Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Perros P., Krassas G.E. Orbital irradiation for thyroid-associated orbitopathy: conventional dose, low dose or no dose? // Clin. Endocrinol. (Oxf.).—

2002.— V. 56.— P. 689–691.

Perros P., Dickinson A.J. Ophthalmopathy // In: Werner and Ingbar’s  e  yroid. A fundamental and clinical text / L.E. Braverman, R.D. Utiger.— 9

ed.— Boston: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.— P. 474–487.

Pfeilschi er J., Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption // Clin. Endocrinol.— 1996.— V. 45.— P. 477–481.

Prummel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P. et al. E ect of abnormal thyroid function on the severity of Graves’ophthalmopathy // Arch. Intern. Med.—

1990.— V. 150.— P. 1098–1101.

Prummel M.F., Wiersinga W.M. Smoking and risk of Graves’ disease // J.A.M.A.— 1993.— V. 269.— P. 479–482.

Prummel M.F., Terwee C.B., Gerding M.N. et al. A randomized

tients with mild Graves’ ophthalmopathy // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2004.— V.89.— P.15–20.

Rasmussen A.K., Nygaard B., Feldt-Rasmussen U. I and thyroid-associated ophthalmopathy // Europ. J. Endocrinol.— 2000.— V. 143 (2).— P. 155–160.

Salvi M., Vannucchi G., Campi I. et al. Treatment of Graves’ disease and associated ophthalmopathy with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab: on open study // Europ. J. Endocrinol.— 2007.— V. 156 (1).— P.33–40.

Shine B., Fells P., Edwards O.M. et al. Association between Graves’ophthalmopathy and smoking // Lancet.— 1990.— V. 335.— P. 1261–1263.

Smith T.J. Orbital  broblasts exhibit a novel pattern of responses to proin ammatory citokines: potential basis for the pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy //  yroid.— 2002.— V. 12 (3).— P. 197–203.

Smith T.J., Koumas L., Gagnon A. et al. Orbital  broblast heterogeneity may determine the clinical presentation of thyroid-associated ophthalmopathy // J.Clin. Endocrinol. Metab.— 2002.— V. 87 (1).— P. 385–392.

Somer D., Ozkan S.B, Ozdemir H. et al. Color Doppler imaging of superior ophthalmic vein in thyroid-assotiated eye disease // Jpn. J. Ophthalmol.—

2002.— V. 46 (3).— P. 341–345.

Stadlmayr W., Spitzweg C., Bichlmair A.M. et al. TSH-receptor transcripts and TSH receptor-like immunoreactivity in orbital and pretibial  broblasts of patients with Graves’ophthalmopathy and pretibial myxedema //  yroid.—

1997.— V. 7 (1).— P. 3–12.

Stan M.N., Garrity J.A., Bradley E.A. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of long-acting release octreotide for treatment of Gravesґophthalmopathy // Drags.— 2006.— V. 66 (13).— P. 1685–1700.

290

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

Talstedt I., Lundell G., Blomberg H. et al. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ophthalmopathy a her radioiodine treatment // Europ. J. Endocrinol.— 1994.— V. 130.— P. 494–497.

Taurog A., Dorris M., Doerge D.R. Evidence for a radical mechanism in peroxidase— catalyzed coupling. I. Steady-state experiments with various peroxidases // Arch. Biochem. Biophys.— 1994.— V. 315.— P. 82–89.

Terwee C.B., Gerding M. Quality of life measurement in patients with Graves’ophthalmopathy // In:  yroid eye disease / Ed. R.S. Bahn.— Boston: Kluwer Academic Publishers, 2001.— P. 163–183.

Tomlinson J.W., Durani OPM, Bujalska I.J. et al.  e role of 11beta-hydroxisteroid dehydrogenase 1 in adipogenesis in thiroid-associated ophthalmopathy// J. Clin. Endocr. Metab.— 2010.— V. 95.— P. 398–406.

Trokel S., Kazim M., Moore S. Orbital fat removal. Decompression for Graves orbitopathy // Ophthalmology.— 1993.— V. 100.— P. 674–682.

Utech C.I., Khatibnia U., Winter P.F. et al. MR T2 relaxation time for the assessment of retrobulbar in ammation in Graves’ophthalmopathy //  yroid.—

1995.— V. 5.— P. 185–193.

Valyasevi R.W., Erickson D.Z., Harteneck D.A. et al. Di erentiation of human orbital preadipocyte  broblasts induces expression of functional thyrotropin receptor // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1999.— V. 84.— P. 2557–2562.

Venditi P., Balestrieri M., Di Meo S. et al. E ect of thyroid state on lipid peroxidation, antioxidant defences, and susceptibility to oxidativ stress in rat tissues // J. Endocrinol.— 1997.— V. 155.— P. 151–157.

Wee tma n A.P.  yroid-associated eye disease: pathophysiology // Lancet.—

1991.— V. 338 (6).— P. 25–28.

Wemeau J.L., Caron P., Beckers A. et al. Octreotide (long-acting release formulation) treatment in patients with graves’orbitopathy: clinical results of a four-month, randomized, placebo-controlled, double-blind study // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2005.— V. 90.— P. 841–848.

Wiersinga W.M., Bartolena L. Epidemiology and prevention Graves‘ophthalmopathy //  yroid.— 2002.— V. 12 (10).— P. 855–860.

Wiersinga W.M., Prummel M.F. Pathogenesis of Graves’ opht halmopathy— current under standi ng // J. Clin. Endocri nol. Metab.— 2001.— V.86.— P.5 01–503.

Wiersinga W.M., Prummel M.F., Terwee C.B. E ects of Graves’ophthalmopathy on quality of life // J. Endocrinol. Invest.— 2004.— V. 27.— P. 259–264.

Yassur I, Ben Simon GJ, Rosen N.  yroid orbitopathy // Harefuah. —

2003.— V. 142.— P. 377–380; 396.

Zyang O., Yang Y.M., Lv X.Y. Association of Gravesґophthalmopathy with the polymorphisms in promoter and exon 1 of citotoxic T lymphocyte associated antigen-4 gene // J. Zhejiang. Univ. B.— 2006.— V. 7 (11).— P.887–891.

291

Лекция 9

https://t.me/medicina_free

ОЖИРЕНИЕ— ЭПИДЕМИЯ XXI В.

А.С. Аметов

9.1. Ожирение как социально значимая проблема

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время на нашей планете насчитывается более 1,6 млрд лиц старше 15 лет сизбыточной массой тела (ИМТ 25,0–29,0 кг/м щих ожирением (ИМТ > 30 кг/м так или иначе сталкивающихся спроблемой ожирения, составляет примерно

Так, распространенность ожирения в США составляет 56%, вВеликобритании — 52%, вИзраиле— около 50% женщин и 60% мужчин имеют избыточную массу тела или ожирение. При этом нужно подчеркнуть, что Россия по этому показателю существенно не отличается от вышеперечисленных «ведущих» стран.

В европейских же странах отмечают наименьший процент лиц сожирением, например воФранции иШвейцарии. Однако даже по самым скромным консервативным подсчетам существует мнение, что около 50% всех жителей западного мира имеют или избыточную массу тела, или ожирение, причем распространенность заболевания постоянно увеличивается.

В этой связи необходимо обратить внимание наданные M.E. Lean (2000), представившего ситуацию сожирением в европейских странах (рис. 9.1).

/4 всего населения нашей планеты.

) иболее 400 млн человек, страдаю-

). Таким образом, количество лиц,

292

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Рис. 9.1. Соотношение взрослых лиц, имеющих проблемы сизбыточной

массой тела, вобщей популяции

Как видно из рис. 9.1, 10–15% больных ожирением в европейской популяции нуждаются впостоянной медицинской помощи.

Причем эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к2025 г., что по сравнению сданн ыми за2000 г. составляе т 45–50% взр ослого населения США, 30– 40%— Австралии, Великобритании иболее 20% населения Бразилии.

Необходимо особо подчеркнуть, что до недавнего времени ожирение в основном ограничивалось промышленно развитыми странами. В настоящее время его распространенность растет ивгородских центрах стран сразвивающейся экономикой.

Действительно, не будет преувеличением классифицировать ожирение как одну изосновных проблем здравоохранения вовсем мире, достигающую внастоящее время эпидемиологических значений.

Было доказано, что жировая ткань— центральный орган впроцессах старения ипредопределении сокращения продолжительности жизни. Более высокая частота развития ожирения, особенно вмолодом возрасте, возможно, относится кпричине потенциального снижения продолжительности жизни, ожидающегося вовсем мире в XXI в. Ожирение, в основном его абдоминальная форма, считается ведущим фактором риска не только для развития СД 2, нарушений липидного обмена игипертонической болезни, но оно также приводит кразвитию коронарной недостаточности иопределенных типов онкологических заболеваний.

293

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

При проведении эпидемиологических исследований ИМТ — относительный показатель соотношения массы тела к росту (масса тела вкилограммах, разделенная наквадратичный рост вметрах)— часто используется вкачестве идентификатора для оценки избыточной массы тела. Для описания относительных рисков (RRs) смертности и заболеваемости применяются следующие градации

ИМТ — низкая масса тела (ИМТ < 18,5 кг/м

от 25 до < 30 кг/м

), ожирение I степени (ИМТ от 30 до<35 кг/м2),

ожирение II степени (ИМТ 35 до < 40 кг/м

пени (ИМТ > 40 кг/м

), которые сравнивались с группой людей

снормальной массой тела (ИМТ от 18,5 до < 25 кг/м

), избыточная (ИМТ

), иожирение III сте-

). Частота распределения RRs смертности относительно групп, сформированных по ИМТ, имеет U- или J-образные формы, кривую с минимумом смертности при ИМТ = 25 кг/м. Нужно отметить, что риск смерт-

ности увеличивался как сповышением ИМТ > 25 кг/м

снижении его ниже 25 кг/м

, так ипри

Говоря о последствиях ожирения (которые мог ут быть механическими, метаболическими, атакже механическими иметаболическими— табл. 9.1), необходимо упомянуть, что результатом ожирения в2000 г. вСША стали 280 тыс. смертей иувеличение затрат вобласти здравоохранения США на117 млрд долларов. Причем в80% случаев

такая высокая смертность отмечена при ИМТ > 30 кг/м

С учетом рассмотренного ранее в США проведено большое проспективное исследование, в котором приняли участие более 1млн взрослого населения. Так, было показано, что наиболее без-

опасным показателем ИМТ считается для женщин 22,0–23,4 кг/м

для мужчин— 23,5–24,9 кг/м

и26,5 кг/м

ивыше для мужчин— статистически достоверное ука-

. А ИМТ 25 кг/м2 иболее для женщин

зание наувеличение риска смертности. Данные, полученные вВеликобритании, свидетельствуют, что наиболее безопасным ИМТ, относительно защиты от сердечно-сосудистых заболеваний, диабе-

та исмерти от любой причины считается ИМТ 20,0–23,9 кг/м

Таким образом, единственное заболевание, ущерб от которого сопоставим с ожирением, — это «только» избыточная масса тела, также тесно связанная сриском развития других заболеваний. Известно, что избыточная масса тела часто ведет кувеличению риска возникновения целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Отсюда было сделано определение, что избыточная масса тела (ИМТ=

294

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Таблица 9.1

Последствия ожирения

Последствия

механические метаболические механические

Боли вспине Промышленные идорожные аварии Несдержанность эмоций Незаживление ран Отеки, целлюлит

Инсулинорезистентность СД 1/нарушенная толерантность кглюкозе Гиперлипидемия Ишемическая болезнь сердца Камни впузыре Гирсутизм Рак молочной железы, матки, предстательной железы Нарушения менструального цикла Бесплодие

иметаболические

Гипертензия Варикозное расширение вен Остеоартриты Одышка Респираторная недостаточность Синдром апноэ восне Потливость

24,9–29,9 кг/м2)— независимый инаиболее значимый фактор риска по сравнению с повышенным артериальным давлением или курением.

Данные литературы последних лет особо подчеркивают, что ожирение ассоциируется сразвитием нарушения липидного обмена (гиперхолистеринемией, гипертриглицеридемией как натощак, так и после еды, снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) иповышением содержания ЛПНП, а также в сыворотке крови аполипопротеинов В). При ожирении также отмечают снижение активности различных как тканевых, так иплазменных липопротеиновых липаз.

Известно, что нафоне ожирения (как всочетании сСД 2, так ибез него) повышены уровни фибриногена, VII фактора свертываемости крови, плазминогена иингибитора активатора плазминогена 1.

«Вклад» ожирения в развитие сердечно-сосудистых заболеваний представляется комплексным, и очевидным подтверждением этого факта считается установленная прямая зависимость между избыточной массой тела иповышением частоты развития не только ишемической болезни сердца, но идругих сердечно-сосудистых заболеваний.

Ожирение приводит к ускоренному прогрессированию заболеваний суставов, а также целого ряда заболеваний, сопро-

295

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

вождающихся гипоксией (апноэ во время сна), дыхательной недостаточностью, врезультате чего упациентов развивается синдром гипервентиляции.

Итак, улиц сизбыточной массой тела иожирением значительно чаще диагностируются сахарный диабет (5–20%), гипертензия (34–64%), заболевания желчного пузыря (35–45%) и остеоартрит (4,5–17%). Причем установлено, что эпидемиологические связи между избыточной массой тела иСД 2 очень прочные. И, очевидно, неслучайно вмеждународной литературе внастоящее время уко-

ренился термин Diabesity. Так, более чем

ИМТ > 27 кг/м

, аболее 50%— ИМТ > 30 кг/м2.

/3 пациентов сСД 2 имеют

Среди других опасных состояний, развивающихся на фоне ожирения, выделяют бесплодие, камни в желчном пузыре, боли вспине иряд злокачественных процессов.

В литературе есть указания наналичие существенной зависимости между ожирением и новообразованиями, особенно в гормонально-зависимых тканях. Так, среди опухолей, наиболее распространенных у лиц с ожирением, преобладают следующие локализации — молочные железы, матка, предстательная железа, кишечник, пищевод, почки илегкие.

Эксперты ВОЗ использовали ИМТ для установления взаимосвязи между ожирением и онкологическими заболеваниями. Так, исследование по предотвращению раковых заболеваний II стадии  e Cancer Prevention Study II (CPS II) изучало риск смертности от рака вСША умужчин иженщин сожирением. По результатам этого исследования было выявлено, что ожирение связано со значительным повышением показателя смертности от различных видов рака, включавших рак пищевода, колоректальный рак, рак печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, груди, эндометрия, шейки матки, яичников, почек, мозга, предстательной железы; неходжкинской лимфомы иразличных видов миелом [Flegal K.M. et al., 2012].

Последующий метаанализ 221-й базы данных обнаружил повышенную частоту развития множества подобных опухолей из-за увеличения ИМТ, например рака щитовидной железы (как умужчин, так иу женщин) излокачественной меланомы умужчин [BoyleJ.P. etal., 2010]. Было выявлено, что избыточная масса тела иожирение вцелом дают прирост заболеваемости раком примерно на20% [InzucchiS.E. et al., 2012]. Наиболее сильную взаимосвязь отметили между наличи-

296

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

ем ожирения ираком эндометрия: Международное Агентство по изучению рака/International Agency for Research on Cаnсеr (МАИР/IARC) установило, что ожирение стало причиной около 39% случаев рака эндометрия [Inzucchi S.E. et al., 2012].

В то время как ожирение вцелом влияет нарост онкологической заболеваемости, есть и исключения, самым заметным из которых выделяют рак легких. Несколько исследований достоверно доказали, что существует обратное взаимоотношение между ожирением и развитием рака легких и выживаемостью при наличии рака легких; видимо, эта обратная взаимозависимость возможна при очень сильной взаимосвязи между курением ираком легких [Erkel R.H. et al., 2004; Banak H.R. et al., 2013].

Также достаточно сложным считается влияние ожирения навозникновение рака предстательной железы: висследовании медицинских работников США/ e U.S. Health Professionals study было обнаружено, что умужчин сожирением ввозрасте до 60 лет при наличии семейной истории заболевания был более низкий риск развития рака предстательной железы [Аметов А.С., 2012]. Обратная корреляция между риском развития рака предстательной железы иожирением умужчин, возможно, связана с более низким уровнем андрогенов умужчин сожирением. Однако наболее поздних стадиях рак предстательной железы уже не зависит от уровня андрогенов, и более высокие показатели смертности от рака предстательной железы могут быть обусловлены какими-то другими факторами, также зависящие сожирения.

Также важно, что ожирение определяется как чрезмерное накопление энергии ввиде жира, оказывающего негативное влияние на здоровье человека. Для людей с ожирением характерна повышенная смертность от сахарного диабета, сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических излокачественных заболеваний. Социальные иэкономические последствия ожирения еще до конца не оценены. Вто же время более полное знание биологических факторов, лежащих воснове развития ожирения, витоге не только приведет кулучшению результатов терапии, но также поможет изменить общий подход вобъяснении природы данного заболевания.

Исследования, проведенные в последние годы, произвели революцию в понимание физиологических и молекулярных механизмов, участвующих врегуляции массы тела. Открытие лептина

297

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

иего рецепторов, рецепторов меланокортина, атакже механизмов воздействия некоторых гормонов-медиаторов, вовлеченных вподдержание массы тела, — все это помогло более глубоко постичь иразобраться вфизиологических процессах, связанных сразвитием ожирения. Современное понимание генетики и молекулярной биологии позволяет рассматривать этиопатогенез ожирения как комплексную проблему.

9.2. Причины ожирения

По данным литературы, главными причинами, способствующими развитию ожирения, считают «плохие» гены и «слишком хорошие» факторы окружающей среды. Отсюда генетическая предрасположенность кразвитию ожирения служит предметом самых интенсивных исследований, показавших, что генетическая основа составляет 40–70% риска развития ожирения. Также было установлено, что более чем 250 хромосомных локусов, обнаруженных наY-хромосомах, могут оказывать влияние наразвитие фенотипа ожирения. Известно, что гены участвуют в регуляции аппетита, выборе пищи, гомеостазе энергии, толерантности к физической активности ит.д. Придавая большое значение генетической основе вразвитии ожирения, тем не менее достаточно сложно объяснить прогрессирующее увеличение распространенности данного заболевания только генетическими дефектами.

В настоящее время не вызывает сомнения то, что факторы окружающей среды играют важную роль вдраматическом увеличении количества лиц сожирением напланете. Ктаким факторам относят неправильное инерациональное питание, малоподвижный образ жизни, стресс ит.д.

При этом раньше длительное время существовало мнение, что ожирение развивается в основном в тех случаях, когда процессы поступления энергии спищей превышают возможности организма кее расходованию. Сегодня считается, что гомеостаз энергии представляет собой три основных составляющих: поступление энергии, расход энергии изапасы энергии:

 поступление энергии— поступление пищи;  расход энергии— обмен веществ, упражнения, термогенез;  запасы энергии— гликоген, жир.

298

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Схема 9.1. Баланс энергии ворганизме

Аппетит

Состав пищи и ее количество

Запасы

энергии

Основной обмен

75%

Поступление

энергии

Физические

упражнения 10

Общий расход энергии

15%

Индуцированный

пищей термогенез

Термогенез 10

15%

В этой связи важно обратить внимание, что поступление ирасходование энергии представляют собой процессы интеграции множества самых различных факторов. Так, среди них вплане поступления пищи обсуждаются следующие: значимость общества, ЖКТ, жировая ткань, нервная система, эндокринная система, продукты обмена. Вто же время вплане расходования энергии важную роль играют привычка, мотивация, жизненные обстоятельства, основной обмен, климатические факторы.

Рассматривая баланс энергии в организме (схема 9.1), следует отметить, что в процентном отношении большая часть энергии расходуется на поддержание параметров основного обмена. Тогда как наобеспечение процессов термогенеза ифизической активности (если речь не идет о профессиональных спортсменах) расходование энергии происходит фактически одинаково.

В связи с рассмотренным ранее необходимо подчеркнуть, что теория устойчивого роста потребления и, наоборот, дефицита энергии, чрезвычайно упрощена, поскольку ожирению свойственно гетерогенное происхождение, включающее тесное взаимодействие различных генетических иокружающей среды факторов.

Генетические факторы. Гипотеза «бережливого генотипа». Од- ним изпервых ученых, признавших важную роль генов впатогенезе сахарного диабета иожирения, был James van Gundia Neel. Вначале 1960-х годов он озвучил свою гипотезу «бережливого генотипа», которая была основана натом, что человеческий генофонд состоит из генов, содействующих выживанию в процессе эволюции. Neel предположил, что генетически детерминированный избыточный

299

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf