Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

имеют важное положительное влияние наснижение риска иразвитие ретинопатии, нефропатии инейропатии. Наряду суправлением гипергликемией необходимо обращать внимание ина лечение сопутствующих данному заболеванию метаболических расстройств, таких как дислипидемия, гипертензия, повышенная свертываемость крови, ожирение иинсулинорезистентность.

Следует отметить, что разработка новых классов препаратов, снижающих уровень глюкозы вдополнение ксуществующим средствам, могут реально расширить наши терапевтические возможности упациентов сСД 2.

Несмотря наобилие клинических исследований иобзорных публикаций впоследние годы, врачи-клиницисты зачастую не имеют четких иясных клинических рекомендаций, касающихся терапии данного заболевания.

В этой связи необходимо особо отметить факт появления вмеждународной печати наряду срекомендациями Международной диабетической ассоциации/International Diabetes Federation (IDF)— согласованного постановления Американской диабетической ассоциации (ADA) иЕвропейской ассоциации по изучению диабета, касающееся управления гипергликемией при СД 2. Было подчеркнуто, что в «общем» гликированный гемоглобин, равный 7%, является той точкой отсчета, наосновании которой принимаются те или иные решения. Однако когда мы говорим не об общих, аоб индивидуальных целях, то вэтом случае гликированный гемоглобин должен быть максимально близким к6%. Таким образом, в согласованном постановлении отмечено, что гликированный гемоглобин, равный 7% иболее, должен рассматриваться как указание к действиям, направленным на изменение терапии.

Говоря о принципах выбора антигипергликемических мероприятий, группа экспертов подчеркнула, что необходимо обращать внимание не только на эффективность применительно к снижению уровня глюкозы, но иоценивать возможные дополнительные эффекты, которые могут сократить развитие долгосрочных осложнений, атакже обращать внимание напрофили безопасности, переносимость препарата иего стоимость.

Было отмечено, что программы изменения образа жизни, впервую очередь направленные наснижение массы тела ифизической

Лекция 2. Перспективы лечения сахарного диабета

https://t.me/medicina_free

активности должны быть включены впрограммы лечения как важная часть управления диабетом.

Положительный эффект таких программ может наблюдаться достаточно быстро, еще до того, как будет зафиксировано существенное снижение массы тела. Однако ограниченный долгосрочный эффект применительно к снижению уровня гликемии надлительной основе, диктует необходимость назначения медикаментозной терапии убольшинства пациентов.

Было также подчеркнуто, что выбор целей лечения и медикаментов, которые необходимо использовать для их достижения, должны быть индивидуальны для каждого пациента, балансируя между потенциальным снижением гликированного гемоглобина и долгосрочным положительным влиянием нариск развития осложнений с побочными эффектами, переносимостью препарата истоимостью лечения.

В этой связи следует сособой гордостью отметить отечественные алгоритмы, которые реально позволяют нам индивидуализировать программы управления СД 2. Воснову принятия решения были заложены следующие параметры: возраст пациента, длительность сахарного диабета, наличие или отсутствие осложнений, склонность к гипогликемиям. Учет и анализ этих характеристик позволяют дифференцированно подходить копределению целевых уровней гликированного гемоглобина и, соответственно, определять тактику лечения.

Интересно отметить, что согласованное постановление ориентировано на хорошо известные лекарственные препараты ипризвано мотивировать нас впервую очередь наинтенсификацию действий вплане достижения оптимального гликемического контроля.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время накоплен огромный опыт в отношении эффективности и безопасности различных классов лекарственных сахароснижающих препаратов. Вэтой связи мы посчитали возможным представить вашему вниманию самые современные данные и рекомендации Европейской ассоциации изучения диабета иADA (EASD-ADA) 2015 г. (табл. 2.2). Вчастности, вэтом документе содержатся аналитические данные вотношении доступных сахароснижающих препаратов.

Низкая

https://t.me/medicina_free

Низкая

Таблица 2.2

Гипогликемии

Ĺ Массы тела

? Притупляет

ишемическое

прекондиционирование

миокарда

Желудочно-кишечные

побочные эффекты

(диарея, спастически е

боли вживоте)

Риск лактоацидоза

(редко)

Дефицит витамина B

Несколько

противопоказаний:

ХБП, ацидоз, гипоксия,

обезвоживание идр.

Низкая стойкость

Преимущества Недостатки Стоимость

Первичное

Обширный опыт

Отсутствие

гипогликемии

Ļ СС событий

(UKPDS)

действие(я)

физио логическое

Ļ Продукции

глюкозы печенью

меха низм(ы)

АМФ-киназы

(? другие)

Обширный опыт

Ļ Риска мик-

ро сосу дис тых

осложнений

(UKPDS)

Быстрое дости-

жение эффекта

Опосредованное

снижение риска

микрососуди-

стых осложнений

Нефро- и кардио-

протекция (Гли-

клазид МВ)

Низкая цена

Ĺ Секреции

инсулина

- каналов

ATФ

Закрытие

наплазмати-

ческих

мембранах

β-клеток

ввыборе индивидуального варианта терапии больных СД 2

2-е поколение

Глибурид/

Глибенкламид

Глипизид

Гликлазид MB

Глимепирид

Свойства сахароснижающих препаратов, доступных вСША иЕвропе, которые могут помочь

Класс Соеди нение(я) Клеточный

Препараты

сульфонил-

Бигуаниды Метформин Активация

мочевины

https://t.me/medicina_free

Умеренная

Гипогликемии

Ĺ Массы тела

? Притупляет

ишемическое

прекондиционирование

Преимущества Недостатки Стоимость

Первичное

Ļ Постпран-

диальной

гипергликемии

Гибкое

дозирование

действие(я)

физио логическое

Ĺ Секреции

инсулина

- каналов

меха низм(ы)

ATФ

Закрытие

наплазмати-

ческих

мембранах

Низкая

Ĺ Массы тела

Отек/сердечная

недостаточность

Переломы костей

Ĺ ХС ЛПНП

(розиглитазон)

миокарда

Частый режим приема

Отсутствие

гипогликемии

Стойкость

Ĺ Чувстви тельность

кинсулину

Активация

ядерного

β-клеток

фактора транс-

? Ĺ ИМТ (метаанализы,

Ĺ ХС ЛПВП

Ļ Триглицеридов

(пиоглитазон)

? Ļ СС-событий

крипции

PPAR-γ

Умеренная

Скромная

гликированного

гемоглобина

эффективность

Желудочно-кишечные

побочные эффекты

(метеоризм, диарея)

розиглитазон)

Отсутствие

гипогликемии

Ļ Постпран-

(PROactive,

пиоглитазон)

диальной

Замедляет

кишечное

расщепление/

всасывание

Ингиби-

рование

кишечных

α-глюко зидаз

Частый режим приема

гипергликемии

? Ļ СС-событий

(STOP-NI DDM)

Несистемность

углеводов

Репаглинид

Натеглинид

Класс Соеди нение(я) Клеточный

Мегли-

тиниды

(глини ды)

Акарбоза

Пиоглитазон

Розиглитазон

Тиазоли-

диндионы

Миглитол

Ингибиторы

α-глюко-

зидаз

Высокая

https://t.me/medicina_free

Высокая

Окончание табл. 2.2

Желудочно-кишечные

побочные эффекты

(тошнота/рвота/диарея)

Ĺ Сердечного ритма

? Острый панкреатит

C-клеточная

гиперплазия/

медуллярная опухоль

щитовидной железы

уживотных

Инъекции

Мочеполовые инфекции

Полиурия

Гиповолемия/

гипотензия/

головокружение

Ĺ ХС ЛПНП

Ĺ Креатинина

Отек Квинке/крапивница

идругие иммунно

опосредованные

дерматологические

эффекты

? Острый панкреатит

? Ĺ Гос пит ализ ации

ссердечной

недостаточностью

(преходящее)

Требования кобучению

Преимущества Недостатки Стоимость

Первичное

Класс Соеди нение(я) Клеточный

Отсутствие

гипогликемии

Хорошая

переносимость

действие(я)

физио логическое

Ĺ Секреции

инсулина

(глюкозоза висимое)

Ļ Секреции

глюкагона

(глюкозо зависимое)

меха низм(ы)

Ингиби-

рование

активности

ДПП-4,

увеличение

постпран-

диальной

концентрации

активных

Ситаглиптин

Вилдаглиптин

Саксаглиптин

Линаглиптин

Алоглиптин

Ингибиторы

ДПП-4

Отсутствие

гипогликемии

Ļ Массы тела

Ļ АД

Эффективен

навсех стадиях

Блокирует

реабсорбцию

глюкозы впочках,

увеличивает

глюкозурию

Ингиби-

рование SGLT2

впрокси-

мальном

отделе

инкретинов

(ГПП 1, ГИП)

Дапагли флозин

Эмпагли флозин

Ингибиторы

SGLT2

нефрона

Канагли флозин

Отсутствие

гипогликемии

Ļ Массы тела

Ļ Постпран-

диальной

гипергликемии

Ļ Некоторых

сердечно-

сосудистых

СД2

Ĺ Секреции

инсулина

(глюкозоза висимое)

Ļ Секреции

глюкагона

(глюкозоза висимое)

Активация

рецепторов

ГПП 1

Экзенатид

пролонги-

рованного

высвобождения

Лираглутид

Агонисты

рецептора

ГПП 1

факторов риска

Замедляет

опорожнение

желудка

Ĺ Чувство

насыщения

Албиглютид

Ликсисенатид

Дулаглютид

https://t.me/medicina_free

ATФ

Варьирует

Гипогликемии

Прибавка массы тела

? Митогенные эффекты

Инъекции

Нежелание пациента

Требования кобучению

Преимущества Недостатки Стоимость

Первичное

Класс Соеди нение(я) Клеточный

Почти

универсальный

ответ

Тео ре тич ески

неограниченная

эффективность

Ļ Риска

микрососу-

дистых

осложнений

(UKPDS)

действие(я)

физио логическое

Ĺ Утилизации

глюкозы

Ļ Продукции

глюкозы впечени

Другое

меха низм(ы)

Активация

рецепторов

инсулина

ультрако роткого

действия

- Лизпро

- Аспарт

- Глулизин

Короткого

действия

- Человеческий

простой

Средней

продолжи-

тельности

действия

- Человеческий

НПХ

Базальные

аналоги инсулина

- Гларгин

- Детемир

- Деглудек

Готовые смеси

(несколько типов)

Примечание: «Ļ»— снижение; «Ĺ»— повышение АМФ-киназа— аденозинмонофосфаткиназа; ГИП— глюкозозависимый инсулинотроп-

Инсулины Аналоги

ный полипептид; ДПП-4 — дипептидилпептидаза 4; ингибиторы SGLT2— ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа; K

каналы— аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы; СС-события— сердечно-сосудистые события; НПХ— нейтральный протамин

Хагедорна; ХБП— хроническая болезнь почек; ХС ЛПВП иХС ЛПНП— холестерины липопротеинов высокой и низкой плотности соответ-

ствен но; PPAR-γ— а ктивируемый пе роксисом ными пролиф ераторами рецептор γ; STOP-NIDDM— ис следование по пр едотв ращен ию не-и нсу-

линзависимого са харного диабета; UKPDS— Британское проспективное исследование по изучению сахарного диабета.

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

В то же время новейшие стратегии основываются наразработке следующих направлений:

• стимуляция пролиферации β-клеток;

• предотвращение апоптоза или некроза;

• вмешательство на уровне генетических и гуморальных

факторов;

• запуск механизмов, регулирующих процессы экзоцитоза

инсулина.

В этой связи считаю необходимым обратить внимание науникальные исследования, посвященные возможностям улучшения (восстановления) секреции инсулина при СД 2. Интересно отметить, что было изучено 6 точек воздействия на уровне β-клетки поджелудочной железы (схема 2.1).

Схема 2.1. Потенциальные места действия лекарственных

препаратов, способствующих секреции инсулина

Глюкоз а

Другие

нутриенты

Метаболизм

Усиливающие

Место 1. Стимуляция метаболизма β-клеток поджелудочной железы

• активация глюкокиназы

• ингибирование глюкозо-6-фосфата

• альтернативное топливо

• ингибирование митохондриальных обменников Na

SUR 1KIR

AT Ф AДФ

Другие мессенджеры

пути

KIR

6.2

SUR

6.2

/Ca

Лекция 2. Перспективы лечения сахарного диабета

https://t.me/medicina_free

K +

Глюкоза

Другие

нутриенты

Метаболизм

Усиливающие

SUR 1KIR

ATФ AДФ

Другие мессенджеры

пути

KIR

6.2

Пусковыепути

SUR

Место 2. Увеличение β-клеточного Ca2+ путем блокады адено- зинтрифосфатзависимых калиевых (К

-зависимых) каналов

АТФ

• взаимодействие сSUR1

• взаимодействие сK

Глюкоза

Другие

нутриенты

Метаболизм

IR 62

ATФ AДФ

Другие мессенджеры

Усиливающие

пути

SUR 1KIR

6.2

Пусковыепути

K +

KIR

SUR

6.2

[Ca2+]

Место 3. Увеличение Ca2+ путем действия наместа другие, чем

-зависимые каналы

АТФ

• блокада других K

• активация Ca

-каналов

• действие надругие ионные каналы

• ингибирование процессов, снижающих уровень Ca

-каналов

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

K +

Глюкоза

Другие

нутриенты

Метаболизм

Усиливающие

SUR 1KIR

ATФ AДФ

Другие мессенджеры

пути

KIR

6.2

Пусковыепути

SUR

Секреция инсулина

[Ca2+]

Место 4. Стимулирование усиливающих (амплифицирующих) путей вβ-клетках поджелудочной железы

• активирование нутриент-опосредованного усиления

• ингибирование аденозинмонофосфаткиназы (АМФ-киназы)

• ингибирование 11β-гидроксистероид-дегидрогиназы типа 1

• повышение чувствительности кCa

• ингибрование деградации циклического аденозинмонофосфа-

та (цАМФ)

• активация путей протеинкиназы С

K +

ATФ AДФ

Другие мессенджеры

Усиливающие

пути

SUR 1KIR

KIR

6.2

Пусковыепути

SUR

Секреция

инсулина

[Ca2+]

α - Адр

ГПП - 1

Усиливающие

пути

Другие

нутриенты

Глюкоза

Метаболизм

Место 5. Действие нарецепторы β-клеточных мембран

• применение антагонистов ингибирующих рецепторов

• применение агонистов стимулирующих рецепторы

Лекция 2. Перспективы лечения сахарного диабета

https://t.me/medicina_free

K +

Глюкоза

Аргинин

Другие

нутриенты

Метаболизм

Усиливающие

SUR 1KIR

ATФ AДФ

Другие мессенджеры

пути

KIR

6.2

Пусковыепути

SUR

Секреция

инсулина

[Ca2+]

Усиливающие

пути

α - Адр

ГПП - 1

Место 6. Действие наядерные β-клеточные рецепторы

Кроме того, существует значительный перечень других возмож-

ностей, которые разрабатываются иявляются новой перспективой для больных СД 2. Вчастности, кним относятся:

• заместительная терапия амилином иего аналогами;

• лептин илептиноподобные вещества;

• заместительная терапия адипонектином иего аналогами;

• антагонисты резистина;

• антагонисты фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α);

• антагонисты глюкагона;

• супрессоры СЖК;

• антагонисты нейропептида J;

• ингибиторы гликирования.

Обсуждая стратегии на будущее, необходимо разрабатывать

программы профилактики.

• Первичная— профилактика клинической манифестации СД 2.

• Вторичная — профилактика ухудшения (прогрессирования)

течения заболевания).

• Третичная — профилактика развития и прогрессирования

поздних осложнений.

Анализируя возможные перспективы, необходимо обратить внимание наисследовательские работы, посвященные идентификации генов, подозрительных научастие вразвитии СД 2. Кроме того, важную роль могут играть результаты фармакогенетических ис-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf