Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 4647 / 5047 48 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Окончание табл. 12.3

Международное

непатентованное

название

Ланреотида ацетат (Lanreotide acetate)

Пегвисомант Сомаверт Лиофилизированное

Торго вое название

Соматулин Лиофилизированное

Соматулин аутожель

Лекарственная

форма

сухое вещество для инъекций 30 мг

Гель для подкожного введения пролонгированного действия 60, 90, 120 мг

вещество для инъекций 10, 20 мг

Страна ифирма-

производитель

Франция, Beaufour Ispen International

США, P zer Inc.

Препараты, применяемые для терапии акромегалии, представле-

ны втабл. 12.3 [Формулярная система; под. ред. А.Г. Чучалина, 2013].

Агонисты допамина (агонисты дофаминовых рецепторов,

или дофаминомиметики). К этой группе относят бромокриптин

(абергин, парлодел и др.), квинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс). Однако карбеголин восновном служит для лечения пролактинсекретирующей макро- или микроаденомы гипофиза (для акромегалии почти не используют).

Показания к применению агонистов дофамина: акромегалия,

гиперпролактинемия, болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма (за исключением инициированного приемом лекарственных препаратов), доброкачественные заболевания молочных желез, пролактиномы, подавление лактации.

Противопоказания: гиперчувствительность, токсикоз у бере-

менных, период естественной лактации, детский возраст (до 15 лет), выраженные патологии ЖКТ, психические заболевания.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, головокру-

жение, сонливость, периферический вазоспазм, ортостатическая гипотензия.

При передозировке могут наблюдаться спутанность сознания,

психомоторное возбуждение, галлюцинации, сухость ворту, судорожный синдром идр.

Бромокриптин (парлодел). Препарат назначают по следую-

щей схеме. Первый день 0,5 таб. (1,25 мг), далее втечение 4–5 дней

460

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

дозу препаратов постепенно увеличивают до 4 таб./день (10 мг) (1таб. 4 раза синтервалом между приемом 6–8 ч). Кконцу недели доза может быть повышена до 8 таб. (2 таб. 4 раза синтервалом между приемом 6–8 ч). Возможно назначение идо 15–16 таб./сут. Для лучшей переносимости препарат целесообразно принимать во время еды.

При плохой переносимости высоких доз препарата его назна-

чают вдозе 10 мг/сут. Оценка эффективности производится не ранее чем через месяц непрерывного лечения. Терапия длительная, часто пожизненная. Доза препарата напротяжении всего периода лечения может меняться. Наее величину влияют такие факторы, как наличие относительных противопоказаний, переносимость препарата, эффективность препарата, предшествующая терапия, наличие осложнений ит.д.

Бромокриптин (абергин). Препарат относят к группе дли-

тельно действующих агонистов дофамина. Состоит из двух модифицированных алкалоидов спорыньи — 2-бром-α-эргокриптина и2-бром-β-эргокриптина. Препарат медленно всасывается изЖКТ и длительное время (по сравнению с парлоделом) удерживается втканях иорганах.

Активная концентрация препарата вплазме крови достигается

плавно, чем объясняется его хорошая переносимость.

Одна таблетка абергина содержит 4 мг активного вещества, су-

точная доза может колебаться от 8 до 20 мг (2–5 таб.) 2–3 р/день.

Норпролак (квинаголид). Препарат представляет собой произ-

водное трициклических бензогуанолинов. Препарат может быть не эффективен, если у пациента отмечена нечувствительность кпарлоделу.

У норпролака (квинаголида) бóльшая по сравнению с парло-

делом продолжительность действия именее выражены побочные эффекты. Показания и противопоказания аналогичны таковым для парлодела. Ограничения кназначению препарата: психические заболевания (в том числе ванамнезе), лактация игрудное вскармливание (применение препарата способствует снижению секреции молока).

Каберголин. Препарат дает те же эффекты, что ибромокриптин,

но продолжительность его действия больше. Менее выражены побочные эффекты, что позволяет использовать его при непере-

461

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

носимости бромокриптина. Каберголин обладает длительным периодом действия— до 72 ч, всвязи счем его назначают вменьших дозах от 1 до 3,5 мг (средняя доза 1,75 мг) внеделю, возможно 0,5 мг ежедневно.

Аналоги соматостатина. Практическое использование природ-

ного соматостатина невозможно всвязи скоротким (менее 3мин) периодом его полужизни. Кроме этого, возможна постинфузионная гиперсекреция гормонов: эффект рикошета.

Данная группа препаратов применяется в следующих

ситуациях:

• неэффективность основных методов лечения (хирургического, лучевого или ихкомбинации);

• наличие противопоказаний для оперативного лечения или отказ пациента от него;

• отсутствие эффекта от применения парлодела, его аналогов или наличие противопоказаний для его применения;

• дополнительная подготовка кхирургическому лечению. Противопоказания: гиперчувствительность. В настоящее время из аналогов соматостатина продленно-

го действия используются октреотид (Октреотид-депо, Октреотид-лонгФС, Сандостатин LAR) иланреотид (Соматулин аутожель).

Октреотид. Показания: лечение акромегалии у пациентов

с отсутствием стойкого эффекта после хирургического, лучевого лечения или терапии агонистами допамина.

Оптимальная суточная доза препарата составляет 100 мкг,

начальная доза— 50 мкг. Вводится он подкожно каждые 8 ч или 2–3 р/сут. Возможно увеличение суточной дозы до 1500 мкг. Перед введением ампулу свеществом необходимо согреть до комнатной температуры, препарат вводить медленно в интервалах между приемами пищи. Раствор для инъекций можно заменить изотоническим раствором хлорида натрия. Данный препарат можно комбинировать спарлоделом, вэтом случае достигается оптимальный терапевтический эффект.

В настоящее время разработана иинтраназальная форма октрео-

тида с суточной дозой 500 мкг (что составляет по эффективности 100мкг при подкожном введении). Побочные симптомы, как увсех интраназальных форм, могут проявляется ввиде чихания, носового зуда, вредких случаях возможно развитие атрофического ринита.

462

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, абдоминалгии,

нарушения стула (диарея, стеаторея), менструальноподобные маточные кровотечения, артериальная гипертензия.

Октреотид— препарат пролонгированного действия для вну-

тримышечного введения. Средняя доза составляет 20 мг (10–40 мг) 1р/4 нед.

Перед введением препарата раствор необходимо согреть до

комнатной температуры, что способствует уменьшению неприятных явлений вместе введения.

Побочные эффекты: местные реакции (боль, зуд, жжение, ги-

перемия, припухлость вместе инъекции), со стороны ЖКТ (диспепсия, анорексия, абдоминалгии, острый гепатит без холестаза идр.), изменения со стороны углеводного обмена (гипогликемия, снижение толерантности к глюкозе после приема пищи и др.). Вредких случаях возможно выпадение волос.

Взаимодействия: Октреотид снижает всасывание циклоспори-

на изамедляет всасывание циметидина. У пациентов с сахарным диабетом, получающим инсулинотерапию, Сандостатин уменьшает потребность винсулине.

Передозировка: влитературе описан случай внутривенного бо-

люсного введения Октреотида взрослому больному вразовой дозе 1 мг. Были отмечены кратковременное снижение ЧСС, приливы крови клицу, абдоминалгии спастического характера, диарея, тошнота, ощущение пустоты в желудке. Втечение 24 ч все симптомы подверглись регрессу без каких-либо специфических мероприятий.

Ланреотид (Соматулин аутожель)— длительно действую-

щий аналог соматостатина. Он в85 раз активнее нативного гормона. Всвязи стем что действующее вещество заключено вспециальные биополимерные микросферы, вотличие от Сандостатина, длительность инъекционного курса, как правило, не превышает 2–3 мес. Чаще всего уже ксередине 3-месячного курса применения препарата отмечается регресс симптоматики. Вслучае неудовлетворительного эффекта возможно увеличение количества инъекций, до 3 р/ мес. каждые 10 дней. Режим применения: 30 мг (внутримышечно) каждые 14 дней.

В ряде исследований показано, что предоперационная подго-

товка пациента, заключающаяся впроведении 14-дневной терапии препаратами группы аналогов соматостатина, способствует

463

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

уменьшению размеров аденомы, изменению ее консистенции (она становиться более мягкой) иулучшению общего состояния пациента. Все это позволяет производить хирургическое лечение более щадящим способом и снижать количество послеоперационных осложнений.

Приготовление суспензии (с использованием только прила-

гаемого растворителя) должно осуществляться непосредственно перед выполнением инъекции. Флакон взбалтывается плавными движениями до получения гомогенной суспензии молочного цвета.

Взаимодействия: Соматулин нельзя смешивать сдругими ле-

карственными препаратами. У больных сахарным диабетом при применении Соматулина необходимо снижать дозы инсулина.

Передозировка: как правило, не представляет угрозы для жизни.

Возможны отклонения со стороны ЖКТ, элекролитные нарушения.

Пегвисомант (Сомаверт). Это новый препарат для лечения

акромегалии, используется сначала 2000 г. Некоторые фармаколо- гические свойства препарата пегвисомант аналогичны свойствам гормона роста человека, генетически модифицированным сцелью образования антагониста рецепторов гормона роста. Пегвисомант производится с применением технологии рекомбинантной ДНК вэкспрессионной системе E. coli.

Пегвисомант связывается с GH-рецепторами на поверхности

клетки, чем блокирует связывание гормона роста и препятствует внутриклеточной передаче эффектов гормона роста. Пегвисомант характеризуется высокой селективностью к рецепторам гормона роста иотсутствием перекрестной активности вотношении других цитокиновых рецепторов, втом числе пролактина.

Угнетение действия гормона роста пегвисомантом приводит

к снижению концентрации в сыворотке крови ИФР-1 и других белков, чувствительных кгормону роста, вчастности свободного ИФР-1, кислотно-лабильной субъединицы ИФР-1 ипротеина3, который связывает ИФР-1.

Абсорбция пегвисоманта при подкожном введении происходит

медленно идлительно. Максимальная концентрация пегвисоманта в сыворотке крови достигается не ранее чем через 33–77 ч после введения. Среднее значение степени абсорбции при подкожном введении составляет 57% аналогичной дозы при внутривенном введении. Кажущийся объем распределения пегвисоманта отно-

464

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

сительно небольшой (7–12 л). При подкожном введении вдозовых пределах 10–20 мг/сут среднее значение общего системного клиренса пегвисоманта при многократном введении составляет 28 мг/ч.

Почечный клиренс пегвисоманта практического значения не

имеет исоставляет менее 1% от общего системного клиренса. Пегвисомант медленно выводится изсыворотки крови со средним значением периода полувыведения 74–172 ч при однократном или многократном введении.

После однократного подкожного введения пегвисоманта при

повышении дозы от 10 до 20 мг линейности фармокинентики не выявлено. Почти линейная фармакокинетика наблюдается при равновесных концентрациях. Фармакокинетика пегвисоманта схожи уздоровых добровольцев иу больных акромегалией, однако упациентов сболее тяжелым состоянием наблюдается тенденция кповышению общего системного клиренса пегвисоманта, что требует повышения дозы препарата.

Показания: лечение больных акромегалией, у которых опера-

тивное вмешательство и/или лучевая терапия были неэффективны, алечение аналогами соматостатина не привело кнормализации концентраций ИФР-1 или плохо переносилось пациентами.

Начальная доза 80 мг вводится подкожно под врачебным на-

блюдением. Вдальнейшем 10 мг Сомаверта растворяют в1 мл воды для инъекций ивводят 1 р/сут путем подкожной инъекции.

Коррекцию дозы осуществляют сучетом уровней ИФР-1 всы-

воротке крови. Концентрации ИФР-1 в сыворотке крови необходимо определять каждые 4–6 нед. Адекватная коррекция дозы должна проводиться впределах 5 мг/сут для поддержки стабильной концентрации ИФР-1 всыворотке крови сучетом стандартных возрастных нормативов иобеспечения оптимального клинического эффекта. Максимальная доза не должна превышать 30 мг/сут (за исключением начальной дозы). Какой-либо дополнительной коррекции дозы для лиц пожилого возраста не требуется.

Эффективность ибезопасность Сомаверта удетей, атакже упа-

циентов снарушениями функций печени ипочек не установлены. В начале лечения Сомавертом может повышаться чувствительность кинсулину. У некоторых больных сахарным диабетом существует риск развития гипогликемии при сопутствующем лечении инсулином или пероральными гипогликемизирующими средства-

465

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

ми вначале лечения Сомавертом. Таким образом, больных сахарным диабетом может потребоваться снижение дозы инсулина или пероральных гипогликемизирующих средств.

Противопоказания: повышенная чувствительность кпегвисо-

манту или другим компонентам препарата.

Побочные эффекты: вклинических исследованиях упациентов,

которые получали терапию пегвисомантом (n = 160), большинство побочных эффектов были незначительно или умеренно выраженными, непродолжительными и, как правило, не требовали отмены препарата. К наиболее частым побочным эффектам при лечении Сомавертом (наблюдались более чем у5% больных акромегалией) относятся реакции вместе инъекции, потливость, головная боль, астения. Большинство реакций в месте инъекции представляли собой локальную эритему и болезненность, которые проходили при применении местного симптоматического лечения, несмотря на продолжение терапии Сомавертом. Также возможны диарея, запор, тошнота, рвота, вздутие живота, диспепсия, повышение показателей функциональных печеночных проб, сухость во рту, геморрой, повышение секреции слюны, заболевание зубов, гриппоподобное состояние, повышенная утомляемость, отек нижнего века, гипертермия, слабость, астения, ухудшение самочувствия, нарушение регенерации.

Взаимодействия: у пациентов, находящихся на инсулино-

терапии или получающих пероральные гипогликемизирующие средства, может возникнуть потребность в снижении дозы этих препаратов всвязи свлиянием пегвисоманта начувствительность кинсулину.

Сомаверт имеет значительное структурное сродство сгормо-

ном роста, что может вызывать развитие перекрестной реакции при использовании стандартных методов определения гормона роста. Поскольку концентрация Сомаверта в сыворотке крови при приеме его в терапевтических дозах в 100–1000 раз выше, чем концентрация гормона роста всыворотке крови при акромегалии, выявление реальной концентрации гормона роста при применении стандартных методов его определения вуказанном случае маловероятно. Поэтому стандартные методы для решения вопроса о продолжении терапии или коррекции дозы не рекомендуются.

466

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Передозировка: данные о передозировке Сомаверта ограниче-

ны. В одном из описанных случаев острой передозировки, когда препарат применяли вдозе 80 мг/сут напротяжении 7 дней, упациента отмечали незначительную общую слабость исухость ворту. Напротяжении недели после прекращения лечения наблюдались инсомния, усиление общей слабости, незначительная отечность ног, легкий тремор иувеличение массы тела. Через 2 нед. после прекращения лечения побочными эффектами, вероятно, связанными сприменением Сомаверта, были лейкоцитоз иумеренно выраженное кровотечение изместа инъекции. Вслучае передозировки применение Сомаверта следует прекратить ивозобновить лишь тогда, когда уровень ИФР-1 нормализуется или приблизится кнормальным значениям.

На фоне терапии необходимы динамическое определение

уровня СТГ для подбора адекватной дозы (каждые 2–3 мес.), проведение орального глюкозотолерантного теста иопределение уровня ИФР-1 (каждые 3–4 мес.), МРТ (через 6–9 мес. терапии, далее после компенсации ежегодно) и рентгенологическое исследование (ежегод но).

Эффективность лечения оценивается по определенным

критериям.

Критерии эффективности терапии:

• снижение уровня СТГ иИФР-1 (определяется практически сразу после оперативного лечения (при адекватно проведенном оперативном лечении должно быть снижение показателей), контроль проводится через 3–6–12 мес., после лучевой терапии следует ожидать результатов только через 6 мес.);

• отсутствие роста по результатам КТ и МРТ (можно оценивать через 8–12 мес.);

• снижение тяжести или регресс симптоматики (в частности, симптома запястного канала, уменьшение головных болей, потливости идр.);

• восстановление толерантности кглюкозе;

• повышение качества жизни;

• повышение физической активности;

• отсутствие прогрессирования изменений со стороны скелета изамедление или остановка развития остеопороза.

Критерии ремиссии акромегалии:

467

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Полная ремиссия:

• отсутствие клинических признаков активности течения акромегалии;

• уровень СТГ базальный менее 2,5 нг/мл;

• минимальное значение уровня СТГ при проведении орального глюкозотолерантного теста менее 1 нг/мл (менее 2,7 мЕд/л);

• нормальное значение уровня ИФР-1. Неполная ремиссия:

• отсутствие клинических признаков активности течения акромегалии;

• повышение уровня ИФР-1. Отсутствие ремиссии:

• имеют место клинические признаки активности процесса акромегалии;

• минимальное значение уровня СТГ при проведении орального глюкозотолерантного теста более 1 нг/мл (более 2,7 мЕд/л);

• уровень ИФР-1 повышен. Прогноз. При наличии доброкачественной опухоли (заболева-

ние длится десятки лет) прогноз благоприятный. Адекватная терапия способствует длительной ремиссии. При злокачественной аденоме и наличии осложнений прогноз неудовлетворительный. Степень трудоспособности пациентов зависит от стадии итечения заболевания, атакже наличия осложнений. Стойкая утрата трудоспособности связана в основном с развитием следующих состояний иосложнений акромегалии:

• вторичный пангипопитуитаризм (состояние, сопровождающееся снижением концентрации циркулирующих гипофизарных гормонов с последующим развитием клинической картины гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма различной степени выраженности, вплоть до развития комы, а также уменьшением продукции пролактина, обусловленные объемом оперативного вмешательства или лучевого воздействия);

• зрительные иневрологические нарушения;

• выраженные изменения костно-суставного аппарата;

• прогрессирование сердечно-легочной недостаточности;

• тяжелое течение сахарного диабета.

468

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Литература

Акромегалия: патогенез, клиника, диагнеогстика, дифференциальная

диа гнос тика , ме тоды лечен ия / Под . ред. И.И. Де дова, Г.А. Мельн ичен ко.— М.: ФГБУЭНЦ, 2012.

Аметов А.С., Доскина Е.В. Акромегалия: современные подходы

кдиагностике имедикаментозной терапии // Фарматека.— 2006.— № 3 (118).— С. 90–96.

Аметов А.С., Доскина Е.В. Акромегалия: Практ. вр. // Мед. газ.—

2001.— № 74.— С. 75. Андрусенко А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы.

Классификация.— М.: Знание, 1998.— С. 16–18.

Князев Ю.А., Беспалова В.А. Гормонально-метаболические

диагностические параметры.— М.: Рус. вр., 2000.— С. 77–78.

Международная статистическая классификация болезней ипроблем,

связанных со здоровьем. 10-й пересмотр.— ВОЗ, 1997.— Т. 1–2.

Мельниченко Г.А., Пронин В.С., Романцова Т.И. и др. Клиника

и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний. — М.,

2005.— С.15–29. Молитвословова Н.Н. Рост длительно действующего аналога

соамтостатина, соматулина, в лечении акромегалии // Фарматека. —

2005.— № 12.— С. 36–42. Нейроэндокринология клинические очерки / Под ред. Е.И. Маровой.—

Ярославль: ДИА-пресс, 1999.— С. 241–275.

Пронин В.С., Агаджанян С.Э., Гитель Е.П. и др. Особенности

клинического течения акромегалии и лечебной тактики в зависимости от возраста пациентов при начале заболевания // Пробл. эндокринол.—

2006.— № 3. Пронин В.С., Агаджанян С.Э., Гурова О. Акромегалия: клиника,

диагностика, лечение // Врач.— 2004.— № 3.— С. 20–25.

Федеральное руководство по использованию лекарственных

средств. Вып. XVI / Под. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Фонд «Здоровье»,

2015.— С.393–412. Формулярная система: Федеральное рук-во / Под ред. А.Г. Чучалина,

Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.— М., 2013.— Вып. 14.

Baldelli R., Colao A., Razzore P. et al. Two year follow-up of acromegaly

patients treated with slow release lanreotide (30 mg) // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2000.— № 85.— P. 4099–4103.

Colao A., Attanasio R. et al. Partial surgical removal of growth hormone-

secreting pituitary tumors enhances the response to somatostatin analogs in acromegaly // J. Clinical. Endocrinol. Metab.— 2006.— V. 91 (1).— P. 85–92.

469

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 4647 / 5047 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf