Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
действительно, создает предпосылки как к развитию, так и прогрессированию атеросклероза.
Изменения, описанные выше, объединяют вгипотермическиобменный синдром.
Особого внимания заслуживают изменения ЦНС при гипотиреозе. Как известно, тиреоидные гормоны принимают самое активное участие вформировании, созревании истановлении ЦНС.
Поэтому даже незначительный дефицит материнских тиреоидных
гормонов вовремя беременности, особенно впервые недели, может
привести к тяжелым, а порой непоправимым нарушениям ЦНС
у будущего ребенка. Закладка щитовидной железы происходит
на3–4-й неделе гестации. Самые первые признаки гормональной
активности щитовидной железы начинают себя проявлять на6–8-й
неделе гестации, в9–11 нед. уже формируются признаки секреторной зрелости железы: происходит процесс дифференцировки эпителия, образуются первые единичные фолликулы, число которых
возрастает к10–11-й неделе. На10–12-й неделе щитовидная железа
плода приобретает способность накапливать йод исинтезировать
йодтиронины.
К 15–17-й неделе фетальная щитовидная железа плода полностью заканчивает свою дифференцировку (табл. 5.2). Вот почему
важно, чтобы вI триместре гестации уженщины нормально функционировала щитовидная железа, поскольку именно материнские
тиреоидные гормоны до момента начала секреции гормонов щитовидной железой плода играют основополагающую роль вформировании ЦНС будущего ребенка. Отсюда важно, чтобы беременность
у любой женщины репродуктивного возраста, будь у нее гипотиреоз и/или сахарный диабет, а возможно другое заболевание,
окотором она еще не подозревает, была планируемой. Скрининг
возможных нарушений функции щитовидной железы целесообразно проводить до начала наступления планируемой беременности,
ане впериод I триместра беременности— этапа формирования основных органов исистем.
Постоянными и наиболее ранними признаками гипотиреоза
убольшинства людей служат нарушения психической деятельности, причем укаждого человека они проявляются по-своему. Одним пациентам более свойственны слабость, необщительность,
эмоциональная заторможенность, сонливость, замедление речи,
150
Лекция 5. Гипотиреоз
https://t.me/medicina_free
Таблица 5.2
Этапы формирования ЦНС ищитовидной железы
Влияние тиреоглобулина наплод
Недели гестации Щитовидная железа плода ЦНС плода
3–4 Закладка Закладка
9–11 Секреторная активность Мозолистое тело
10–12 Накопление йода Субарахноидальные пути
15–17 Секреция тиреоглобулина Полосатое тело, кора головного
мозга, миелинизация нервной
системы
ухудшение памяти. Причем у лиц пожилого возраста при отсутствии других классических проявлений гипотиреоза эти симптомы
нередко расцениваются как атеросклеротическое поражение церебральных сосудов. У других пациентов напервый план выступают
симптомы астеноневротического, психопатоподобного характера.
Помимо этих проявлений, возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий).
Синдром нервно-мышечных нарушений наблюдается в виде
гипотиреоидной миопатии и нейропатии. Следует обратить внимание на тот факт, что в 80% случаев у пациентов выявляется
нейропатия итолько в20%— миопатия. Верификация этих двух
клинических синдромов нервно-мышечных расстройств должна
быть подтверждена результатами электромиографического исследования. Наиболее часто поражаются икроножный, малоберцовый, срединный нервы.
Развитие нейропатии связано ссегментарной демиелинизацией
нервных волокон идегенерацией аксонов. Изменения периферической нервной системы могут проявляться парастезиями, невралгиями, нарушением чувствительности, нарушениями обоняния
ивкуса.
У некоторых пациентов из-за муцинойдного отека выявляются
карпальный икубитальный тоннельные синдромы, сопряженные
со сдавлением нервных стволов вкостно-связочных каналах (мононейропатия). Диффузная полинейропатия наблюдается у пациентов реже ихарактеризуется распространенными парастезиями
инарушением чувствительности.
151
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Миопатия проявляется мышечной слабостью, болями и скованностью мышц, увеличением их объема и плотностью. Чаще
всего поражаются проксимальные мышцы конечностей, мышцы
плечевого и тазового поясов. Характерным для миопатии считается трансформация быстрых мышечных волокон 2-го типа вмедленные волокна 1-го типа.
В литературе описаны два синдрома, отражающие изменения
нервно-мышечного аппарата при гипотиреозе.
Один из них Кохер—Дебре—Семельена (1935), включающий
мышечную гипертрофию со слабостью ибрадикинезией, встречается у детей, больных гипотиреозом. Синдром Хоффмана (1897),
характеризующийся гипертрофией проксимальных мышц с мышечной слабостью, брадикинезией, болезненными спазмами,
скованностью мышц после физической нагрузки, замедлением расслабления сухожильных рефлексов ипсевдомиотонией, отмечается
увзрослых.
Однако некоторые авторы считают эти синдромы вариантами
одного итого же процесса. Не так часто, но тем не менее вклинической практике наблюдают больных гипотиреозом сглазной формой миопатии, которая проявляется симметричным двусторонним
птозом разной степени выраженности. Изменения, происходящие
в мышцах, связаны с метаболическими и ферментными нарушениями нафоне дефицита тиреоидных гормонов. Для гипотиреоза
также характерно замедление времени сухожильных рефлексов
засчет замедления фазы релаксации.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы разнообразны изависят от степени выраженности идлительности дефицита тиреоидных гормонов, атакже возраста пациентов. Жалобы
пациентов нередко сводятся кпоявлению болей вобласти сердца,
которые часто слабо выражены и не носят какого-либо специфического характера.
Дефицит тиреоидных гормонов сопряжен сметаболическими
изменениями в сердечной мышце, а, следовательно, с нарушением процесса энергообразования, синтеза белка, снижением содержания калия в миокардиальных клетках. Нарушения процессов
метаболизма нафоне гипоксии с пособству ют формированию гипотиреоидной миокардиодистрофии (рис. 5.2). Вмиокарде избыточно
депонируются кислые гликозаминогликаны, способствующие уси-
152
Лекция 5. Гипотиреоз
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.2. Сердечно-сосудистая система при гипотиреозе
лению гидрофильности стромы ипаренхимы, атакже изменению
коллоидной структуры, связывания натрия иформированию муцинозного отека.
К причинам кардиомегалии, выявляемой при эхокардиографическом исследовании, содной стороны, относится гипертрофия
миокарда. Сдругой стороны, как полагают, кардиомегалия может
быть следствием уменьшения сократимости миокарда, увеличения объема интерстициальной жидкости, нарушения синтеза миозина. При эхографическом исследовании нередко обнаруживают
явления гидроперикарда (транссудат вперикардиальной области),
который у некомпенсированных пациентов может достигать значительных размеров, создавая определенную угрозу для развития
тампонады сердца.
Однако столь грозное осложнение гидроперикарда наблюдается
чрезвычайно редко вследствие медленного накопления жидкости
ибольшой растяжимости перикардиальных листков (рис. 5.3). Нередко жидкость обнаруживается вбрюшной полости иплевральных полостях.
У пациентов с гипотиреозом выявляют снижение минутного
иударного сердечного объема, повышение сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения; снижение или нормаль-
153
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
аб
Рис. 5.3. Гидроперикард до (а) ина фоне (б) лечения L-тироксином
(Эутироксом®)
ная частота пульса в покое при повышенном диастолическом
давлении приводит куменьшению пульсового давления.
Параллельно снижению минутного объема уменьшается ипотребление миокардом кислорода. В этой связи представляется
интересным вопрос о том, как может отразиться дефицит тиреоидных гормонов натечении, вчастности, таких заболеваний, как
ишемическая болезнь сердца истенокардия, которые, как известно,
часто сопутствуют людям пожилого возраста.
Нужно отметить, что эти заболевания в условии гипотиреоза
могут проявлять себя по-разному. Учитывая уменьшение потребности миокарда в кислороде, оба эти заболевания у части пациентов с гипотиреозом способны протекать вполне благоприятно
без ухудшения течения ишемической болезни сердца иучащения
приступов стенокардии. Однако у большинства пациентов с некомпенсированным гипотиреозом все же чаще приходится наблюдать ивыявлять как обострение ишемической болезни сердца, так
иболее частые приступы стенокардии, авряде случаев иразвитие
инфаркта миокарда. Всему этому могут способствовать общий гипоксический фон, уменьшение скорости кровотока, характерные
для гипотиреоза атерогенная дислипидемия всочетании сдиастолической гипертензией, атакже коагуляционные имикроциркуляторные отклонения.
Исследованиями последних лет установлено, что у больных
гипотиреозом повышено содержание ингибитора активатора
плазминогена 1 (РАI-1), который усиливает прокоагуляционную
активность эндотелия.
154
Лекция 5. Гипотиреоз
https://t.me/medicina_free
Клинический пример. Пациент Р., 52 года, обратился ктерапевту
сжалобами наболи вобласти сердца сиррадиацией влевое плечо ипод
лопатку, чувство жжения исдавления загрудиной, которые участились
запоследние 3–4 нед., слабость, раздражительность, прибавку вмассе
тела, склонность кзапорам.
Из анамнеза у пациента в возрасте 35 лет диагностирован АИТ
сповышенной функцией щитовидной железы (хашитоксикоз), по поводу которого находился под наблюдением эндокринолога и получал терапию тиреостатиками. В последующем функция щитовидной
железы нормализовалась, терапия тиреостатическими препаратами
прекращена. Впоследующем пациент переехал нановое место жительство, перестал посещать врача-эндокринолога ипериодически контролировать ТТГ. Ванамнезе упациента верифицированы ишемическая
болезнь сердца истенокардия напряжения функционального класса II
(ФК II), нарушение толерантности кглюкозе.
При обращении в поликлинику по месту жительства терапевтом
назначено ЭКГ-исследование, на котором выявлены признаки обострения ишемической болезни сердца. Рекомендована госпитализация
вкардиологическое отделение клинической больницы.
В результате проведенного обследования упациента собострением
ишемической болезни сердца иучастившимися приступами стенокардии установлено снижение функциональной активности щитовидной железы, подтвержденное данными гормонального исследования
(ТТГ— 68 мЕд/л (норма 0,4–4,0), св. Т
снижен), титр антител ктирео-
4
пероксидазе более 90 (норма до 32).
По выписке из кардиологического отделения при осмотре: рост
174см, масса тела 98 кг, окружность талии (ОТ)— 101 см. Состояние
удовлетворительное, кожные покровы чистые, сухие, особенно налоктевых сгибах, холодные на ощупь, ладони кистей рук с желтушным
оттенком. Границы сердца в норме, тоны сердца приглушены, ритм
правильный, ЧСС 56 уд./мин, АД 150/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, число дыханий в минуту 16. Язык обложен белым налетом,
суховат, увеличен вразмере сотпечатками зубов по боковым поверхностям. Пальпация живота безболезненна, печень не увеличена. Стул
нерегулярный, дизурии нет. Щитовидная железа при УЗИ-исследовании: V— 21 см
3
сгипоэхогенной структурой, узловых образований нет.
Вбиохимическом анализе крови повышен уровень холестерина.
Таким образом, наосновании результатов обследования пациенту
диагностирован гипотиреоз, развившийся висходе АИТ. Аутоиммунный процесс вщитовидной железе претерпел все три стадии функциональной активности, дебютировав стадией гипертиреоза, далее по
мере деструкции ткани иее замещения соединительной тканью; функциональная активность какой-то период времени была эутиреоидной,
155
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
закончился аутоиммунный процесс стойким снижением функции щитовидной железы, дав при этом толчок кобострению ишемической болезни сердца иучащению приступов стенокардии.
Пациенту назначена заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами (Эутирокс, начиная сдозы 12,5 мкг/сут) всочетании скардиальной терапией. Нафоне постепенного восстановления
нарушенных процессов метаболизма приступы стенокардии значительно уредились, наЭКГ отмечена положительная динамика, субъективно пациент стал чувствовать себя лучше. ТТГ на протяжении
нескольких месяцев подбора дозы препарата постепенно снижался
идостиг надозе 125 мкг 5,0 м Ед/л. Увеличение дозы на12,5 мкг приводило кучащению приступов стенокардии ипоявлению болей воб-
ласти сердца.
Также по результатам Роттердамского исследования было
отмечено, что даже субклинический гипотиреоз относится ксамостоятельному фактору риска развития инфаркта миокарда
и атеросклероза аорты у пожилых женщин. Подключение L-тироксина в соответствии с возрастными принципами назначения
тиреоидных гормонов способствует нафоне достижения эутиреоза
уменьшению приступов стенокардии и обострению ишемической
болезни сердца.
Вопрос о необходимости назначении заместительной терапии
тиреоидными гормонами пациентам с сочетанной сердечно-сосудистой патологией исубклиническим гипотиреозом, особенно пожилого возраста, решается индивидуально.
Известно, что АД в условии дефицита тиреоидных гормонов
у части пациентов остается нормальным, у других — несколько
пониженным, а у некоторых людей выявляется диастолическая
артериальная гипертензия, которая при гипотиреозе носит низкорениновый характер. Повышение АД связывают с увеличением
периферического сопротивления, снижениями предсердного натрийуретического пептида и дофамина, возрастанием сенсибилизации сосудистой стенки кпрессорным факторам, в частности
кнорадреналину.
Брадикардия наблюдается примерно у 30–60% больных, ЧСС
сохраняется в пределах нормы у большинства пациентов, атахикардия (может быть связана как санемией, часто наблюдаемой при
гипотиреозе, так, возможно, ис сопутствующей сердечно-сосудистой патологией) отмечается в10% случаев.
156
Лекция 5. Гипотиреоз
https://t.me/medicina_free
Возвращаясь к вопросу о клинической диагностике гипотиреоза, из рассмотренного ранее очевидным считают возможное
формирование одной изнаиболее часто встречающихся масок гипотиреоза, сопряженной снарушениями сердечно-сосудистой системы. Боли вобласти сердца, повышение АД, изменения наЭКГ
довольно часто приводят к ошибочному диагнозу «ишемическая
болезнь сердца».
Клинический пример. Пациент С., 55 лет, переведен из кардиологического отделения в эндокринологическое. В отделение кардиологии госпитализирован всвязи сжалобами наноющие боли влевой
половине грудной клетки, появляющиеся при физической нагрузке,
повышение АД до 180 и100 мм рт.ст., ноющие боли вногах, особенно
усиливающиеся при ходьбе, зябкость, сонливость, общую слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные симптомы начали
проявляться примерно 4 года назад, субъективно постепенно нарастая.
При обращении в поликлинику по месту жительства верифицированы ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония II стадии.
Нафоне терапии моноприлом ииндапамидом улучшения не отмечено.
Пациент госпитализирован в отделение кардиологии. Состояние
удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 89 кг, ИМТ 28,8. Кожные покровы сухие, бледные, ладони истопы сжелтушным оттенком, явления
гиперкератоза наподошвах стоп. Речь нечеткая. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. ЧСС 56 уд./мин.
При обследовании особо обращали насебя внимание результаты
ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 54 уд./мин, признаки гипертрофии
левого желудочка. По данным Эхо-КГ: некоторое увеличение ЛЖ, жидкость вобласти перикарда— I степени. УЗИ щитовидной железы: левая
доля: 1,2–1,8–3,9; правая доля: 1,4–1,3–3,9; перешеек— 4 мм. Объем щитовидной железы 7,4 см
долях неоднородная, пониженной эхогенности.
Назначена терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента, индапамид. На этом фоне цифры АД по-прежнему оставались высокими.
Следующим этапом исследована функция щитовидной железы.
ТТГ— 84 мЕд/л— Ĺ; св. Т
дазе— 420 (норма 0–30).
На основании полученных результатов поставлен диагноз «гипотиреоз, развившийся нафоне АИТ».
Заместительная терапия L-тироксином (Эутирокс), начатая с дозы
12,5 мкг споследующим постепенным увеличением под контролем ЭКГ
иТТГ, значительно улучшила состояние пациента испособствовала ре-
3
. Структура ткани щитовидной железы вобеих
— 5,8 пмоль/л— Ļ; антитела ктиреоперокси-
4
157
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
грессу клинических проявлений гипотиреоза. АД стабилизировалось
(125 и80 мм рт. ст.), ЧСС через 3 нед. увеличилась до 74 уд./мин, боли вобласти сердца не беспокоят. Приэхоэнцефалографии (Эхо-ЭГ) признаков
гидроперикарда не выявлено. При осмотре пациента в динамике через
6мес. жалоб не предъявляет, отмечает снижение массы тела на3кг, боли
вобласти сердца не беспокоят; ТТГ надозе L-тироксина 125 мкг впределах референсных значений.
Изменения со стороны ЖКТ при гипотиреозе насколько характерны, настолько инеспецифичны. Аппетит чаще снижен, утрачиваются некоторые вкусовые качества пищи. Обращает внимание
некоторая сухость языка сотпечатками зубов по боковой поверхности, язык едва помещается вротовой полости. Пациентов мучает
метеоризм (вздутие кишечника). Нарушение моторики ЖКТ приводит кразвитию запоров, иногда упорных, трудно поддающихся
воздействию слабительных средств.
Хотелось бы обратить внимание наодин научно доказанный
факт. Дело в том, что нередко гипофункция щитовидной железы
впервые верифицируется на больничной койке эндокринологического отделения нафоне декомпенсации сахарного диабета. Причем
основная жалоба утаких пациентов сводится кболее частому развитию гипогликемических состояний. Казалось бы, пациент скрупулезно выполняет рекомендации врача, обучен иумеет управлять
сахарным диабетом, но несмотря наэто унего чаще, чем обычно,
наблюдаются гипогликемии. Почему же так происходит?
Мы уже упоминали о том, что характерным для гипотиреоза
считаются накопление муцинозной жидкости иотек всех тканей,
включая ислизистую кишечника, из которого всасывается пища,
а также снижение моторики ЖКТ. У некомпенсированных больных гипотиреозом процесс всасывания пищи, включая углеводы,
замедляется, иногда значительно вовремени.
Допустим, пациент сСД 1 снекомпенсированным иеще не диагностированным гипотиреозом, находящийся на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, вводит себе инсулин короткого
действия для усвоения углеводов изпищи, приготовленной ему
на обед. В данной ситуации, учитывая отсутствие компенсации
погипотиреозу, а, следовательно, отек слизистой кишечника, всасывание углеводов будет запаздывать всравнении сболее быстрым
действием инсулина и достижением его пика активности. Поэто-
158
Лекция 5. Гипотиреоз
https://t.me/medicina_free
му мы вправе предположить, что пациент вскором времени после
введения инсулина (в зависимости от вида инсулина) может почувствовать развитие гипогликемии.
Научные исследования по изучению функции щитовидной железы убольных СД 1 сразной длительностью заболевания показали, что у многих пациентов сСД 1 с длительностью более 10 лет
наблюдается снижение функциональной активности щитовидной
железы. Для гипотиреоза характерны также снижение сократимости идискинезия желчного пузыря ижелчных протоков.
Важно отметить еще один клинический симптом, который
встречается примерно у 40% пациентов с первичным гипотиреозом,— симптом лактореи, или галактореи.
Как известно, лакторея является следствием гиперпролактинемии. Интересным представляются те механизмы, которые
принимают участие в гиперсекреции пролактина у пациентов
спервичным гипотиреозом. Напротяжении многих лет считали,
что гиперпролактинемия развивается в ответ на гиперстимуляцию лактотрофов гипофиза тиролиберином. Однако нам хорошо
известно, что тиролиберин повышен практически увсех пациентов спервичным гипотиреозом, алакторея выявляется далеко не
увсех больных. Это дало основание предположить возможное существование дополнительных механизмов, принимающих вэтом
процессе участие.
Исследованиями последних лет установлено, что участи больных первичным гипотиреозом гиперпролактинемия сопряжена
со снижением концентрации дофамина, а у других — возможно,
с резистентностью D
-лактотрофов к ингибирующему влиянию
2
дофамина, в связи с обнаружением у последних повышение параллельно как уровня дофамина, так и пролактина. А поскольку
неувсех пациентов тотально обнаружен этот симптом, то логично
предположить, что лакторея характерна только длятех людей, которые кэтому предрасположены (схема 5.1).
В некоторых случаях лакторея может быть проявлением пролактиномы. Поэтому отсутствие клинико-лабораторного эффекта
при назначении терапии L-тироксином требует диагностического
уточнения посредством проведения МРТ с целью подтверждения
или исключения вподобных случаях пролактиномы. Проведения
МРТ также требует длительно некомпенсированный первичный
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана