Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

окончательного диагноза кдополнению кКТ целесообразно проводить МРТ.

Особенности МРТ, которая:

1) проводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях

(сагиттальной, аксиальной ифронтальной), что позволяет по-

лучить дополнительную информацию об анатомо-топографи-

ческих характеристиках иизменениях селлярной области;

2) практически не имеет лучевой нагрузки, поэтому данный ме-

тод используется при частом и/или динамическом наблюдении;

3) позволяет проводить четкую дифференциацию между про-

лиферативными процессами в гипофизе и кистозными

изменениями;

4) дает четкие доказательства так называемого «пустого» турецко-

го седла.

Лабораторная диагностика. Данная диагностика заключается висследовании:

• секреции гормона роста (СТГ) натощак;

• суточного ритма СТГ;

• уровня ИФР-1;

• экскреции СТГ.

Исследование секреции СТГ натощак. Как правило, убольных акромегалией уровень СТГ натощак повышен. Однако у 30–53% больных повышение СТГ отмечается умеренным или незначительным, ау 17% пациентов— впределах нормальных значений;

Исследование суточного ритма СТГ. При активной стадии акромегалии диагностируется постоянно повышенное значение концентрации СТГ втечение 24 ч.

Кроме вышеперечисленных исследований, проводят «нагрузочные» пробы.

• Пр о бы настимуляцию секреции СТГ— инсулиновая гипо-

гликемия с тиролиберином и соматолиберином (доказано,

чтоданные пробы не несут дополнительную информацию):

• с и н с у л и н о м. Проба считается достоверной, если гликемия опускается ниже 2 ммоль/л;

• с т и р о л и б е р и н о м. Внорме реакция натиролиберин отсутствует. При акромегалии (особенно в активной стадии) отмечается рост концентрации СТГ втечение исследования до 50–100% иболее от базального уровня. Чаще всего

450

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

максимум фиксируют через 30–60 мин после начала теста;

Ложноположительные результаты возможны при пато-

логиях почек, ментальной депрессии, нервной анорексии, заболеваниях гепатобилиарной системы, автономности аденомы (регуляция секреции СТГ не обусловлена допаминергическими механизмами);

• с с о м а т о л и б е р и н о м. При акромегалии отмечают гипер эргический характер секреции СТГ.

• П р о б ы на подавление СТГ (оральный глюкозотолерантный тест ипроба спарлоделом):

• с н а г р у з к о й г л ю к о з о й. Внорме вответ нагипер-

гликемию отмечается снижение уровня СТГ. При активной фазе акромегалии тест считается положительным, если уровень СТГ не опускается ниже 2 нг/мл втечение 2,5–3ч. У 70% больных акромегалией данный тест оказывается положительным;

• с п а р л о д е л о м. Тест считается положительным, если

через 4 ч уровень СТГ снижается на50% иболее от базального. Эта проба позволяет определить эффективность по-

следующей длительной терапии парлоделом.

При наличии характерной симптоматики при проведении проб

спарлоделом итиролиберином, помимо определения уровня СТГ, целесообразно определить уровни идругих тропных гормонов, например пролактина, тиреотропного гормона.

NB! При проведении проб спарлоделом и тиролиберином возможен парадоксальный результат наряду с исходным повышенным содержанием СТГ ипролактина, это может свидетельствовать о сочетанной аденоме гипофиза (например, соматопролактиноме). Поэтому необходимо продолжить диагностический поиск.

Исследование уровня ИФР-1. При акромегалии отмечается

стабильное повышение уровня ИФР-1. Связь между гормоном роста

иИФР-1 носит взаимно логарифмический характер, апри концентрациях СТГ ! 20 нг/мл кривая содержания ИФР-1 будет ввиде так называемого «плато». Пояснить это возможно тем, что при данном уровне СТГ печень начинает максимально эффективно синтезировать ИФР-1. Уровень ИФР-1 зависит также от таких показателей, как пол, возраст ихарактер питания.

451

https://t.me/medicina_free

(толщина мягких тканей стоп))*

Клинические проявления акромегалии

Схема 12.9. Алгоритм диагностики акромегалии

Исследование базального уровня гормона роста* Рентгенографическое обследование (R-графия черепа в боковой проекции, позвоночника, кистей, стоп

Норма Высокий Явные или косвенные признаки аденомы гипофиза Изменений турецкого седла нет

Активная стадия акромегалии

Проба с нагрузкой глюкозой ИФР -1 КТ или МРТ Исследование грудной и брюшной полостей

Положительная Повышение Аденома гипофиза Визуализация источника гиперпродукции СТ

* Исследования проводятся параллельно.

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Исследование экскреции СТГ. Определение уровня СТГ вмоче чаще используется при обследовании детей. Преимущества метода состоят вбезболезненном взятии материала ивозможности неограниченного повтора анализа. Ночная экскреция СТГ смочой коррелирует ссуточной экскрецией, всвязи счем исследуют только утреннюю порцию мочи. Вместе стем данный метод оценки секреции СТГ еще не стал рутинным в клинической практике. Это связано стем, что концентрации СТГ вмоче очень малы (ниже 1 % от уровня СТГ вкрови) идля ихизмерения требуются чувствительные методы, а также с наличием значительного числа интерферирующих факторов, таких как нарушения функции почек.

Алгоритм диагностики акромегалии. В настоящее время Международным консенсусом по акромегалии (2002) разработаны критерии исключения акромегалии.

1. Случайный уровень СТГ  0,4 нг/мл.

2. Нормальное значение ИФР-1.

3. Минимальный уровень СТГ на фоне проведения орального

глюкозотолерантного теста менее 1 нг/мл (2,7 мЕд/л).

4. Средний интегрированный засутки уровень СТГ  2,5 нг/мл.

5. Визуализация аденомы.

6. Оценка проявлений иосложнений акромегалии.

На схеме 12.9 представлены этапы диагностического поиска иобследования пациентов сакромегалией.

12.4. Основные принципы лечения больных сакромегалией

Цели терапии

1. Устранение источника избыточной продукции СТГ.

2. Удаление иуменьшение объема опухолевого процесса.

3. Устранение клинических проявлений и осложнений акромегалии.

4. Профилактика рецидивов.

5. Нормализация СТГ (после орального теста сглюкозой) иИФР-1.

6. Устранение клинических симптомов.

7. Улучшение качества жизни пациента. Основные виды терапии: хирургическая, лучевая, медика мен-

тоз ная.

453

Избранные лекции по эндокринологии

Применение аналогов соматостатина и/или стимуляторов дофаминовых рецепторов, и/или блокаторов рецепторов СТГ

Применение аналогов соматостатина и/или стимуляторов дофаминовых рецепторов

Лучевая терапия

Визуализация микроаденомы (ее размер < 10 мм)

гипофиза с гиперпродукцией СТГ

Пациенты молодого и среднего возраста заболевания

Хирургическое лечение

Стабильное течение

Пожилые больные

Уровень при оральном глюкозотолерантном тесте

Наблюдение

Уровень СТГ > 1 нг/мл при оральном глюкозотолерантном тесте

Визуализация макроаденомы (ее размер с гиперпродукцией СТГ

Пациенты

Хирургическое лечение

Применение и/или стимуляторов рецепторов

аналогов соматостатина

Пожилые б противопоказания для

проведения

хирургического лечения

Ремиссия

Наблюдение Отсутствие ремиссии

Применение

дофаминовых рецепторов

Применение аналогов соматостатина и/или блокаторов Лучевая терапия

Лучевая терапия

https://t.me/medicina_free

Схема 12.10. Алгоритм лечения акромегалии, обусловленной

микроаденомой гипофиза (вариант 1)

СТГ < 1 нг/мл

Схема 12.11. Алгоритм лечения акромегалии, обусловленной

макроаденомой гипофиза (вариант 2)

> 10 мм) гипофиза

молодого и среднего возраста

Предоперационная подготовка с применением

соматостатина и/или стимуляторов

аналогов

ольные и/или имеющие

аналогов соматостатина

дофаминовых

рецепторов СТГ

Прогрессирование

В настоящее время, как правило, применяют схемы сочетанно-

го, или комбинированного, лечения пациентов сакромегалией.

Выбор метода лечения зависит от:

• размера, характера итипа роста аденомы;

• состояния зрения;

454

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

• уровня гормонов СТГ;

• возраста пациента;

• наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, а также основных проявлений иосложнений патологии;

• психологического настроя имотивации пациента. В мае 2000 г. интернациональная группа нейроэндокриноло-

гов инейрохирургов разработала руководство по лечению больных акромегалией. В настоящее время в зависимости от вида аденомы— макро- или микроаденома— чаще всего используют следующие алгоритмы лечения больных акромегалией (схемы

12.10, 12.11).

12.4.1. Хирургическое лечение

Показания для проведения хирургического вмешательства при

акромегалии

• Абсолютные: нарушение зрения, свидетельствующее о сдавлении опухолью зрительных нервов; макроаденома иозлокачествление аденомы.

• Относительные: супра-, пара- иинфраселлярный рост аденом без нарушений зрения; микроаденома; СТГ ! 50 нг/мл. Противопоказания для хирургического лечения

• Абсолютные: ✓ декомпенсация акромегалической кардиомиопатии с раз-

витием нарушений сердечного ритма, декомпенсированной сердечной недостаточности идр.;

✓ высокий анестезиологический риск ввиду развития у па-

циента тяжелых обструктивных заболеваний органов дыхания;

✓ декомпенсированный инеконтролируемый диабет.

• Относительные: возраст пациента, категорический отказ, на- личие психических нарушений.

Предоперационная подготовка

• Всестороннее обследование.

• Подбор адекватной сахароснижающей, кардиальной терапии (гипотензивной илечение сердечной недостаточности идр.).

• Лечение гипоксии испецифическая терапия синдрома ночного апноэ.

• Применение длительнодействующих аналогов соматостатина.

455

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Выбор метода. Как правило, при офтальмологических осложне-

ниях нарушение зрения/полей зрения, а также при наличии макроаденомы или при распространении аденомы в кавернозные синусы проводят транскраниальную аденомэктомию, при интраселлярной локализации микроаденомы— транссфеноидальную аденомэктомию.

NB! В каждом конкретном случае выбор методики оперативно-

го доступа определяется хирургом индивидуально.

Возможные послеоперационные осложнения (2–5% случаев): птоз,

несахарный диабет, назальная ликворея, синуситы, гипопитуитаризм, вторичный гипотиреоз. Как правило, они обратимы, поэтому симптоматика быстро регрессирует. Степень восстановления зрения зависит от продолжительности предшествующей компрессии зрительных нервов истепени выраженности атрофии дисков.

Отсутствие ремиссии может быть обусловлено следующими

причинами:

• возникновением истинного рецидива аденомы;

• неполным удалением опухоли;

• инвазией втвердую мозговую оболочку скоплений СТГ-продуцирующих аденоматозных клеток. При отсутствии ремиссии после оперативного лечения (опре-

деляемого по биохимическим критериям и/или данным МРТ) возможно проведение повторного хирургического вмешательства с целью удаления резидуальной опухоли. В некоторых случаях пациентам с выраженными осложнениями акромегалии впредоперационном периоде назначают терапию лигандами соматостатиновых рецепторов.

В ряде исследований показано, что спомощью эндоскопии, ней-

ронавигации, интраоперационного определения уровней тропных гормонов иМРТ можно улучшить результаты хирургического лечения и снизить частоту постоперационных осложнений. Однако достоверных показателей, доказывающих влияние перечисленных выше методов исследования наисход лечения, не отмечено.

В постоперационном периоде необходимо:

• в первые сутки определение базального уровня СТГ;

• через 7–14 дней— СТГ нафоне орального глюкозотолерантного теста (СТГ < 1 нг/мл— ремиссия);

• через 12 нед. — СТГ на фоне орального глюкозотолерантного теста, ИФР-1;

456

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

• если ИФР-1 уменьшился, но превышал возрастную норму через 9–12 нед.— повторное исследование;

12.4.2. Лучевая терапия

Показания:

• информированный добровольный отказ (оформляется письменно) пациента от хирургического вмешательства;

• сопутствующие патологии, не позволяющие осуществить хирургическое лечение;

• торпидное течение акромегалиии;

• расположение опухоли впределах турецкого седла;

• уровень СТГ до 20 нг/мл. Однако сравнительная оценка эффективности оперативного

и лучевых методов лечения пациентов с акромегалией показала, что оба метода (хирургическая илучевая коррекция) дают практически равнозначные результаты.

NB! В каждом конкретном случае выбор метода лечения

определяется не только индивидуальными особенностями течения заболевания, но и реальной возможностью реализации метода.

При акромегалии для облучения гипофиза применяются следую-

щие методы:

• традиционная дистанционная гамма-терапия, при которой пациент получает на гипоталамо-гипофизарную область суммарную очаговую дозу 40–50 Гр (разовая очаговая доза 1,75–2Гр/сеанс) или сдвух боковых встречных полей, или многопольно-конвергентным методом втечение 4–6 нед.;

• облучение фотонным излучением энергией 10–25 Мэв намедицинском ускорителе электронов с двух боковых (височных) полей. Благодаря лучшему дозированному распределению фотонного излучения в тканях нет необходимости прибегать ктехнически сложным методикам многопольного облучения. Разовые исуммарные очаговые дозы составляют 2 Гр и40–50Гр соответственно;

• протонотерапия —облучение (однократное вдозе 13 Гр или либо двукратное вдозе 20 Гр) области гипофиза потоком тяжелых ядерных частиц (протонов);

457

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

• имплантация радиоактивного изотопа— внутригипофизарная

имплантация иттрия-90 (

Y). Данный метод внастоящее время

практически не применяется;

• стереотактическая радиохирургия (другое название — гам- ма-нож) —однократное облучение высокой дозой точно направленного ионизирующего излучения наопухоль спомощью специально разработанной для этой методики гамма-установки. Метод позволяет достичь полной деструкции опухоли заодин сеанс. В нашей стране реально доступна дистанционная гамма-терапия

науниверсальных гамма-терапевтических аппаратах, которыми оснащено большинство радиологических отделений вбольницах Российской Федерации, иоблучение намедицинских ускорителях.

Противопоказаний клучевой терапии немного. Они ограни-

чены наличием судорожного синдрома инеадекватным поведением больного, не позволяющим провести сеанс лучевой терапии.

После проведения лучевой терапии следует определить уро-

вень СТГ иИФР-1 (помня при этом об «отсроченности» эффекта), ачерез 6–9 мес. провести МРТ.

12.4.3. Медикаментозное лечение

Медика ментозная тера пия целесообразна вследу ющих слу чаях:

• отсутствие информированного добровольного согласия (оформляется письменно) пациента напроведение хирургической или лучевой терапии;

• тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая провести хирургическое или лучевое лечение;

• торпидное течение патологии;

• старческий возраст;

• невысокий уровень СТГ. При наличии выше перечисленных факторов возможно назна-

чение монотерапии лекарственными препаратами.

На практике, как правило, проводят сочетанную терапию: хи-

рургическое и медикаментозное или лучевое и медикаментозное лечение.

Патогенетическая терапия в настоящее время представлена

агонистами дофамина, аналогами соматостатина иантагонистами рецепторов гормона роста.

458

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Таблица 12.3

Современные препараты, используемые для лечения больных

акромегалией

Международное

непатентованное

название

Бромокриптин (Bromоcriptine)

Квинаголид (Qu inag olide)

Соматостатин (Somatostatin)

Октреотид (Oc treotide)

Торго вое название

Абергин Таблетки 4 мг Россия, Вилар ПЭЗ

Парлодел Таблетки 2,5 мг Россия

Бромэргон Таблетки 2,5 мг Словения, Лек д.д

Бромокриптин Рихтер

Бромокриптин Таблетки 2,5 мг Украина, Киевский

Норпролак Таблетки 25, 50, 75,

Модустатин Лиофилизированное

Стиламин Сухое вещество

Паиреотид Раствор для

Октреотид Раствор для

Октреотидлонг ФС

Октреотиддепо

Сандостатин Раствор для

Лекарственная

форма

Таблетки 2,5 мг Венгрия, Gedeon

150 мг

сухое вещество 2 мг

для инъекций 2 мл, 250 или 3000 мкг соматостатина

инъекций 0,3 мг/мл

инъекций 1 мл, 0,05, 0,1 и0,3 мг/мл

Микросферы для приготовления суспензии

Лиофилизат для приготовления суспензии 10, 20, 30 мг срастворителем

инъекций 1 мл, 0,05, 0,1 и0,5 мг/мл

Страна ифирма-

производитель

Швейцария, Novartis Pharma

Richter

витаминный завод

Швейцария, Novartis Pharma, Нидерланды, Ferring Pharmaceutical B.V.

Франция, Sano Winthrop

Италия, Serono. Германия, Serono Pharma

Швейцария, Novar tisPharma-Services-AG

Россия, ЗАО «Ф-Синтез»

Россия, ЗАО «ФармСинтез»

Швейцария, Novartis Pharma

459

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf