Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

носительством антител к тиреопероксидазе. Поэтому перед началом цитокинотерапии проводится необходимая оценка функции щитовидной железы иуровня данных антител.

У большинства пациентов нарушение функции щитовидной железы отмечается на ранних сроках лечения α-интерфероном (впервые 3 мес.), хотя возникновение изменений возможно напротяжении всего лечения, атакже вотдаленном периоде. У подавляющего большинства пациентов сисходно существовавшим АИТ его проявления усугубляются нафоне лечения α-интерфероном.

Дифференциальный диагноз. Цитокин-индуцированный тиреоидит необходимо дифференцировать сдругими аутоиммунными тиреопатиями, такими как ДТЗ, аутоиммунный и подострый тиреоидиты. Вотличие от ДТЗ для больных цитокин-индуцированым тиреоидитом характерна связь свирусной инфекцией (вирус гепатита С, HCV) иначалом цитокинотерапии, отсутствие аутоиммунной офтальмопатии, атакже снижение накопления радиофармпрепарата при сцинтиграфии щитовидной железы.

Для цитокин-индуцированного тиреоидита, вотличие от подострого тиреоидита, нехарактерны болезненность щитовидной железы, атакже лихорадка ивыраженное повышение СОЭ. Исключить АИТ позволяет наличие взаимосвязи стерапией интерферонами, атакже нестойкий характер гипотиреоза.

Лечение. Во время тиреотоксической фазы рекомендуется динамическое наблюдение пациентов без назначения тиреостатиков (табл. 6.2).

В качестве симптоматической терапии при тахикардии могут быть использованы β-блокаторы. При развитии манифестного гипотиреоза нафоне терапии интерфероном назначается заместительная терапия L-Т

. Поскольку у большинства пациентов гипотиреоз

также является транзиторным, спустя примерно год или несколько раньше делается попытка отмены L-Т

. При развитии упациента, по-

лучающего терапию интерфероном, ДТЗ лечение этого заболевания проводится по общим принципам. Вбольшинстве случаев при возникновении цитокин-индуцированного тиреотоксикоза отменять терапию интерфероном не требуется. Наличие ванамнезе заболеваний щитовидной железы обычно не считается противопоказанием для терапии интерфероном. Все пациенты перед назначением терапии интерфероном должны обследоваться уэндокринолога сопреде-

200

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

Таблица 6.2

Подходы ктерапии больных c цитокин-индуцированным

тиреоидитом, получающих терапию интерфероном (ИФН)

Клиническое

состояние

Гипотиреоз ТТГ Ĺ Заместительная

Асимптомное течение

Симптомное течение

Деструктивный

тиреотоксикоз

Примечание: АТ крТТГ —антитела крецептору ТТГ; L-Т4— левотироксин; «Ĺ»— повы- шение; «Ļ»— снижение, Н— норма.

Диагностика Лечение

ТТГ Ļ св. Т4 Ĺ, св. Т3 Ĺ, АТ крТТГ (Н) накопл. радиофармпрепарат Ļ

щитовидной

железы

терапия L-T контролем ТТГ

Без терапии Продолжить

β-блокаторы эффективны

β-блокаторы неэффективны

Терапия ИФН

Продолжить

под

Продолжить

Отменить до перехода вфазу эу- или гипотиреоза. Затем продолжить терапию ИФН

лением содержания вкрови ТТГ, св.Т4, антител ктиреопероксидазе ипроведением УЗИ щитовидной железы.

После назначения терапии интерфероном всем пациентам рекомендуется исследовать ТТГ каждые 12 нед. Кроме того, поскольку гипотиреоз может возникнуть после окончания лечения интерфероном, необходимо ежегодное определение ТТГ первые 2 года после лечения.

6.6.2. Амиодарон-индуцированный тиреоидит

Амиодарон-индуцированные тиреопатии — различные нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз) нафоне приема амиодарона.

Классификация

Амиодарон-индуцированные тиреопатии:

• амиодарон-индуцированный гипотиреоз;

• амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:

✓ тип I;

✓ тип II (см. табл. 6.3 далее).

201

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Строго говоря, изперечисленных форм амиодарон-индуцированных тиреопатий клинически и патогенетически к тиреоидитам относится лишь амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа (АмИТ II типа), представляющий собой деструктивный тиреоидит с закономерным двухфазным нарушением функции щитовидной железы. Однако для полного представления о разнообразных влияниях амиодарона на щитовидную железу, атакже для обсуждения вопросов дифференциального диагноза нарушений функций щитовидной железы убольных нафоне приема амиодарона, в рамках данной лекции будут рассмотрены все формы амиодарон-индуцированных тиреопатий.

Этиология ипатогенез. Амиодарон— антиаритмический препарат свысоким содержанием йода: 1 таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода всутки (физиологическая потребность вйоде около 200 мкг). Амиодарон обладает липофильными свойствами ив больших количествах накапливается вжировой ткани ипечени; период его полувыведения составляет около 50 дней иболее, всвязи счем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.

Влияние амиодарона на обмен и регуляцию тиреоидных гормонов сложное и многоуровневое. Его условно можно разделить натри категории: 1) связанное снарушением синтеза тиреоидных гормонов; 2) вызванное прямым токсическим действием препарата нащитовидную железу; 3) обусловленное воздействием амиодарона напериферические ткани иорганы.

Нарушение синтеза тиреоидных гормонов. Амиодарон блокирует органификацию йода в процессе синтеза тиреоидных гормонов, что связано сизбыточным поступлением йода, содержащегося в амиодароне из плазмы крови внутрь фолликулярных клеток (эффект Вольфа—Чайкова), что приводит камиодарон-индуцированному гипотиреозу итиреотоксикозу. При этом установлено, что вйоднасыщенных регионах амиодарон-индуцированный гипотиреоз встречается в4 раза чаще иможет возникать уболее чем 15% пациентов.

Гипотиреоз обычно носит кратковременный характер ибыстро проходит после прекращения приема препарата. Чаще это состояние встречается у женщин (соотношение женского и мужского

202

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

пола— 1,5:1) иу людей с наличием аутотиреоидных антител или повышенной концентрацией ТТГ. У лиц спредшествующими аутоиммунными расстройствами вероятность развития стойкого постоянного гипотиреоза ипоявления зоба повышена. Женщины с наличием антител к щитовидной железе имеют относительный риск развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза в 13 раз выше.

Вместе с тем с избытком поступления в щитовидной железе йода на фоне несостоятельности механизмов саморегуляции интратиреоидного обмена йода связывают вероятность развития амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза I типа (АмИТ Iтипа). Как правило, АмИТ I типа чаще встречается вобластях йодного дефицита иу больных спредшествующими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, узловым зобом.

Прямое токсическое действие нащитовидноую железу. Амиодарон, по мнению некоторых авторов, обладает прямым дозозависимым цитотоксическим действием на фолликулярные клетки щитовидной железы с выделением аутоантигенов, способных стать еще одной причиной аутоиммунных процессов, связанных сщитовидной железой. По-видимому, прямым токсическим действием амиода рона (а не йода, в нем содержащегося) натироциты иобусловлен АмИТ II типа, при котором улиц без предшествующих заболеваний щитовидной железы развивается специфический тиреоидит с деструктивным тиреотоксикозом иприсущей ему фазностью течения.

Воздействие напериферические ткани иорганы. Амиодарон может проявлять тканевые эффекты ввиде уменьшения связывания

срецепторами, что вызывает локальный гипотиреоз. Кроме того,

препарат, ингибируя дейодиназу II типа, нарушает конверсию Т

втиротропоцитах гипофиза, врезультате чего происходит сни-

вТ

жение чувствительности гипофиза ктиреоидным гормонам. Всвязи сэтим умногих пациентов, получающих амиодарон, особенно вначале терапии, при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия) определяется некоторое повышение уровня ТТГ, который возвращается кнорме втечение 3мес. Такие изменения приводят ктому, что у50% пациентов, принимающих амиодарон, обнаруживают аномальные результаты исследования функции щитовидной железы.

203

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Как изложено ранее, известны два типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. АмИТ I типа возникает у пациентов, уже имеющих тиреоидную патологию. Дополнительная йодная нагрузка активизирует процессы биосинтеза исекреции тиреоидных гормонов.

АмИТ II типа возникает врезультате деструкции ранее неизмененной ткани щитовидной железы под влиянием избыточного поступления ворганизм йода ивыхода вкровь большого количества тиреоидных гормонов.

Клиническая картина. Проявления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не отличаются от симптоматики тиреотоксикоза, вызванного другими причинами. АмИТ II типа чаще всего имеет достаточно бедную клиническую картину. Здесь напервый план выходят такие симптомы, как похудение и мышечная слабость. У 80% пациентов, получающих амиодарон, вне зависимости от функции щитовидной железы снижен аппетит. Клиническая картина АмИТ I типа более яркая. Пациенты предъявляют жалобы научащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, избыточную возбудимость, эмоциональную лабильность, нарушение сна, иногда тремор.

Диагностика. Общей особенностью тиреотоксикоза обоих типов у пациентов, получающих амиодарон, считается рефрактерность тахиаритмии кпроводимой терапии и ухудшение гемодинамики на этом фоне (прогрессирование застойной сердечной недостаточности). Амиодарон-индуцированный гипотиреоз может проявиться вскоре после начала приема амиодарона. Обычно он развивается раньше, чем амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.

Дифференциальная диагностика. Для верификации типа АмИТ чрезвычайно важным является анамнез больного (узловой/ многоузловой эутиреоидный зоб, функциональная автономия щитовидной железы, ДТЗ). Для АмИТ характерно развитие симптомов влюбое время от начала терапии амиодароном и даже в течение 18мес. после ее отмены. Внекоторых случаях при развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза I типа возможно наличие зоба иэкзофтальма.

Гормональные исследования включают определение содержания вкрови ТТГ, по показаниям— св.Т

исв.Т3. При необходимо-

204

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

сти для исключения аутоиммунного механизма гиперпродукции тиреоидных гормонов следует определять уровень антител к рецептору ТТГ. Так, для амиодарон-индуцированного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ (как правило, более 10 МЕ/л), нафоне снижения св. Т исв.Т

нафоне снижения уровня ТТГ.

, для АмИТ — повышение уровней св.Т4

При УЗИ щитовидной железы с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) улиц с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом I типа наблюдается увеличение объема щитовидной железы, сналичием узловых образований нафоне нормальной или повышенной скорости кровотока вщитовидной железе. При АмИТ II типа узловые образования обычно не визуализируются, а скорость кровотока низкая.

За рубежом в качестве дифференциально-диагностического теста разных типов АмИТ обычно используют оценку 24-часового захвата йода щитовидной железой. Внашей стране чаще применя-

99m

ют сцинтиграфию щитовидной железы с

Tc. Низкий захват радиофармпрепарата щитовидной железой в большинстве случаев подтверждает наличие АмИТ II типа. Неравномерное распределение радиофармпрепарата вщитовидной железе сочагами высокого захвата вместах локализации узловых образований или повышенное равномерное накопление подтверждает наличие АмИТ I типа (табл.6.3).

Лечение. При развитии амиодарон-индуцированного гипоти-

реоза, если это представляется возможным, амиодарон отменяют.

Однако отмена препарата не всегда возможна, так как препарат часто применяют по жизненным показаниям, для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. Вэтом случае пациентам назначают заместительную терапию L-Т

Целевые критерии эффективности лечения L-Т

содержания ТТГ, поддержание уровня св. Т

: нормализация

наверхней границе

нормальных значений.

Дозы L-Т

ингибитор конверсии Т

могут быть выше обычных, так как амиодарон —

в Т3. Поскольку пациенты, получающие

амиодарон, — это больные с тяжелыми кардиальными заболеваниями, терапию L-Т

начинают снебольших доз (12,5–25 мкг/сут)

иувеличивают дозу с интервалом 4–6 нед. В дальнейшем оценку содержания вкрови ТТГ необходимо проводить 1 раз в6–12 нед.,

205

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 6.3

Сравнение типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Параметры Тип I Тип II

Существующее заболевание щитовидной железы

Длительность приема амиодарона < 2 лет Обычно

Местная болезненность Отсутствует Иногда

Зоб Часто Чаще нет

Поглощение йода (радиофармпрепарат) Повышено Очень низкое

Аутоант итела При ДТЗ Нет

Сывороточный интерлейкин 6 В норме Повышен

Цветное допплеровское исследование Повышение

Тиреотоксикоз Стойкий Транзиторный

Прекращение приема амиодарона При необходимости Нет

Препараты первой линии Высокие дозы

Последующий гипотиреоз Редко Часто, но обычно

ДТЗ Нет

длительно

кровотока

антитиреоидных препаратов

В норме или снижен

необходимости

Преднизолон

кратковременный

споследующей отменой L-Т4 при нормализации функции щитовидной железы.

Для лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза Iтипа традиционно используют тионамиды ввысоких дозах: тиамазол— 40–60 мг/сут, пропилтиоурацил— 600–800 мг/сут. Однако из-за высокого содержания йода вщитовидной железе тионамиды могут быть недостаточно эффективны, поэтому для достижения эутиреоза требуется более длительный период времени по сравнению слечением больных ДТЗ.

За рубежом при развитии тяжелого тиреотоксикоза комбинируют тионамиды икалия перхлорат (250 мг каждые 6 ч втечение 4–6 нед.), препятствующий поступлению йода в щитовидной железе. При назначении калия перхлората всуточной дозе менее 1г ив течение непродолжительного времени риск развития апласти-

206

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

ТТГ, антител к тиреопероксидазе, УЗИ щитовидной железы (св. Т3, св. Т4 по показаниям)

АмИТ I тип

С зобом, повышенной васкуляризацией по

данным УЗИ, антителами к тиреопероксидазе ↑,

накопление радиофармпрепарата

Уровень ТТ Г < 0,1 mIU/l

На терапии амиодароном контроль

ТТГ каждые 3 –6 мес.

АмИТ II тип

Глюкокортикоиды

Эутиреоз

Смешанный I, II тип АмИТ

либо неопределенный

Гипотиреоз

Эутиреоз

Сохраняющиеся

симптомы

Хирургическое

лечение

Хирургическое

лечение

Терапия L-Т4

https://t.me/medicina_free

Схема 6.2. Диагностика илечение амиодарон-индуцированного

тиреотоксикоза

Перед терапией амиодароном обследование:

↑

Тиамазол (+ калия перхлорат)

Сцинтиграфия.

(при накоплении

радиофармпрепа

рата

более 10%)

ческой анемии минимален. Однако убедительных данных большей эффективности такой комбинации внастоящее время нет.

При легком течении амиодарон-индуцированного тиреоток- сикоза II типа назначение медикаментов не требуется. При тяжелом течении назначают глюкокортикоиды (20–80 мг/сут) втечение 7–12нед., β-адреноблокаторы на2–4 нед. (схема 6.2).

Отмена глюкокортикоидов вболее ранние сроки (через 2–3 нед.) ведет крецидиву тиреотоксикоза. При смешанных формах амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, атакже втех случаях, когда трудно установить тип заболевания, наряду стионамидами икалия перхлоратом рекомендуют назначать глюкокортикоиды.

207

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 6.4

Рекомендации по наблюдению запациентами, принимающими

амиодарон (по Л. Кеннеди, А. Басу, 2010)

Период времени Рекомендации

Перед началом лечения амиодароном

Каждые 3–6 мес. по показаниям

Ежегодно Осмотр окулиста сисследованием при помощи щелевой

Клиническое обследование

Электролиты

Аланинам инотрансфера за (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), ГГТП, ЩФ

ТТГ, антитела ктиреопероксидазе (АТ кТПО);

, св. Т4 по показаниям

св. Т

УЗИ щитовидной железы

ЭКГ ирентгенография органов грудной клетки

Электролиты

АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ

ТТГ 1 раз в6 мес. (при выявлении АТ кТПО до лечения— ТТГ оценивать каждые 3 мес.)

лампы

Радикальное лечение. Показаниями ктиреоидэктомии или радиойодной терапии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза являются:

• отсутствие эффекта медикаментозного лечения втечение дли-

тельного времени (свыше 6 мес.);

• после достижения эутиреоза на фоне высоких доз тиамазола,

сохраняющееся повышенное накопление радиойода по данным

сцинтиграфии щитовидной железы.

Профилактика. Для снижения риска развития исвоевременной диагностики амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у пациентов, применяющих амиодарон, целесообразно использовать рекомендации, представленные втабл. 6.4.

6.7. Хронический фиброзный тиреоидит

Хронический фиброзный тиреоидит относится к крайне редкому заболеванию, которое характеризуется фиброзированием па-

208

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

ренхимы щитовидной железы иинвазивным ростом. Заболевание было впервые описано Р. Риделем в1896 г. Частота фиброзного тиреоидита составляет 1,6 случаев на100 тыс. населения, соотношение мужчин иженщин— 1:2–1:4. Может встречаться вразличном возрасте, но болеют преимущественно лица ввозрасте 40–50 лет.

Этиология и патогенез. Этиология фиброзного тиреоидита до настоящего времени остается неизвестной. Согласно одной изтеорий, заболевание имеет аутоиммунную природу. Об этом свидетельствуют данные о том, что вкрови более чем у60% больных фиброзным тиреоидитом обнаруживаются антитиреоидные антитела; отмечается лимфоплазмацитарная инфильтрация тиреоидной ткани, характерен положительный лечебный эффект при системном назначении глюкокортикоидов. Вместе с тем при фиброзном тиреоидите не изменяется уровень комплемента иотсутствуют изменения со стороны субпопуляций лимфоцитов, что свидетельствует против аутоиммунного механизма развития данного заболевания. Кроме того, повышенный уровень антител ктиреоглобулину итиреопероксидазе при фиброзном тиреоидите может объясняться повышенным попаданием антигенов в кровь при деструктивном процессе вщитовидной железе.

Согласно другому мнению, фиброзный тиреоидит рассматривают как болезнь генерализованного фиброза. Эту точку зрения

подтверждают данные о том, что почти в

/3 случаев фиброзный тиреоидит сочетается смедиастинальным, ретроперитонеальным и легочным фиброзом, склерозирующим холангитом, фиброзом слюнных ислезных желез. Положительное влияние глюкокортикоидов натечение фиброзного тиреоидита может отражать ингибирующее действие таких препаратов нафиброгенез.

В основе патогенеза фиброзного тиреоидита лежат замещение паренхимы щитовидной железы фиброзной тканью с инвазией вокружающие ткани иблизко расположенные анатомические образования, а также развитие гипотиреоза. Морфологически для фиброзного тиреоидита характерны отсутствие дольчатого строения итотальная деструкция тиреоидной ткани. Могут встречаться гранулематозные изменения, нерезко выраженная лимфоидная инфильтрация.

Клиническая картина. Симптомы фиброзного тиреоидита обусловлены замещением паренхимы щитовидной железы плотной

209

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf