Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

с увеличением физической активности, а также зафиксировано уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, втом числе острого инфаркта миокарда иинсульта.

В исследование были включены 5145 человек сСД 2, рандоми-

зированные в две группы: 1) интенсивной модификации образа жизни по образцу DPP; 2) диабетической поддержки итерапевтического обучения. Через 1 год участники первой группы похудели в среднем на 8,6% от первоначальных показателей по сравнению с0,7% вовторой группе (р < 0,001) [Ryan D.H. et al., 2003]. Спустя 4года пациенты вгруппе интенсивной модификации образа жизни удерживали потерю массы тела в4,7% по сравнению с1,0% вгруппе диабетической поддержки итерапевтического обучения. Кроме того, вгруппе интенсивной модификации образа жизни наблюдалось значительное улучшение физической формы, уровней гликированного гемоглобина, холестерина ЛВПВ исистолического АД.

Если спомощью модификации образа жизни не удается добить-

ся результата, то для людей сИМТ > 30 , атакже для лиц сИМТ

>27кг/м

должна быть рассмотрена возможность фармакотерапии.

Фармакотерапия ожирения. Внастоящее время внашей стране

существуют два препарата, разрешенные для клинического применения вкачестве лекарственного средства,— орлистат (Ксеникал) и сибутрамин (Редуксин). Интересно отметить, что Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов/Food and Drug Administration (FDA, США) разрешены для использования вклинике также только эти два препарата.

Орлистат— ингибитор панкреатических липаз, предотвраща-

ющий гидролиз ивсасывание примерно 30% жиров, содержащихся впище. Орлистат (Ксеникал)— ингибитор желудочных ипанкреатических липаз, уменьшающий всасывание жиров вкишечнике.

Пациенты, принимающие этот препарат, обязательно должны

придерживаться комплексного лечения, включающего модификацию образа жизни идиету. Орлистат относится кдорогостоящему препарату, который используется только для мотивированных пациентов (потерявших более 2,5 кг впредыдущем месяце иимеющих ИМТ > 30). Это лекарство назначается вдозе 120 мг ипринимается 3 раза в день вовремя приема пищи.

Метаанализ, включивший 16 исследований с10 тыс. участни-

ков, которые принимали орлистат или плацебо втечение как ми-

340

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

нимум 1 года, сообщает о потере массы тела всреднем на2,9 кг по сравнению сплацебо [Kelley D.E. et al., 2004]. Всвязи сосновным механизмом действия препарат может оказывать ряд побочных эффектов наЖКТ, втом числе вызывать боли вживоте, вздутие живота, метеоризм, стеаторею идиарею. Выраженность этих побочных эффектов уменьшают спомощью ограничения жиров всуточном рационе до 15 г/сут. Таким образом, усиливается приверженность к диете со сниженным содержанием жира. Важно отметить, что после 4 лет лечения олистатом висследовании, посвященном профилактике диабета, не было зафиксировано никаких серьезных побочных эффектов.

Сибутрамин— это селективный ингибитор обратного захвата

серотонина инорадреналина, препарат центрального действия для снижения объема потребляемой пищи. Препарат назначают 1раз вдень (обычно утром) вдозе 10 мг или 15 мг.

В метаанализе, включившем 7 исследований с2838 участника-

ми, получавшими сибутрамин втечение как минимум 1 года, средняя потеря массы тела по сравнению с плацебо составила 4,2 кг. Наибольшее избавление от лишних килограммов наблюдалась всочетании с модификацией образа жизни [Hung Y.J. et al., 2005]. Среди самых часто встречаемых побочных эффектов отмечали повышение АД иЧСС, запоры, сухость ворту ибессонницу. Вданных случаях упациентов, получающих сибутрамин, необходимо регулярно контролировать АД иЧСС.

Опасения по поводу безвредности сибутрамина возникли вре-

зультате исследования «Влияние сибутрамина насердечно-сосудистую систему»/Sibutramine Cardiovascular OUTcomes (SCOUT), посвященного оценке безопасности применения данного препарата у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 [James W.P. et al., 2010]. В группе сибутрамина был зафиксирован более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению сплацебо (11,4 против 10,0%), но при этом следует учитывать, что повышение риска наблюдалось улиц сССЗ ванамнезе. Поэтому необходимо помнить, что сибутрамин противопоказан людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (ишемической болезни сердца, инсультом, транзиторной ишемическою атакой), аритмиями, застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями периферических сосудов инеконтролируемой артериальной гипер-

341

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

тензией. Сибутрамин был отозван с европейского рынка в январе 2010 г., однако продолжает использоваться вСША иРоссии.

В мае 2013 г. были подведены итоги Всероссийской наблю-

дательной неинтервенционной программы мониторин га безопасности применения препарата Редуксин (сибутра мин + + микро кристаллическая целлюлоза) для снижения массы тела исохранения достигнутого уменьшения ее при 6-месячном курсе медикаментозной терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике («Весна»), которая проводилась при поддержке компании «Промомед».

Мультицентровая фармакоэпидемиологическая программа

«Весна» проходила в условиях повседневной отечественной медицинской практики лечения ожирения, т.е. применялись только рутинные методы обследования пациентов. Препарат Редуксин назначался строго всоответствии синструкцией.

В программе приняли участие 1520 врачей различных специа-

льностей: эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, неврологи и кардиологи из 52 городов России от южных регионов до Сибири.

В программе «Весна» были поставлены следующие цели:

• эффективность препарата Редуксин, которая оценивалась по динамике ИМТ, антропометрических показателей (масса тела; окружность талии) ипищевого поведения;

• мониторинг безопасности 6-месячного применения Редуксина в рутинной клинической практике, а также оценка влияния 6-месячной терапии Редуксином насостояние здоровья и качество жизни пациентов, получавших сибутрамин в ходе первичных иповторных курсов медикаментозной терапии алиментарного ожирения. В наблюдательную программу были включены мужчины

иженщины от 18 до 60 лет сдиагнозом «алиментарное ожирение» как принимавшие, так и не использовавшие ранее сибутрамин. Некоторые изних ранее получали другие виды терапии по поводу ожирения или процедуры, направленные наснижение массы тела. Требовалось получение письменного информированного согласия больного напредоставление персональных данных.

В программу не входили следующие категории пациентов:

1) имевшие противопоказания и ограничения к лечению Редук-

342

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

сином согласно инструкции по медицинскому применению препарата;

2) участвовавшие в других клинических исследованиях лекарственных препаратов за 30 дней до включения в программу «Весна»;

3) неспособные выполнять рутинные визиты к врачу в течение 6мес.;

4) использовавшие препараты, содержащие сибутрамин более 6мес. перед введением в программу; 5) сплохой переносимостью сибутрамина всуточной дозе 10 мг или принимавшие более 15 мг/сут сибутрамина ванамнезе. Препарат применялся согласно инструкции в суточной дозе

10–15 мг.

За год в программу «Весна» было включено 34719 пациен-

тов из 52 городов России. Наибольшее количество пациентов (43%) проживали вМоскве и Московской области. Все пациенты соответствовали критериям включения. Женщин было 56,9% (18679), мужчин— 43,1% (14149). Средний возраст пациентов 40,17 ± 11,4 лет.

Исходные характеристики популяции наблюдения: ИМТ

34,60± 4,76 (25,00–64,81), масса тела 95,79 ± 14,88 кг (60,00–210,00кг), окружность талии 103,83 ± 14,43 см (60,00–190,00 см).

Среди пациентов, принимавших участие в программе, 28,6%

имели сопутствующие заболевания: контролируемая артериальная гипертензия — 8,6%; другие сердечно-сосудистые заболевания — 1,1%; сахарный диабет— 11,4%, заболевания ЖКТ— 6,1%. Сопутствующих заболеваний не отмечалось вообще, поэтому не было зарегистрировано у71,4% пациентов.

Приверженность наблюдению и лечению по программе «Вес-

на» составила 90,7% изчисла всех пациентов. Общая длительность приема препарата Редуксин для одного пациента составляла около 6 мес.

Динамика ИМТ, окружности талии, массы тела, пищево-

го поведения. До начала лечения преобладала группа с ИМТ 30–

34,9— (47,0%), после 6 мес. терапии препаратом Редуксин наиболее многочисленной отметили группу сИМТ 25–29,9 (48%) (рис. 9.4).

Уменьшение окружности талии составило 10,4%, снижение

массы тела— 14,3%.

343

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Рис. 9.4. Структура распределения ИМТ среди пациентов до лечения

ипосле 6 мес. терапии

Таблица 9.5

Динамика пищевого поведения

Критерий До начала участия

Нет чувства голода (параметр расценивать как испытывают контролируемое чувство голода)

Испытывают чувство голода несколько раз вдень

Испытывают чувство голода постоянно 42 1

внаблюдательной

программе, %

577

53 22

После 6-месячной

терапии препаратом

Редуксин, %

При условном делении всех пациентов нагруппы по пищевому

поведению, наблюдающихся уврача втечение программы, зарегистрировано значительное изменение численности каждой группы (табл. 9.5).

Динамика изменения дозы препарата Редуксин. Во время

проведения наблюдательной программы начальной дозой для 89,7% наблюдавшихся пациентов была доза 10 мг, количество больных, которые нуждались вповышении дозы с10 мг на15 мг входе 6-месячной терапии, составило 71,4% (21269).

Нача льну ю дозу 15 мг использовали у2533 (7,7%) пациентов. Ко-

личество наблюдавшихся, применявших пониженную дозу с15 мг до 10 мг, составило 3% (920).

Количество пациентов, которым подобранная изначально доза

не нуждалась впоследующей коррекции, было 6643 (22,3%).

344

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Триглицериды (20 512) ЛПНП (17 689) Глюкоза (10 928) Холестерин (24 125) ЛПВП (17 686)

+ 14% ЛПВП (17 686)

- 13% холестерин (24 125)

- 7% глюкоза (10 928)

- 13% ЛПНП (17 689)

До После

- 14% триглицериды (20 512)

Рис. 9.5. Лабораторные показатели до ипосле приема препарата

Редуксин

29%

10%

9% 9%

2% 2%

4% 4%

Тах ик ар ди я

Раздражительность

Аллергические реакции

Рис. 9.6. Слабовыраженные побочные явления от препарата Редуксина

Оценка влияния на лабораторные показатели препарата

Редуксин. Имелось благоприятное изменение показателей липидо-

граммы, увеличение антиатерогенных ЛПВП на14%, снижение триглицеридов на14% иЛПНП иобщего холестерина на13% (рис. 9.5).

Безопасность препарата Редуксин. При оценке динамики

показателей сердечно-сосудистой деятельности (АД и ЧСС) было зарегистрировано снижение в среднем следующих показателей: систолического АД— на 3,78 мм рт.ст., диастолического АД— на2,75 мм рт.ст., ЧСС— на3 уд./мин.

Общее количество пациентов, имевших нежелательные прояв-

ления, составило 921 человек (2,8%). Серьезных побочных эффектов

Депрессия

овышение АД

Бессонница

Сухость во рту

345

Гол ов ны е б оли

Дисперсия

Стр ах

Другие*

Запоры

Тош но та

* Единичные, неповторяющиеся НЯ

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

обнаружено не было. К наибольше возникаемым нежелательным явлениям отнесли единичные неповторяющиеся (29%). Среди более частых побочных эффектов были жалобы насухость ворту (у10% пациентов), запоры (у 9% человек), головная боль (у 9% больных), нарушения сна (у 8% наблюдаемых) (рис. 9.6). Как правило, эти проявления выражались вслабой степени иуменьшались по мере продолжения приема препарата. У подавляющего большинства больных не потребовалось отмены препарата из-за побочных эффектов.

Досрочно завершили участие впрограмме 281 пациент по раз-

личным причинам: нежелательные явления — 0,83%; недостаточная эффективность— 0,21%; отказ от лечения по другим причинам, например, из-за высокой стоимости препарата,— 0,02%; планируемая беременность— 0,08%.

Наблюдательная программа «Весна» во многом содействова-

ла внедрению практики рациональной терапии лекарственными препаратами, содержащими сибутрамин, в России. Контроль обоснованности назначения препарата врачами, необходимость систематической оценки состояния пациента в процессе лечения способствовало профилактике целого ряда осложнений фармакотерапии ожирения (злоупотребление препаратом, необоснованное назначение и др.). Программа стала первым серьезным шагом по управлению и профилактике рисков применения лекарственных препаратов для лечения ожирения иизбыточной массы тела. Обучение ипостоянный контакт со специалистами здравоохранения, активный мониторинг безопасности, пострегистрационные исследования считаются неотъемлемыми требованиями вывода нарынок новых лекарственных средств вРоссии, США иЕвропе.

Принципиально важно отметить, что ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ начал

широкомасштабную всероссийскую наблюдательную неинтервенционную Программу мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) для снижения массы тела при терапии больных с алиментарным ожирением в клинической практике («ПримаВера»). Цель программы— мониторинг эффективности ибезопасности терапии Редуксином, атакже содействие внедрению рациональных подходов терапии ожирения.

Таким образом, создается прекрасная практика преемствен-

ности или эстафетности в проведении программ по профилак-

346

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

тике иуправлению рисками терапии препаратами сибутрамина. Важным компонентом программы «ПримаВера» стал образовательный модуль, нацеленный на формирование навыков обоснованного назначения лекарственных препаратов для лечения ожирения, атакже эффективного контроля состояния пациентов, получающих данную терапию. Проведение подобных программ споследующим распространением практики лечения ожирения позволит улучшить качество жизни больных с избыточной массой тела иожирением.

Мы рассмотрели лишь некоторые аспекты, связанные с эпи-

демией нашего времени,— ожирением. Необходимо отметить, что, с одной стороны, жировая ткань играет важную физиологическую роль в организме человека. С другой стороны, ожирение, действительно, крайне опасное для здоровья состояние, требующее медицинского вмешательства и постоянного контроля, так как сопряжено сразвитием целого ряда заболеваний. Вне всякого сомнения, только объединение усилий ученых самых различных специальностей, интенсификация исследований, связанных впервую очередь сокончательным определением роли иместа жировой ткани в организме человека, позволят разрабатывать адекватные меры лечения ипрофилактики этого комплексного заболевания.

«Ожирение— бомба замедленного действия, которую следует

обезвредить» [Bray G.A., 1998].

Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. — М.,

2012.— С.14–39. Aaron K. Outsmarting diabetes // Cornell Engineering Maga-

zine [electronic resource]. — 2003. FALL [accessed 2005 Apr 20]. URL: http://eng-2k-web.engineering.cornell.edu/engrMagazine/magazine. cfm?issue=FALL2003&page_number=1§ion=feature4.

Arner P. Hunting for human obesity genes? Look in the adipose tissue! //

Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.— 2000.— V. 24 (4).— P. 57–62.

Banak H.R., Kaufman J.S.  e obesity paradox explained // Epidemiolo-

gy.— 2013.— V. 24 (3).— P. 461–462.

Bartness T.J., Bamshad M. Innervation of mammalian white adipose tissue:

implications for the regulation of total body fat // Amer. J. Physiol.— 1998.— V.275 (5 Pt. 2).— P. 1399–1411.

Литература

347

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Boström P., Wu J., Jedrychowsky M.P. et al. A PHCI-α-dependent myokine

that drives brown-fat-like development of white fat and thermogenesis // Nature.— 2012.— V. 481.— P. 463–468.

Bouillon R.  e future of endocrinology and the endocrinolo-

gist of the future // Horm. Res. — 2001. — V. 56 (Suppl. 1).— P. 98–105. DOI:10.1159/000048144.

Boyle J.P.,  ompson T.Y., Gregg E.W. et al. Projection of the year 2050

burden of diabetes in the US adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence // Popul. Health Metr.— 2010.— V.8.— P. 29.

Bray G.A., Popkin B.M. Dietary fat intake does a ect obesity! // Amer.

J.Clin. Nutr.— 1998.— V. 68 (6).— P. 1157–1173.

Chandran M., Phillips S.A., Ciaraldi T. et al. Adiponectin: more than just

another fat cell hormone? // Diabet. Care.— 2003.— V. 26 (8).— P.2442–2450.

Chehab F.F., Lim M.E., Lu R. Correction of the sterility defect in homozy-

gous obese female mice by treatment with the human recombinant leptin // Nat. Genet.— 1996.— V. 12 (3).— P. 318–320.

Cio J.A. et al. Novel B219/OB receptor isoforms: possible role of leptin in

hematopoiesis and reproduction // Nature Med.— 1996.— V. 2.— P. 585−589.

Cohen M.A., Ellis S.M., Le Roux C.W. et al. Oxyntomodulin suppresses

appetite and reduces food intake in humans // J. Clin. Endocrinol. Metab.—

2003.— V. 88 (10).— P. 4696–4701. Colditz G.A., Willett W.C., Rotnitzky A. et al. Weight gain as a risk factor

for clinical diabetes mellitus in women // Ann. Intern. Med. — 1995. — V. 1 (7).— P.481–486.

Crawley J.N., Beinfeld M.C. Rapid development of tolerance to the behav-

ioural actions of cholecystokinin // Nature.— 1983.— V. 21 (302).— P.703–706.

Cummings D.E., Overduin J. Gastrointestinal regulation on food intake //

J.Clin. Invest.— 2007.— V. 117.— P. 12–23.

Cummings D.E., Purnell J.Q., Frayo R.S. et al. A preprandial rise in plasma

ghrelin levels suggests a role in meal initiation in humans // Diabetes.— 2001.— V. 50 (8).— P. 1714–1719.

Cummings D.E., Weigle D.S., Frayo R.S. et al. Plasma ghrelin levels a er di-

et-induced weight loss or gastric bypass surgery // New Engl. J. Med.— 2002.— V. 23 (21).— P. 1623–1630.

Dakin C.L., Small C.J., Batterham R.L. et al. Peripheral oxyntomodulin re-

duces food intake and body weight gain in rats // Endocrinology.— 2004.— V.145 (6).— P. 2687–2695.

Dakin C.L., Small C.J., Park A.J. et al. Repeated ICV administration

of oxyntomodulin causes a greater reduction in body weight gain than in pair-fed rats // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 283 (6).— P.1173–1177.

348

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

DeFronzo R.A. From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm

for the treatment of type 2 diabetes mellitus // Diabetes.— 2009.— V. 58 (4).— P. 773–795. doi: 10.2337/db09-9028.

DeFronzo R.A. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and ather-

osclerosis: the missing links.  e Claude Bernard Lecture // Diabetologia. —

2010.— V. 53 (7).— P. 1270–1287. Desai T.A., Hansford D.J., Ferrari M. Micromachined interfaces: new ap-

proaches in cell immunoisolation and biomolecular separation // Biomol. Eng.— 2000.— V. 17 (1).— P. 23–36.

Després J.P., Lemieux I., Prud' homme D. Treatment of obesity: need to

focus on high risk abdominally obese patients // B.M.J. — 2001. — V. 24 (7288).— P.716–720.

Erkel R.H., York D.A., Rossner S. et al. VII Prevention Conference Obesity,

a World Wide Epidemic Related to Heart Disease and Stroke. Execitive Summary// Circulation.— 2004.— V. 110.— P. 2968–2975.

Flegal K.M., Carroll M.D., Kit B.K. et al. Prevalence of obesity and trends in

the distribution of body mass index among US adults 1999–2010 // J.A.M.A.—

2012.— V. 307 (5).— P. 491–497. Freitas Jr. R.A. Exploratory Design in Medical Nanotechnology: A Mechan-

ical Arti cial Red Cell // Arti cial Cells, Blood Substitutes, and Immobil. Bio-

tech.— 1998.— № 26.— P. 411–430.

Ghatei M.A., Uttenthal L.O., Christo des N.D. et al. Molecular forms of hu-

man enteroglucagon in tissue and plasma: plasma responses to nutrient stimuli in health and in disorders of the upper gastrointestinal tract // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1983.— V. 57 (3).— P. 488–495.

González J.E., Aguilar C.M.J., García G.C.J. et al. In uence of family envi-

ronment of the development of obesity and overweight in a population of school children in Granada (Spain) // Nutr. Hosp.— 2012.— V. 27 (1).— P. 177–184.

Hainer V., Aldhoon-Hainerova I. Obesity paradox does exist // Diabet.

Care.— 2013.— V. 36 (Suppl. 2).— P. 276–281.

Hammond R.A., Levin R.  e economic impact of obesity in the United

States. Diabetes, Metabolism and Obesity // Targets and  erapy.— 2010.— V.3.— P. 285–295.

Haugen F., Norheim F., Lian H. et al. IL-7 is expressed and secreted by hu-

man skeletal muscle cells // Amer. J. Physiol. Cell. Physiol. — 2010.— V. 298 (4).— C807–C816. DOI: 10.1152/ajpcell.00094.2009. Epub 2010 Jan 20.

Hauner H.  e impact of pharmacotherapy on weight management in type

2 diabetes // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.— 1999.— V. 23 (7).— P. 12–17.

Hauner H., Entenmann G., Wabitsch M. et al. Promoting e ect of glu-

cocorticoids on the di erentiation of human adipocyte precursor cells cultured in a chemically de ned medium // J. Clin. Invest. — 1989. — V. 84 (5).— P.1663–1670.

349

<<< < Предыдущая 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 / 5035 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf