Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

следования наэту тему не подтвердили вышеуказанных результатов [Holst B. et al., 2007; Nogueiras R. et al., 2007]. Очевидно, будущие исследования позволят нам более точно определить функциональную роль обестатина-23-аминокислотного протеина, кодируемого геном грелина исвязывающегося срецептором G-протеина (9ЗК39).

Глюкагоноподобный пептид 1. В результате экспрессии гена

препроглюкагона вэнтероэндокринных L-клетках ЖКТ образуется препроглюкагон. Затем после посттрансляционного отщепления образуется целый ряд пептидов, включая ГПП 1 иоксинтомодулин.

Секреция ГПП 1 L-клетками кишечника происходит после по-

требление питательных веществ (углеводов ижиров) иколичество выделенного пептида пропорционально калорийности пищи. Висследовании, проведенном E. Näslund иP. Hellström (2007), было выявлено, что упациентов сожирением нафоне подкожного введения ГПП 1 перед каждым приемом пищи втечение 5 дней уменьшилось количество потребляемой пищи на15%, что привело кпотере массы тела на0,5 кг.

Будучи мощным инкретином, наряду со стимуляцией секреции

инсулина, ГПП 1 ингибирует поступление пищи [Turton M.D. et al., 1996; Holst J.J. et al., 1987].

Известно, что n. vagus играет важную роль, способствуя реали-

зации аноректических эффектов ГПП 1.

Эксендин 9-39 в свою очередь считается мощным антагони-

стом рецепторов ГПП 1, аего введение интрацеребровентрикулярно (ICV) усиливает поступление пищи имассу тела. Всвязи счем существует предположение, что ГПП 1 может играть физиологическую роль в регуляции аппетита. Не противоречат этому факты, свидетельствующие, что ГПП 1 выделяется в циркуляцию вслед запоступлением ворганизм пищи ипрямо пропорционально количеству калорий [Ghatei M.A. et al., 1983]. Вэтой связи неожиданными стали результаты исследований, которые продемонстрировали, что уГПП 1 «нокаутированных» мышей были отмечены нормальные поступление пищи имасса тела [Scrocchi L.A. et al., 1996].

Таким образом, благодаря своим аноректическим иинкретино-

вым эффектам ГПП 1 применяют вкачестве идеального лечебного препарата для больных СД 2.

Оксинтомодулин. 37-Аминокислотный пептид, который так-

же образуется путем посттрансляционного отщепления измоле-

330

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

кулы препроглюкагона. Однако оксинтомодулин не связывается срецептором глюкагона ине имеет глюкагоноподобной активности. Подобно ГПП 1, оксинтомодулин выделяется вслед запоступлением пищи. Оксинтомодулин снижает поступление пищи в случае ICV или периферического введения [Dakin C.L. et al., 2004].

По данным литературы, оксинтомодулин вызывает, с одной

стороны, убавление массы тела всвязи ссокращением поступления пищи, сдругой— усиление расходования энергии [Dakin C.L. et al., 2002]. Результаты клинических исследований показали, что острое внутривенное введение оксинтомодулина уменьшает поступление еды ивызывает снижение массы тела, наряду сростом потребления энергии [Wynne K. et al., 2005; Cohen M.A., 2003].

Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Данный

пептид тоже относится кжелудочно-кишечному пептиду, участвующему впроцессе насыщения, испособен индуцировать секрецию инсулина при повышенном уровне глюкозы вкрови. У мышей сдефицитом рецепторов кглюкозозависимому инсулинотропному полипептиду развивался фенотип, устойчивый к диете; это наводит намысль, что этот пептид играет не последнюю роль впатогенезе центрального ожирения.

Пептид YY (ПУУ, или тирозин-тирозин-пептидный гормон

изсемейства панкреатического полипептида). ПУУ синтезируется

не только L-клетками дистального отдела ЖКТ (в толстой ипрямой кишке), но также присутствует в желудке, поджелудочной железе ив некоторых областях ЦНС [Erkel R.H. et al., 2004]. Вусловиях голодания уровень ПУУ вплазме низкий, но увеличивается втечение 15–30 мин после приема пищи.

Необходимо отметить, что пептид YY ипанкреатический по-

липептид, выделяясь изL-клеток ЖКТ при хроническом введении, снижают поступление пищи имассу тела.

Холецистокинин. Вызывает сокращение желчного пузыря исе-

крецию панкреатических ферментов вслед запоступлением пищи. Известно, что холецистокинин— первый гормон ЖКТ, который оказывает влияние на поступление пищи. Так, холецистокинин, выделяемый постпрандиально, подавляет поступление пищи [Rissilef H.R. et al., 1981]. Считается, что анорексигенный эффект холецистокинина реализуется опосредованно, через рецепторы хо-

331

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

лецистокинина наблуждающем нерве споследующими сигналами вствол головного мозга. Показано, что антагонисты холецистокинина способствуют усилению поступления пищи у человека. Однако терапевтический потенциал холецистокинина для терапии ожирения невелик в связи с быстрым развитием толерантности канорексигенным эффектам холецистокинина [Crawley Y.N., 1983].

В настоящее время, что очень важно, выделяют шесть специа-

лизированных жировых депо: подкожное, глубокое абдоминальное, ретроорбитальное, мезотериальное, парааортальное и сальниковое. Причем уже известно, что каждое изспециализированных жировых депо обладает определенными особенностями функций.

Исследования, выполненные в течение нескольких последних

лет, показали, что тяжесть осложнений ожирения, таких как нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, совсем не обязательно коррелируют со степенью выраженности накопления общего жира. Вто же время они связаны сраспределением жира втеле пациента. Так, высокое отношение талия/бедро служит выражением наличия ожирения верхней части тела, или абдоминального ожирения. Однако необходимо отметить, что «талия» указывает как наабдоминальное, подкожное, так ина абдоминально-висцеральное ожирение. Спомощью МРТ можно решить этот вопрос величины соотношения площадей висцеральной иподкожной жировой ткани (ПВЖ/ППЖ): более 0,4 будет свидетельство-

вать о висцеральном ожирении.

Висцеральное ожирение, синдром висцерального жира, опреде-

ленные спомощью МРТ, тесно связаны сналичием болезни коронарных артерий сердца. Так, по данным литературы, основанным наанализе МРТ убольных сболезнью коронарных сосудов сердца, отмечено значительное увеличение объема именно висцерального жира, наряду с дислипидемией, нарушением углеводного обмена иповышением АД.

Необходимо отметить, что половые гормоны могут играть одну

изведущих ролей, определяющих распределение жира. Висцеральное ожирение намного чаще встречается умужчин, нежели уженщин, при отсутствии разницы ввозрасте иИМТ.

Тесная взаимосвязь обнаружена также между возрастом

ивисцеральным ожирением. Среди пищевых факторов высокое содержание сахара впище также способствует прогрессирова-

332

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

нию висцерального ожирения. Генетические факторы нельзя исключить израссмотрения, так как нередки случаи, когда признаки висцерального ожирения встречаются в пределах одной итой же семьи.

В настоящее время висцеральное ожирение рассматривается

вкачестве основного фактора риска развития СД 2 иассоциированных сожирением метаболических нарушений, ккоторым относятся дислипидемия, артериальная гипертензия, а также атеросклеротические процессы, обусловливающие высокую сердечно-сосудистую заболеваемость исмертность. Доказана положительная роль снижения массы тела, способствующего профилактике нарушений углеводного обмена, а у пациентов с СД 2 нафоне висцерального ожирения, как правило, сопровождающегося достижением хорошего гликемического контроля.

Наиболее общей гипотезой механизма взаимодействия висце-

рального жира с риском развития вышеперечисленных заболеваний считается повышение СЖК впортальной системе.

Известно, что висцеральный жир может быть дренирован

по системе портальной вены, таким образом имея уникальный доступ кпечени. Избыточная доставка СЖК впечень приводит кнарушению ее функции, вызывая гиперинсулинемию, дислипидемию и гипергликемию, обычно сопровождающих висцеральное ожирение.

Увеличение размера депо висцерального жира может способ-

ствовать усилению липолиза и повышению СЖК, что приводит к длительному взаимодействию СЖК с печеночными и внепеченочными тканями, что затем вызывает нарушения вдействии инсулина (схема 9.7).

Кроме того, существуют так называемые региональные отличия

врегуляции липолиза по отношению ктаким гормонам, как инсулин икатехоламины. Так, антилиполитический эффект инсулина снижается, вто время как липолитический эффект катехоламинов повышается ввисцеральной жировой ткани по сравнению с подкожным жиром. При висцеральном ожирении эти региональные различия еще больше нарастают, так как имеет место снижение липолиза вподкожном жире, вызванное катехоламинами и, наоборот, повышение— ввисцеральном жире [Arner P., 2000]. Общая схема развития событий при участии СЖК представлена насхеме 9.8.

333

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 9.7. Рабочая гипотеза механизма развития болезней,

связанных свисцеральным ожирением

Накопление висцерального жира

СЖК в портальной системе

Повышение синтеза

липоротеинов

Гиперлипидемия

ФНО ?

Инсулинорезистентность

Нарушенная

толерантность

к глюкозе

Атеросклероз

Адипоцитокины

Гипертензия

PAI -1

Схема 9.8. Патофизиологическая роль СЖК вмобилизации жировой

ткани вслучае висцерального ожирения

Снижение влияния

катехоламинов,

повышение

действия инсулина

на липолиз

в подкожном жире

СЖК

Периферическая

вена

Изменение

функции

печени

Глюкоза, ТГ, инсулин

СЖК

Повышение действия

катехоламинов

и уменьшение действия

инсулина на липолиз

в висцеральном жире

Портальная

вена

СЖК

Механизмы вовлечения в развитие висцерального ожирения

не известны. Однако можно сказать сопределенной вероятностью, что вэтот процесс задействован целый ряд молекулярных, клеточных игормональных факторов:

• экспрессия рецепторов глюкокортикоидов и стероидных гормонов выше при висцеральном, нежели подкожном жире;

• повышение уровня кортизола, отмечаемое при абдоминальном ожирении, способно стимулировать накопление висцерального жира, так как глюкокортикоиды играют важную роль вдифференциации жировых клеток;

334

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

• продукция и секреция лептина (гормона, который позволяет коре головного мозга «чувствовать» жир тела) снижены больше при висцеральном, нежели при подкожном ожирении. Аккумуляция преимущественно висцерального жира достовер-

но коррелирует свыраженной гиперинсулинемией, высокой частотой нарушения толерантности к глюкозе, развитием атерогенных сдвигов вплазме крови, вто время как лица снизким накоплением висцеральной жировой ткани характеризуются практически нормальным метаболизмом. Почему именно висцеральное накопление жира так опасно — до конца неясно. Однако уже установлено, что взависимости от места расположения жировая ткань характеризуется различной липолитической активностью и метаболическими последствиями. Висцеральная жировая ткань обладает значительно более высокой базальной ииндуцируемой катехоламинами липолитической активностью, врезультате чего высвобождается большое количество СЖК, подвергающихся усиленному, «предпочтительному» окислению, что ведет к нарушению нормального окисления глюкозы и действия инсулина на уровне периферических тканей. Повышенный уровень СЖК снижает способность печени связывать ивысвобождать инсулин, иэто усиливает имеющуюся гиперинсулинемию. Способность кокислению всех липопротеидов, заисключением ЛПВП, также значительно возрастает.

Необходимо отметить, что жир верхней половины тела постоян-

но видоизменяется иразрушается. Значительное количество СЖК, проходя через печень, способствует формированию избытка липидов. Втоже время часть СЖК влияет нараспад инсулина впечени (пока не известно, каким путем). В обычных условиях более 80% инсулина, секретируемого поджелудочной железой инаправленного впечень, разрушается и употребляется печенью для своих нужд иникогда не выходит заее пределы. Однако присутствие возросшего количества СЖК в портальной системе некоторым образом влияет напеченочное разрушение инсулина, позволяя ему проникать вобщий кровоток иподнимать уровень инсулина напериферии.

Несколько сообщений было сделано о том, что инсулинорези-

стентность при висцеральном ожирении усиливается засчет повышенного поступления СЖК. Висцеральный жир характеризуется усиленным липозом иувеличением выброса СЖК, особенно впортальную циркуляцию.

335

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 9.9. Возможная роль СЖК при сахарном диабете

Жировая ткань

• ФНО - продукция

• липолиз

Печень

• Глюконеогенез

• Продукция глюкозы

• Экстракция инсулина

Гиперинсулинемия Гипергликемия

Инсулинорезистентность

СЖК

Мышцы

Утилизация

глюкозы

ФНО-

-клетка

Секреция инсулина

Глюкозотоксичность

Особый интерес вэтом плане представляет порочный круг при

приобретенном ожирении— низкая чувствительность кинсулину науровне периферических тканей приводит кподнятию уровня инсулина вциркулирующей крови. Вответ нагиперинсулинемию усиливается аппетит, вызывающий гиперфагию, и в результате прогрессирует ожирение.

Выше представлена схема 9.9, иллюстрирующая опасность ли-

потоксичности, связанной сповышением уровня СЖК.

Важно подчеркнуть, что всоответствии с гипотезой о «липо-

токсичности», хроническое поднятие уровня СЖК может иметь прямое токсическое действие наβ-клетки поджелудочной железы путем увеличения скорости образования оксида азота [Unger R.H., Grundy S., 1985; Unger R.H., Zhou Y.T., 2001].

Существуют серьезные доказательства наосновании экспе-

риментальных и клинических исследований, что если мы можем предотвратить развитие ожирения или начнем лечить его на самых ранних стадиях развития, то риск развития СД 2 существенно уменьшится. Опасность возникновения СД 2 уменьшается на50% при снижении массы тела на5 кг, асмерть, связанная сдиабетом, уменьшается на40% [Colditz G.A. et al., 1995; Williamson D.F. et al., 1995].

С учетом всех возможных последствий ожирения, которые уже

были нами перечислены, очевидно, речь должна идти об использовании новой терминологии: не просто избыточная масса тела, аметаболическое ожирение(!) (схема 9.10).

336

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Схема 9.10. Роль адипоцитов вразвитии метаболического ожирения

(по Y.R. Sowers исоавт., 2004)

Адипоциты

ИАП1

ФНО-

ИЛ-6

Тромбоз

Воспаление

Адипонектин Лептин Ангиотензин II

Инсулинорезистентность

Метаболический синдром / Диабет

Атеросклеротические нарушения

Схема 9.11. Регуляция жирового обмена

Гипертензия

Ремоделирование сосудов

Ремоделирование сердца

ССЗ

Следует особо отметить, что внастоящее время активно разра-

батывается концепция так называемого метаболически здорового и метаболически нездорового ожирения. Критерии диагностики также усиленно изучаются.

Подводя итоги необходимо сказать, что регулирование объе-

ма ифункции жировой ткани ворганизме человека представляет собой комплексную, многосигнальную, многоуровневую имногофакторную систему (схема 9.11).

337

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 9.12. Потенциальные преимущества от умеренной (5–10%)

потери массы тела (по J.P. Despres, 2001)

Подкожная жировая ткань

5 -10%

Висцеральная

жировая ткань

Абдоминальное

ожирение

Ухудшение Улучш.

Наруш . Улучш.

Высок . Низк .

снижение веса

~ 30% Visceral adipose

tissue loss (diet, physical

activity,

pharmacotherapy)

Артериальное давление

Липидный профиль

Чувствительность к инсулину

Инсулинемия , Гликемия

Предрасположенность к тромбозу

Маркеры воспаления

Риск коронарной болезни

Снижение веса

В то же время потенциальные преимущества даже от умерен-

ной потери массы тела очевидны (схема 9.12).

9.5. Лечение ожирения

Важно учитывать, что лечение ожирения, так же как и тера-

пия СД 2, должно быть пожизненным. Причем большое значение вдостижении положительных результатов имеет пропаганда здорового образа жизни. Также участие междисциплинарной команды (эндокринолог, диетолог, психолог, инструктор по физической культуре и т.д.) считается оправданным и чрезвычайно необходимым.

Терапевтические цели улиц сожирением необходимо форму-

лировать следующим образом:

1) снижение массы тела иподдержание достигнутого результата;

2) коррекция факторов сердечно-сосудистого риска;

3) здоровый образ жизни;

4) высокое качество жизни. Согласно рекомендациям ВОЗ, людям с ожирением рекомен-

дуется вкачестве первоначальной цели снизить массу тела на10% спомощью диеты иувеличения физической активности. Изменение образа жизни считается основой лечения людей сизбыточной массой тела иожирением.

338

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Модификация образа жизни. Вцелом изменение образа жизни

включает в себя диету и физические упражнения. Задача врача: установить реальные целевые показатели массы тела.

Первым разумным этапом считается объяснение пациенту,

что он должен стремиться кпотере массы тела врамках 0,5–1 кг/ нед. Избавиться от лишних килограммов можно при соблюдении диеты спотреблением 1000–1500 ккал/сут. Все люди сизбыточной массой тела худеют при сокращении суточного калоража. Причем, как правило, скорость потери лишних килограммов по этой схеме постепенно уменьшается через 6 мес., после чего наступает плато.

Второй важный этап снижения массы тела— поддержание до-

стигнутого веса, и эта стадия порой вызывает большие затруднения, нежели первая. Для лечения тяжелого ожирения могут быть использованы иочень низкокалорийные диеты, содержащие менее 800 ккал/сут. Причем снижать массу тела с помощью таких диет можно только под постоянным наблюдением врачей.

Физические упражнения относятся к неотъемлемой части здо-

рового образа жизни. Регулярные физические упражнения снижают риск развития ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, рака толстой кишки иостеопороза. При артериальной гипертонии физические упражнения могут привести кснижению на10 мм рт.ст. систолического и8 мм диастолического АД. Также физические упражнения увеличивают концентрацию ЛПВП иснижают ЛПНП, тем самым уменьшая риск атеросклероза. Наиболее плодотворными считаются такие упражнения, которые не требуют специальных условий имогут быть включены вповседневную активность, например ходьба наработу.

Влияние модификации образа жизни на здоровье особенно

ярко было продемонстрировано данными двух исследований (Программа профилактики диабета/Diabetes Prevention Program— DPP ифинское исследование по профилактике диабета/Finnish Diabetes Prevention Study— DPS): снижение риска развития СД 2 на58% врезультате модификации образа жизни по сравнению сплацебо.

Исследования, рассмотренные выше, послужили поводом для

начала нового поиска под названием «Действия для здоровья при сахарном диабете»/Action for Health in Diabetes Look (AHEAD) — первого проспективного рандомизированного исследования, вкотором было изучено влияние снижение массы тела в сочетании

339

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf