Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
30.08.2026
Размер:
56 Мб
Скачать
☆
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.2. Относительный риск общей смертности вгруппе лиц среднего
возраста (левая гистограмма) ипожилых (правая гистограмма):
данные третьего национального исследования вСША/Third National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Mortality Study (13 065 участников).
Адаптировано согласно J.P. Reis исоавт. [Boyle J.P. et al., 2010]
количество висцеральной жировой ткани иповышенный кардио­и цереброваскулярный риск ассоциируются именно с андроид­ным ожирением [Rissetti L. et al., 1997; Kalupahana N.S. et al., 2011]. Клиническая значимость данного показателя в настоящее время постепенно снижается всвязи с внедрением ивалидацией других антропометрических индексов.
На рис. 9.2 представлено распределение относительного риска смертности в зависимости от ИМТ в группе лиц среднего и по­жилого возраста, в соответствии с которым более выраженное негативное влияние высокого ИМТ на показатели смертности от­мечался улиц возрастной группы 30–64 лет. У пожилых людей бо­лее высокий ИМТ увеличивал риск смерти незначительно. Во всех возрастных группах ИМТ и ОТ/ОБ оказывали независимое влия­ние напоказатели смертности [Boyle J.P. et al., 2010].
Отношение окружности талии ироста (ОТ/Рост). Использо- вание метода регрессионного анализа показало, что данный индекс может служить лучшей скрининговой моделью оценки кардиова­скулярного риска, превосходя значимость ИМТ иОТ.
Статистический анализ, включивший более 300 тыс. взрослых пациентов, представителей разных этнических групп, продемон­стрировал значительно более сильную корреляцию в отношении
310
Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.
https://t.me/medicina_free
индекса ОТ/Рост в сравнении сОТ и ИМТ при СД 2, артериаль­ной гипертензии исердечно-сосудистых заболеваниях иих ослож­нениях [Cumming D.E. et al., 2007]. Впрофильном исследовании, вкотором приняли участие 7447 испанских пациентов свысоким сердечно-сосудистым риском, убедительно показано, что вгруппе пожилых пациентов индекс ОТ/Рост (данные рандомизированного клинического исследования Р11ЕВ1МЕО) является наиболее точно оценивающим риск развития СД 2, обнаружения гиперликемии, атерогенной дислипидемии иметаболического синдрома [Romero­Coraal A. et al., 2006]. У 2952 корейских граждан, имеющих нормаль­ные значения ИМТ иОТ, выявлена сильная корреляция между ОТ/ Рост исердечно-сосудистым риском [DeFronzo R.A., 2010].
Важно отметить, что индекс ОТ/Рост не предполагает взвеши­вание пациента и имеет очень простую интерпретацию: «окруж­ность талии не должна превышать половины роста пациента».
Индекс ожирения тела/ e Body Adiposity Index (BAI). Был предложен R.N. Bergman в2011 г. для оценки процента жировой ткани без необходимости коррекции напол ивозраст.
Индекс вычисляют по формуле:
–1,5
BAI = (ОБ, см)/(Рост, м)
— 18.
При расчете BAI не предусматривается определение массы тела пациента и использование каких-либо инструментальных приборов.
Для разработки индекса использованы данные рандомизиро­ванного клинического исследования BetaGene, вкоторое были вклю­чены пациентки мексиканского происхождения с гестационным сахарным диабетом впредшествующий исследованию 5-летний пе­риод, атакже ихсибсы. Впервые индекс был применен висследова­нии Triglyceride and Cardiovascular Risk in African-Americans (TARA) ипродемонстрировал высокую конкордантность спроцентным со­держанием жировой ткани [Pirro M et al., 2002]. Ограничением для использования индекса стали его разработка и проверка соответ­ствия лишь среди афроамериканцев имексиканцев.
Индекс формы тела/A Body Shape Index (ABSI). Предложен для оценки риска смертности иимеет невысокую корреляцию сростом, массой тела иИМТ.
311
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Индекс рассчитывают по формуле:
ABSI = ОТ/(ИМТ
2/3
× Рост
1/2
).
Антропометрический индекс позволяет предсказать степень риска преждевременной смерти.
Индекс разработан входе оценки данных исследования National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (1999–2004), включившем 14 105 человек, 828 изкоторых умерло впродолжение 5 лет. При создании ABSI была принята вовнимание прямо пропорци­ональная зависимость между смертностью иОТ. Более высокое зна­чение ABSI свидетельствует о повышенном риске смерти [Sharma S. et al., 2011]. Висследовании NHANES принимали участие представи­тели белой расы, афроамериканцы имексиканцы. При анализе этни­ческих подгрупп была выявлена корреляции смертности ииндекса ABSI у представителей белой расы иафроамериканцев, в то время как умексиканцев подобная зависимость непрослеживалась.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия/Dual­Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) рассматривается вкачестве
«золотого стандарта» оценки распределения жировой ткани ипо­зволяет определить процент общей жировой ткани, процент висцеральной жировой ткани. Высокая стоимость исследования, лучевая нагрузка и длительность процедуры ограничивают ис­пользование этого метода врутинной клинической практике.
В некоторых рандомизированных клинических исследова­ниях метод DEXA был использован для оценки эффективности тестируемого препарата в отношении снижения массы тела. При оценке горизонтальных послойных изображений внекоторых ис­следованиях выявлено, что процент содержания жировой ткани соответствует ее процентному содержанию всрезе L4–L5. Другие исследователи предлагают отдавать предпочтение срезу, проходя­щему через L1–L2. При автоматическом подсчете процента общего депо жировой ткани и его компартментов учитывается площадь сечения среза сплотностью от –50 до –250 ЕдН.
Биоимпедансометрия позволяет мониторировать состав тела человека при прохождении тока заданной частоты, скорость про­ведения которого различна вжировой имышечной ткани. Важно, что метод позволяет оценить процентный состав мышечной, общей
312
Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.
https://t.me/medicina_free
жировой ивисцеральной жировой ткани. Ограничениями метода считаются искажение результатов при наличии отеков ипатологии кожи (например, гипергидроз, гиперкератоз), а также невозмож­ность применения биоимпедансометрии у лиц симплантирован­ными кардиостимуляторами иэндопротезами, атакже упациентов снарушениями сердечного ритма ибеременных.
Жировая ткань. Известно, что жировая ткань состоит избелой икоричневой сбурой жировой ткани. Коричневая жировая ткань больше «специализируется» напроизводстве тепла, нежели наор­ганизации запасов «горючего». Коричневая жировая ткань состоит измногоступенчатых жировых капелек ибольшого количества ми­тохондрий. Симпатические нервы иннервируют коричневую жи­ровую ткань очень хорошо, что обеспечивает прямую невральную стимуляцию производства тепла через адренорецепторы. Процесс производства тепла защищает нас от холода иобеспечивает регуля­цию баланса энергии.
Бурая и коричневая жировая ткань была впервые обнаружена умелких млекопитающих имладенцев, иее значение расценивалось как необходимость адаптации для защиты от холода иподдержания постоянной температуры тела. Однако исследования, длившиеся бо­лее 30 лет, выполненные вовремя аутопсии взрослых, указали нана­личие коричневых адипоцитов вокруг артерий шеи. Роль этих бурых адипоцитов увзрослых оставалась невыясненной до тех пор, пока не применили функциональные методы визуализации, втом числе позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) саналогом глюкозы (фтордезоксиглюкоза, ФДГ) [Boyle J.P. et al., 2010; Inzucchi S.E. et al., 2012]. Первоначально эти ФДГ-горячие точки были серьезной пробле­мой для физиков-ядерщиков иврачей-онкологов, так как расценива­лись как симптомы распространения (метастазы) онкозаболевания. Затем, когда данные ПЭТ сопоставили сбиопсией, установили, что коричневая жировая ткань существует иу взрослых ипредставляет собой физиологически активную ткань.
Обратите внимание, что индуцированное холодом воздействие многократно увеличивает поглощение глюкозы в надключичной складке, предполагая, что если коричневая жировая ткань пол­ностью активирована, то она обладает потенциалом потреблять и/или «сжигать» энергию, эквивалентную нескольким килограм­мам жира втечение года [Erkel R.H. et al., 2004].
313
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Важно отметить, что за последние несколько лет состоялось повторное открытие коричневой жировой ткани, иэто стимулиро­вало стремление ученых установить пути ипусковые механизмы, вызывающие развитие коричневой жировой ткани иее метаболи­ческую активацию.
В частности, висследованиях B.M. Spigelman (2013) было опи­сано открытие иризина — ключевого регуляторного гормона ме­таболизма глюкозы итретьего типа (!) жировой ткани— бежевые жировые клетки. Всвоих публикациях автор отметил, что увзрос­лых людей существуют значительные депо коричневой жировой ткани, которая нами до сих пор явно недооценивалась. Вэтой связи внастоящее время важно понять роль иместо коричневой жиро­вой ткани врегулировании гомеостаза энергии инайти пути куве­личению ее объемов.
За последние годы были открыты множество регуляторов функ­ционирования жировой ткани, включая ИРС-1, PPAR, РДВ1α, РДВ1β иPRDm16. Вчастности, было показано, что PRDm16 осуществляет контроль запроцессом конверсии коричневого жира вмышечную ткань и, наоборот, мышечной ткани вкоричневый жир.
Открытие третьего типа жировой ткани помогло понять взаи­модействия коричневого ибелого жира. Так, принципиально важ­но, что повышение уровня PRDm16 способствует превращению белого жира вбежевый, иэтот процесс получил название «коричне­вения». Как результат— уэкспериментальных животных улучша­лась толерантность кглюкозе. Таким образом, было показано, что бежевый жир улучшает состояние метаболического здоровья, иса­мое важное, что процесс «коричневения» можно стимулировать физическими упражнениями. Насамом деле втечение длительного времени была известна положительная роль физической активно­сти, включая улучшение толерантности кглюкозе, однако механиз­мы реализации этих изменений были недостаточно понятны.
Современные исследования показали, что экспрессия гена коактиватора PGC-1α служила регулятором митохондриального биогенеза и играла ведущую роль в метаболических улучшениях в ответ на физическую активность. Причем экспрессия PGC-1α усиливалась вответ наразличную физическую нагрузку иу экспе­риментальных животных, иу человека. Более того, PGC-1α наряду сключевой ролью вконверсии белого жира вкоричневый стимули-
314
Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.
https://t.me/medicina_free
ровал захват глюкозы иангиогенез, реализуя антидистрофическую иантиатрофическую активность.
В настоящее время установлена молекула Fndc 5— коммерче­ски доступный внутриклеточный протеин. Исследователи назва­ли его иризином в честь греческой богини Ирис. B.M. Spigelman (2013) показал, что уровень иризина улиц сожирением повышает­ся на40–60% вответ нафизические упражнения. Таким образом, было сделано заключение, что иризин вызывает реакцию «корич­невения», защищая организм человека от развития метаболиче­ских заболеваний.
Белая жировая ткань занимает основное место запаса избы­точной энергии вчеловеческом организме. Она состоит изадипо­цитов, внеклеточного матрикса, сосудов, нервов и других типов клеток: преадипоцитов, фибробластов, стволовых клеток и им­мунных клеток, таких как макрофаги и Т-лимфоциты. Жировая ткань секретирует большое количество биологически активных пептидов, которые известны под общим названием «адипокины» [DeFronzoR.A., 2010].
Белая жировая ткань— это белые адипоциты, которые пред­ставляют собой высокоспециализированные клетки, являющиеся основной составляющей жировой ткани учеловека. Как известно, впервую очередь белая жировая ткань предназначена для созда­ния запасов энергии, поэтому она состоит прежде всего из триг­лицеридов, снаиболее эффективной формой сохранения энергии [HaunerR., 1999]. Иными словами, белые адипоциты имеют форму круглой печати имогут быть легко выделены вследствие ихспособ­ности держаться наповерхности, отличающей ихот других типов клеток.
Белая жировая ткань осуществляет долгосрочное резервирова­ние энергетического «топлива» ввиде аккумулирования вподкож­ном депо впериоды непринятия пищи. Действие белой жировой ткани сравнимо сдействием термоса.
Белая жировая ткань играет большую роль в метаболической регуляции как энергетического равновесия, так исосудистого го­меостаза. Однако это не пассивный проводник для сохранения ирасходования энергии, отвечающий засдвиги в энергетическом балансе [Trayhurn Р., Beattie J.H., 2001]. Вслучае, когда необходима энергии, она не берется из циркулирующего топлива или запасов
315
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
углеводов, а мобилизуется из белой жировой ткани через процес­сы липолиза и расщепления триглицеридов в глицерин инеэсте­рифицированные жирные кислоты. Эти процессы происходят при участии симпатической нервной системы, регулирующей липолиз. Хотя следует отметить, что убедительных данных, свидетельству­ющих о симпатической иннервации белой жировой ткани нет [Landsberg L., 1992; Bartness T.J., Bamshad M., 1998].
Как известно, ухудых людей белые адипоциты имеют опреде­ленные размеры, в среднем их диаметр составляет около 70 Pm; улиц, страдающих тяжелой формой ожирения, диаметр приблизи­тельно до 120 Pm.
Ожирение учеловека в основном характеризуется гипертро- фией жировых клеток. Однако улиц стяжелой, выраженной фор­мой ожирения имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток вследствие привлечения «спящих» преадипоци­тов, количество которых достаточно обильно вовсех тканях жи­ровых депо.
Таким образом, существует возможность нарастания избыт­ка массы жировой ткани в результате гиперплазии адипоцитов, атакже образования новых белых жировых клеток изклеток-пред­шественников. Процесс превращения преадипоцита во взрослый адипоцит происходит достаточно быстро, например, вслучаях сти­муляции адипогенными гормонами, такими как глюкокортикои­ды, инсулин иТ
[Hauner H. et al., 1989].
3
Длительное время существовало мнение, что преадипоциты структурно неактивны, врезультате они получили название «спя­щие преадипоциты». Однако впоследнее время было показано, что преадипоциты— клетки-предшественники— обладают эндокрин­ными ипаракринными функциями (табл. 9.3).
Обсуждая функции взрослых жировых клеток ипреадипоци­тов, следует помнить, что адипоциты представляют собой высоко­дифференцированные клетки, несущие ответственность зацелый ряд важнейших для организма человека функций:
• запасы энергии/метаболизм;
• иммунные;
• механические;
• температурные;
• эндокринные/паракринные.
316
Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.
https://t.me/medicina_free
Таблица 9.3
Эндокринная/паракринная функция белой жировой ткани
Преадипоциты Адипоциты
ИЛ-6 Лептин
Ароматаза Адипонектин
Пигмент Резистин
Ингибитор активатора плазминогена 1 Ангиотензиноген
Эпителиальный фактор Адипсин
Гап тоглоби н
Интересно отметить, что адипоцит может изменяться вдиаме­тре более чем в20 раз иболее чем в1 тыс. раз вобъеме! Установлено, что каждый адипоцит может хранить (содержать!) до 1,2 мкг три­глицеридов. Эта функция обеспечивается двумя ферментами: ли­попротеинлипазой и белком, стимулирующим ацилирование под воздействием инсулина и хиломикронов. Известно, что концен­трация триглицеридов, находящихся внутри адипоцитов, обычно непревышает 0,6 мкг водной клетке, тогда как среднее количество
9
адипоцитов втеле человека составляет всреднем 30–60 × 10
икаж­дый изних содержит 0,5 мкг триглицеридов. Вэтом случае можно предположить, что общий объем жировой ткани ворганизме чело­века составляет 15 кг, или 135000 ккал [Hainer V. et al., 2013].
Следует отметить, что в настоящее время нет большого про­гресса в понимании и идентификации сигналов, поступающих изувеличенных вразмерах жировых клеток, как, впрочем, инедо­статочно сведений о регуляции процесса формирования адипоци­тов учеловека.
Несмотря нанаше беспокойство наличием ожирения и«не­желательности» наличия жира, белая жировая ткань выполняет множество, иногда критических, очень важных, физиологических функций [Trayhurn P., 2000].
Когда речь идет о продуктах секреции адипоцитов, чаще все­го вэтом списке упоминают эстрогены, ангиотензиноген, проста­гландины, фактор некроза опухоли-α, цитокины, лептин, ИФР-1, ингибитор активатора плазминогена 1 и др. Однако если обсуж­дать продукты секреции адипоцитов через призму ихпринадлеж-
317
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
ности к тому или иному классу биологически активных веществ, то можно составить более полное представление касательно много­гранных функций жировой ткани. Вэтом случае среди адипоцито- кинов, продуцируемых белой жировой тканью, выделяют:
• лептин;
• адипонектин;
• резистин;
• ангиотензиноген;
• интерлейкин 6;
• протеин, стимулирующий ацетилирование;
• ингибитор активатора плазминогена 1;
• тканевый фактор;
• фактор некроза опухоли альфа;
• протеинсвязывающий ретинол;
• адипсин.
Наряду садипоцитокинами белая жировая ткань содержит це­лый ряд рецепторов, обеспечивающих реализацию гормональных сигналов для большинства известных гормонов. Например, адипо­цит имеет боле 200тыс. рецепторов кинсулину наодну клетку. Фак­тически это означает, что жировая ткань участвует в реализации функции практически всех эндокринных желез. Таким образом, крецепторам, продуцируемым белой жировой тканью, относятся:
• инсулин;
• глюкагон;
• тиреотропный гормон;
• гормон роста;
• ангиотензин II;
• гастрин/холицистокинин В;
• желудочный ингибирующий пептид;
• адипонектин;
• витамин D;
• интерлейкин 6;
• эстроген;
• лептин;
• PPARj;
• глюкокортикоиды;
• фактор некроза опухоли альфа;
• прогестерон;
318
Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.
https://t.me/medicina_free
• андроген;
• ядерный фактор каппа В (NFkB).
Список факторов, был бы неполон, если не вспомнить про эн­зимы итранспортеры, продуцирующиеся белой жировой тканью.
Метаболизм липидов обеспечивается:
• липопротеинлипазой;
• аполипопротеином Е;
• протеинсвязывающим жирные кислоты (ЖК) адипоцитом.
Метаболизм стероидов обеспечивается:
• ароматазой;
• 11-HSD-1;
• 17-HSD.
И, наконец, обеспечение метаболизма глюкозы засчет:
• субстрата инсулиновых рецепторов 1 и2;
• Глют 4;
• протеинкиназы В;
• киназы 3α.
Лептин. Рассматривая наиболее изученные адипоцитокины, нужно отметить, что открытие лептина игенов, регулирующих его производство вадипоцитах, вызвало революцию впонимании ре­гулирования поступления/расхода энергии и, таким образом, виз­учении ожирения.
Ген лептина (Ob) локализуется на7q 31.3 хромосоме [HainerV. et al., 2013] исостоит изтрех экзонов, разделенных надва интрона. Экзоны 2 и3 содержат области, кодирующие синтез лептина. Через этот гормон гипоталамус контролирует энергетический гомеостаз втеле.
Лептин индуцирует активацию катаболической эффекторной системы. Эта система снижает аппетит (анорексигенное действие), стимулируя тем самым расход энергии, и отключает анаболиче­скую эффекторную систему, цель которой состоит в увеличении массы тела (через повышение аппетита), способствуя тем самым липолизу жировой ткани. Лептин оказывает свое анорексигенное действие через его рецептор, расположенный внейронах воронко­образного ядра гипоталамуса. Активация рецептора лептина вы­зывает комплекс определенных механизмов, включающих всебя снижение секреции нейропептида Y, самого мощного эндогенного стимулятора аппетита. Параллельно происходит снижение секре-
319
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности