1М-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). ( 20 , ). . 20 -
.
382
,
https://t.me/med1917
.
Эндоскопическое лигирование–
.
, . . , .
( ) 6-10 .
3-7 , , . 7-8
( 1,5 ) . -
вают в течение 2-3 нед, оставляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. Кконцу
, -
шечный слой остаётся интактным.
«Olympus», 11
13 , . .
.
.
.
Рекомендуемая литература
1. .. .– .: ,
1958.– 303 .
2. .., .., .. / .: : : 3 . / . B.C. , .. .– .:
-, 2009.– .II.( « »). . 703-713.
3. .., .., .. // .– 1967.– 9.– . 69-75.
4. Kasset A.M., Salata Z.A., Zakaria M.S., Hassaballah M., Hunter M.S. Endoscopic ultrasonographic
study of the azygos vein before and aer endoscopic obkiteration of esophagogastric variceal by injection
sclerotherapy // Endoscopy.– 2000.– N 32.– P. 630-634.
5. Sugiura M., Futagawa S. A new technique for treating esophageal varices // Cardiovasc. Surg.–
1973.– Vol. 66, N 5.– P. 677-685.
6. Walker R.W. e pathology and treatment of portal hypertension // Lancet.– 1952.– Vol. 1.– P.
729-735. .
ГЛАВА 26. БОЛЕЗНЬ КРОНА
«Ошибаться могут все, настаивать на своей ошибке– лишь глупцы».
Цицерон
Общие сведения. () ( )–
.
383
.
https://t.me/med1917
Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случа 100 . . 2-4 100.
в год, распространённость– 30-50 случаев на 100 тыс. человек.
: .
,
. .
.
25-30% , –
40-50%, – 15-25% .
кишки вовлечён в процесс почти у 90%.
2/3 . ,
11-20% , ( , , ) – 30-40% .
, (3-5% ).
Этиология и патогенез. . , ()
, , -
.
,
, «»
.
Mycobacterium paratuberculosis .
туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию
.
Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты за , -
беркулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе БК.
, ,
.
не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфек – .
, , , , , .
Патоморфология. -
зации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так
заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить
. , , редка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках пораже , .
Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные не подрытые
края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверх-
384
.
https://t.me/med1917
кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже
.
Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку,
что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой
.
( ).
. , видные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с тако .
— .
, ; -
тоядерные лейкоциты единичные. Для БК характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно
.
типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и
, .
туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.
Классификация ( .., 2009):
По локализации и протяжённости поражения:
• энтерит;
• энтероколит;
• колит.
:
• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.
:
• кишечная непроходимость;
• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;
• кишечные свищи (наружные и внутренние);
• перфорация в свободную брюшную полость;
• кишечное кровотечение;
• токсический мегаколон.
, 1976 . W.R. Best (.27).
( ) 2
(0– , 1 2– , 3– ) 5
Таблица 27
Схема определения индекса активности болезни Крона
385
Окончание таблицы 27
https://t.me/med1917
(0– , 1, 2 3–
, 3– )
:
; ; , ,
; , , ;
Число дней с повышенной температурой (>37°С) в течение предшествующей недели 20
(0– , 1– ) 30
(0– , 2– , 3– ) 10
(– 47%, – 42%) 6
( ) 1
7
20
150-300 , – 301-450 –
450 .
150 .
Клиника. , .
протяжённости поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений.
,
. – , ,
– - .
(
, , ),
, ,
.
, ,
, .
.
– — 85-90% . рактерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причём она может си .
, –
, ,
, .
90% . 2 5 , 3 10 .
кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Тяжёлая диарея развивается у больных с распространёнными поражениями, например, при еюноилеитах.
,
. , , .
. рокие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отёчных, багрово-синюш .
.
386
-
https://t.me/med1917
. , ,
.
Повышение температуры относят к основным проявлениям БК, её регистрируют при
. (, , ) - .
, , - ,
.
, , , , , .
,
доминирующего в клинической картине БК. Нарушение всасывания жёлчных солей в ре
жёлчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в ЖП. Жёлчные камни об 15-30% .
. 5-10%
.
D .
. , , , , .
10% .
Кишечная непроходимость– ,
изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отёк, спазм, а после и рубцовые
изменения в кишке ведут к сужению её просвета и нарушению пассажа кишечного содержи-
. - , , ,
.
Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости . -
- -
лярным инфильтратом, раком и туберкулёзом при правосторонней локализации; раком и
.
,
подтверждённое рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или ино .
.
Перфорация в свободную брюшную полость , . « » - .
.
. , .
Кишечные кровотечения , . -
вотечений в таких случаях – глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо её
. , -
387
, 1-2% .
https://t.me/med1917
при поражении толстой кишки, но описаны случаи повторных геморрагий из поражённых
, .
Токсическую дилатацию при БК наблюдают крайне редко. Как правило, её развитие
провоцирует приём антидиарейных препаратов, ирригоскопия или колоноскопия, инфек-
.
Диагностика. В большинстве случаев правильный диагноз удаётся установить лишь
- ,
.
,
. , ально в области сужения удаётся обнаружить афтозоподобные или другие изъязвле , , .
– . , –
наружных кишечных свищей. Как свидетельствует опыт, подобной операции удаётся из , .
, , , -, ,
.
Ведущий рентгенологический симптом БК– сужение поражённого участка кишки. Сте .
сужается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в лёгких случаях сглаживаются и прини , . -
ры поражённого участка кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и
чёткие. Иногда на контуре кишки есть характерные для БК остроконечные спикулоподоб-
,
– «».
.
«»
её внутренний слой. На рентгеновском изображении этот патологический процесс обуслов « »,
. ,
.
При вовлечении в патологический процесс прямой кишки её размеры значитель , , -
ся. Характерным при БК считают чередование поражённых и нормальных фрагментов
.
.
388
https://t.me/med1917
– .
При двойном контрастировании более отчётливо определяют сужение поражённого
, , , -
ность стенок, резкую границу между поражёнными и нормальными тканями.
Если кишка раздувается не резко, то отчётливо виден пневморельеф её внутренней по-
, , , . , .
Эндоскопическая картина БК характеризуется афтоидными язвами на фоне неизменён . ,
.
с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создаёт картину «булыжной
».
Дифференциальная диагностика. . , .
.
отличить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения лёгких.
Именно поэтому отсутствие лёгочного процесса не исключает туберкулёзную природу забо-
.
.
, -
. .
, .
, , , ,
. -
стой кишке, то его можно принять за туберкулёз слепой и восходящей ободочной кишки,
ишемическую стриктуру, рак и амёбиаз.
,
, .
, , .
,
, , , .
, , ,
.
. 28 -
.
389
Таблица 28
https://t.me/med1917
Дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений
при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите
Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона
50%
25% 75%
10% 30%
,
,
,
10%
, « »
,
, , -
, .
Лечение. . -
.
.
метронидазола 6 . ципрофлоксацин.
– 6 , 1 /. метронидазола
ципрофлоксацина. ,
осложнённых формированием свищей различной локализации.
.
, , ,
.
месалазина ,
,
. ,
, 3-4
(2 ).
Кровотечение . .
При токсической дилатации толстой кишки роприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Про . , . ,
.
390
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана