Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 5023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Расчет объема проводится по формуле расчета эллипсоида.

Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ

Объем каждой доли (П— правая, Л — левая) подсчитывается путем перемножения ширина (Ш), длина (Д) итолщина (Т) скоэффициентом поправки наэллипсоидность (0,479):

Объем = [(ШП × ДП × ТП)] + [(ШЛ × ДЛ × ТЛ)] × 0,479.

Определение увеличения щитовидной железы методом УЗИ ли-

шено субъективизма, типичного при пальпации разными врачами.

Согласно международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем железы уженщин превышает 18 мл, умужчин— 25 мл.

Несмотря на то что ультразвуковой метод исследования щитовидной железы используется более 25 лет, еще не сложилось общепринятого представления о том, что следует считать нормой вультразвуковом изображении удетей разного возраста.

В течение последних лет велась дискуссия о нормативах объема щитовидной железы удетей разного возраста. Всилу того что вРоссии практически нет территорий, свободных от йодного дефицита, внастоящее время не представляется возможным разработать свои собственные нормы объема щитовидных желез, имы вынуждены вкачестве нормативных использовать данные, полученные встранах сдостаточным обеспечением йодом, сучетом пола иплощади поверхности тела. Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле или по табл. 7.1:

ППТ = В 0,425 × Р 0,725 × 71,84 × 10–4,

где В— масса тела вкг; Р— рост всм.

Для уточнения нормальных показателей объема щитовидной железы в1994–1996 годах было проведено исследование более 1500детей врегионах Европы садекватным обеспечением йодом. Результатом этих исследований стали нормативные показатели объема щитовидной железы, рекомендованные ВОЗ для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и клинических целей.

В табл. 7.1 представлены верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы для детей разного возраста. Щито-

220

Лекция 7. Эндемический зоб

https://t.me/medicina_free

Таблица 7.1

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль)

дляобъема щитовидных желез врасчете наплощадь

поверхности тела удетей, проживающих вусловиях нормального

обеспечения йодом (ВОЗ, 1997)

Площадь поверхности

тела, м

0,8 4,7 4,8

0,9 5,3 5,9

1,0 6,0 7,1

1,1 7,0 8,3

1,2 8,0 9,5

1,3 9,3 10,7

1,4 10,7 11,9

1,5 12,2 13,1

1,6 14,0 14,3

1,7 15,8 15,6

Объем щитовидной железы, мл

мальчики девочки

видная железа считается увеличенной, если ее объем превосходит верхнюю границу для данной возрастной группы.

Для эпидемиологических исследований (оценки распространенности эндемического зоба впопуляции) может использоваться как пальпаторное, так иультразвуковое определение частоты зоба. Предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу определения объема щитовидной железы как более надежному.

Для эпидемиологических исследований наиболее целесообразно использовать организованные контингенты населения, например школьников. При проведении эпидемиологических исследований, как правило, обследуются дети допубертатного возраста 8–10 лет, при необходимости (мало детей данного возраста вучреждении) вобследуемую группу могут быть включены дети ввозрасте 7–12 лет. У детей младше 7 лет измерение долей щитовидной железы представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка впубертатный период.

221

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести

йододефицитных состояний

Таблица 7.2

Критерии Популяция Степень тяжести

Частота зоба (по данным пальпации)

Частота зоба, увеличение объем железы (по данным УЗИ)

Концентрация йода вмоче (медиана, мкг/л)

Частота уровня ТТГ > 5 МЕ/л при неонатальном скрининге

Уровень тиреоглобулина

(медиана, нг/мл)

Школьники 5,0–19,9% 20,0–29,9% > 30,0%

Школьники 50–99 20–49 < 20

Новорожденные

Дети, взросл ые 10,0–19,9 20,0–39,9 > 40,0

йододефицитного заболевания

легкая средняя тяжелая

3,0–19,9% 20,0–39,9% > 40,0%

Установлено, что средний объем щитовидной железы не отличается упредставителей различных этнических групп при условии достаточного потребления йода ипитания. У детей объем щитовидной железы в большей степени коррелирует с ростом, нежели смассой тела. Не исключено, что дальнейшие исследования будут вносить коррективы впоказатели объема щитовидной железы.

В свое время ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать состояние йододефицитного заболевания. Они включают распространенность зоба в популяции, уровень экскреции йода смочой, уровень ТТГ уноворожденных, уровень тирео глобулина вкрови. Определение только одного индикатора непозволяет достоверно охарактеризовать состояние йододефицитного заболевания. Чтобы судить о тяжести йододефицитного заболевания, целесообразно оценивать как минимум два параметра собязательным определением распространенности зоба (пальпация/УЗИ) иконцентрации йода вмоче (табл. 7.2).

В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л ичастота уровня ТТГ вкрови более 5 МЕ/мл уново-

222

Лекция 7. Эндемический зоб

https://t.me/medicina_free

рожденных (при проведении скрининга неонатального гипотиреоза) не должна превышать 3%.

В настоящее время это положение несколько расширено исчитается, что распространенность зоба и концентрация йода вмоче требуются как оценочные параметры лишь в регионах до начала йодной профилактики, апосле того как мероприятия уже начали проводиться, достаточно оценивать уровень экскреции йода смочой иучитывать количество семей, использующих впитании поваренную соль.

Таким образом, получается, что проблема эндемического зоба сразу после начала мероприятий по профилактике дефицита перестает существовать, поскольку полностью заменена проблемой ликвидации дефицита йода. Продолжая эту мысль, напрашивается предположение, что в этом случае эндемический зоб как медицинская проблема должен исчезнуть ииз поля зрения врача-эндокринолога.

За последние 10 лет борьбы спроблемой йододефицита вРоссии проведена колоссальная работа по популяризации данной темы среди населения, врачей, чиновников. Состоялось огромное количество региональных ифедеральных конгрессов и конференций, проведены многочисленные клинические проекты и защищены диссертации, во многом благодаря данной работе практически сформировалось тиреоидология как направление эндокринологии, выпускаются специализированные издания. Благодаря деятельности фармацевтических компаний идет широкая реклама йодсодержащих препаратов всредствах массовой информации, оказывающая серьезное образовательное воздействие нанаселение. Существенно изменилось потребление препаратов.

Так, например, применение только фармацевтических препаратов, содержащих калия йодид в2006 г. внесколько раз превысило их потребление в 1999 г., когда впервые было принято правительственное Постановление по борьбе с дефицитом йода (рис. 7.2). Особенно резкими темпами потребление препаратов стало возрастать с2002 г., когда началась массивная телевизионная компания, пропагандирующая применение препаратов для профилактики йододефицита. Прирост потребления йодосодержащих препаратов значительно превысил темпы прироста всего фармацевтического рынка.

223

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

120

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

-20

-40

Динамика всего рынка

Динамика рынка KJ

Рис. 7.2. Сравнение динамики развития фармацевтического рынка

России сдинамикой потребления препаратов КалияЙодида

(RMBC, Фармэксперт)

На сегодняшний день вгод в России покупается около 6 млн упаковок таких препаратов. Рынок биологически активных добавок имультипрепаратов (витамины имикроэлементы) всвою очередь значительно превышает и эти цифры. И это дополнительно нафоне того, что около 30% семей потребляет йодированную соль. Однако внастоящее время Россия по-прежнему остается страной сдефицитом йода впитании населения ивысокой распространенностью эндемического зоба (хотя, опираясь насовременную методику по мониторингу состояния дефицита йода, его частоту уже не полагается иизмерять).

К сожалению, 2006 г. показал снижение потребления населением препаратов йода по сравнению спредшествующим годом. Причины этого могут быть как взамещении потреблением биологически активных добавок, ввведении системы дополнительного лекарственного обеспечения иотказа населения от приобретения препаратов ваптеках (не компенсируемое при этом бесплатным получением по программе), так иво все большей распространенностью идеи о достаточности применения йодированной соли (рис. 7.3).

Роль йодной недостаточности в качестве фактора патогенеза эндемического зоба прочно установлена. Однако многочисленные наблюдения свидетельствуют о роли и других факторов внешней среды. Вусловиях равно тяжелой йодной недостаточности частота

224

7000

https://t.me/medicina_free

6000

5000

Лекция 7. Эндемический зоб

4000

3000

2000

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ДЛО Больницы Ап тек и

Рис. 7.3. Динамика закупок лекарственных препаратов, содержащих

йодид калия, через аптеки, больницы ипо программе дополнительного

лекарственного обеспечения— ДЛО (Фармэксперт)

зоба вразных странах неодинакова. Ряд природных веществ, втом числе и некоторые микроэлементы, увеличивают тяжесть зобной эндемии. Кроме того, йодные добавки не всегда приводят кполной ликвидации эндемического зоба.

Уже в1936 г. Barker установил, что не только йод ответственен заразвитие зоба, иположил начало открытию иисследованию целого ряда элементов ивеществ, также ведущих кразвитию увеличения щитовидной железы— зобу или струме, что идало им название «зобогенные» или «струмогенные» факторы. Насегодня далеко не полный перечень причин развития зоба включает следующие факторы.

1. Неадекватное потребление йода— дефицит или избыток.

2. Другие эссенциальные или техногенные микроэлементозы.

3. Пищевые струмогены, дефицит белкового питания.

4. Медикаменты, обладающие струмогенным эффектом.

5. Курение.

6. Генетические факторы.

7. Беременность

Говоря о вкладе других микроэлементов вформирование зобной эндемии, наибольшие интерес представляет изучение роли селена ицинка.

225

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Селен участвует вметаболизме тиреоидных гормонов, поскольку представляет собой компонент дейодиназ — семейства селеноэнзимов. Особенно важную роль играет дейодиназа 2-го типа, катализирующая активирующее дейодирование Т ем трийодиронина, тем самым модулируя наличие Т

с образовани-

вотдельных

тканях.

Дефицит селена рассматривают как фактор экономии йода, но вусловиях йодного дефицита сопутствующий дефицит селена способствует снижению функции щитовидной железы, повышает чувствительность тиреоцитов кнекрозу. Вусловиях дефицита селена снижается пролиферация тиреоидных клеток иусиливается пролиферация фибробластов, что способствует развитию фиброза ипрепятствует восстановлению тиреоидной ткани.

Среди причин дефи цита селена переч исляют низкое содержание белков и жиров в рационе, болезни печени, влияние токсических металлов, радиационное воздействие, дисбактериоз, алкоголизм, опухоли, парентеральное питание, а также низкое содержание этого микроэлемента в почвах, воде и продуктах. Суточная потребность составляет 20–100 мкг. В России распространенность регионов сдефицитом селена всреде истепень его дефицита впитании населения приближаются ктаковым показателям, когда мы говорим о дефиците йода.

Имеются экспериментальные и клинические данные, подтверждающие гипотезу зобогенного влияния дефицита цинка— важного компонента многих метаболических процессов, особенно в условиях неадекватного потребления йода. Цинк считается компонентом более 200 металлопротеинов, втом числе ядерного рецептора Т

, что объясняет необходимость данного

микроэлемента для реализации биологического эффекта тиреоидных гормонов.

Дефицит цинка может приводить к усиленному накоплению в организме кадмия, свинца, меди (функциональных антагонистов цинка) ижелеза, особенно на фоне дефицита белков в рационе. Суточная потребность вцинке составляет 5–15 мг для детей и15–20мг для взрослых.

Несмотря нато что дефицит йода относится кнаиболее широко распространенному струмогенному фактору, внастоящее время в большинстве случаев имеет место зобная эндемия смешанного

226

Лекция 7. Эндемический зоб

https://t.me/medicina_free

генеза. При этом зоб как популяционное, так и индивидуальное проявление считается следствием сложных взаимоотношений различных экзо- иэндогенных факторов. Эффективность проведения коррекции дефицита йода вэтих случаях будет различна, хотя ее целесообразность не подвергается сомнению. По-видимому, необходимо обосновать и разработать меры системной профилактики зобной эндемии спозиции мультивзаимодействия экологических ифизиологических факторов.

Немногочисленные работы последних лет показывают, что вразличных регионах России эндемический зоб возникает вследствии проявления целого комплекса экологического дисбаланса. Всвязи сэтим очевидно, что иподход крешению данной проблемы должен быть комплексным. Высокая антропотехногенная нагрузка территорий всочетании снеблагоприятной социально-экономической ситуацией вРоссии создает реальную угрозу широкого распространения экологически зависимых заболеваний, к которым, несомненно, относится иэндемический зоб.

Не вызывает никакого сомнения необходимость ликвидации йодного дефицита на всей территории России и представление о том, что всеобщее йодирование соли — это наиболее простой иэффективный способ достижения этой цели. Вместе стем безапелляционный тезис о полной ликвидации эндемического зоба как следствия всеобщего йодирования соли представляется слишком оптимистичным. Так, например, этот вопрос детально обсуждался наконгрессе ITF в2005 г. вБуэнос-Айресе, где наодном изсимпозиумов подводились итоги более чем 30-летней программы всеобщего йодирования соли в стране. Несмотря на достаточное потребление йода, доказанное уровнем йодурии, частота эндемического зоба вомногих регионах страны значительно превышала эпидемиологический порог в5%, доходя внекоторых регионах до 30%. Эта же тема была затронута навстрече сАргентинской ассоциацией эндокринологов, где ведущие эндокринологи страны подтвердили сохранение неблагополучной ситуации сэндемическим зобом нафоне ликвидации йодного дефицита.

Эти наблюдения совпадают с немногочисленными сделанными внашей стране работами, изучавшими влияние различных микроэлементов натиреоидный статус. Внекотором смысле эти работы выполнялись вне основного направления изучения эндемического зоба

227

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

в эндокринологии, связанного только с влиянием дефицита йода идо сих пор обсуждаются восновном всреде микроэлементологов и педиатров. Эти работы показали значительную вариабельность влияния монолечения эндемического зоба йодом на тиреоидный статус и выявили достоверную взаимосвязь эффективности йодопрофилактики и микроэлементного портрета человека. Например, повышенное содержание марганца, кадмия и титана или пониженное содержание цинка, селена, фосфора, меди икалия практически нивелировали положительное влияние йода наэндемический зоб.

Традиционной стала ссылка набезоговорочную победу над эндемическим зобом внашей стране вовторой половине прошлого века. Но издесь много вопросов. Следствием чего была эта победа— интенсивной работы врачей противозобных диспансеров, впервые обративших внимание наэту проблему, применением Антиструмина вшколах, более широким (но не всеобщим) потреблением йодированной соли? Да икаковы были объективные результаты работы, основанные прежде всего на пальпации, в эпоху существования идеологически обусловленной статистики советских времен? Кроме того, сложно спорить сфактом значительного изменение среды обитания человека 50-х годов прошлого века исегодня. Опираться наопыт надо всегда, но переносить его без адаптации ксегодняшнему дню— рискованно.

В настоящее время патогенез эндемического зоба представляется простым следствием гораздо более сложного набора причин, чем только дефицит йода (схема 7.1).

Зобная эндемия широко распространена вРоссии по причине микроэлементного дисбаланса. Природа данной эндемии, несмотря наобщие физиологические закономерности развития ипроявлений, гетерогенна.

Не исключено возникновение эндемического зоба из-за адаптационного микроэлементоза групп риска (подростки, беременнные) или акклиматизационного микроэлементоза переселенцев или ввиде самостоятельного заболевания.

В соответствии с классификацией микроэлементозов зобная эндемия может быть следствием природного экзогенного микроэлементоза, техногенного микроэлементоза или (чаще) микроэлементоза смешанного генеза [Авцын А.П., 1991]. Вэтиологии этого явления наибольшую роль играет эссенциальный микроэлемент

228

Лекция 7. Эндемический зоб

https://t.me/medicina_free

Схема 7.1. Роль различных факторов впатогенезе

эндемического зоба (Велданова М.В., 2002)

Антропогенные

(техногенные)

струмогены

Внутренние

факторы

Природные

струмогены

Смешанные струмогены

Метаболизм

йода

Эндемический

зоб

адаптационная реакция акклиматизационная реакция болезнь

йод, хотя существенный вклад вносят также такие микроэлементы, как селен, цинк, свинец идр. Изучение возникновения зобной эндемии именно спозиций понимания ее природы позволит, содной стороны, найти более эффективные пути ее коррекции, сдругой— внести определенный вклад впонимание закономерностей развития ипроявлений микроэлементозов вцелом.

В эндемичных по зобу регионах нафоне доказанного дефицита йода рекомендовано проведение массовой профилактики путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания, атакже групповой (у детей, подростков, беременных икормящих женщин) ииндивидуальной профилактики препаратами калия йодида впрофилактических дозах.

Для удовлетворения потребности организма вйоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, предложенные ВОЗ в2001 г.:

• 90 мкг— для детей младшего возраста (от 0 до 6 лет);

• 120 мкг— для детей школьного возраста (от 6 до 12 лет);

• 150 мкг— для взрослых (от 12 лет истарше);

• 200 мкг— для беременных икормящих женщин.

229

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 5023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf