Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

шению послепищевой гликемии у больных СД 2 по сравнению спотреблением того же количества глюкозы или сахарозы. Абсорбция фруктозы в кишечнике повышается, если она потребляется вместе сдругими сахарами или крахмалом. Однако побочные эффекты фруктозы— повышение уровня триглицеридов, мочевой кислоты, лактата — лимитируют ее применение влечебном питании при сахарном диабете. Количество фруктозы вдиете при СД1 регламентируется ине превышает 0,75 г/кг массы тела вдень.

Традиционно используемые в диетотерапии сахарного диабета такие сахарозаменители, как сорбит, ксилит идр., взначительно меньшей степени повышают уровень глюкозы вкрови у больных сахарным диабетом по сравнению спростыми сахарами (глюкозой, сахарозой). Однако из-за неблагоприятного влияния полиолов на функциональное состояние ЖКТ (урчание, вздутие, тяжесть вживоте, поносы) рекомендуемая доза ксилита исорбита составляет 30–40 г/день, наодин прием— не более 15 г. Впоследние годы большой научный и практический интерес представляют данные об относительно новом сахарозаменители— изомальте, представляющего собой смесь двух дисахаридных спиртов— глюкоманнита иглюкосорбита. Изомальт используется при производстве кондитерских изделий для больных сахарным диабетом более чем в 40 странах мира.

На рис. 11.1, 11.2 представлена динамика постпрандиальной гликемии убольных СД 2 при потреблении моно- идисахаридов, полиолов икукурузной патоки.

Как видно изрис. 11.1, потребление фруктозы вколичестве 30г сопровождается заметно меньшим повышением постпрандиальной гликемии по сравнению с эквивалентным количеством сахарозы или меда. Как известно, метаболизм фруктозы в организме осуществляется более простым способом, чем глюкозы, ина первом этапе превращения фруктозы вофруктозо-1-фосфат не зависит от инсулина. Этим обстоятельством, атакже значительно более медленным всасыванием фруктозы сравнительно сглюкозой вкишечнике объясняется снижение постпрандиальной гликемии после потребления фруктозы. Потребление сахарозы, представляющей собой дисахарид, в состав которого наряду с фруктозой входит глюкоза, сопровождается достаточно выраженной послепищевой гликемической реакцией унаблюдаемых больных, преимуществен-

400

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

ммоль /л

03060120180

-1

-2

***

Время, мин

сахароза

фруктоза

мед

Рис. 11.1. Динамика постпрандиальной гликемии (в ммоль/л

отисходного уровня) убольных СД 2 при потреблении

фруктозы,сахарозы имеда:

* p < 0,001 — различие между потреблением фруктозы и сахарозы;

** p < 0,01 — различие между потреблением фруктозы и меда;

*** p < 0,05 — различие между потреблением сахарозы и меда

но через 30 и60 мин после нагрузки. При потреблении меда (одного из основных пищевых источников свободной фруктозы) уровень глюкозы вкрови повышается вбольшей степени через 30 мин после нагрузки, чем при потреблении фруктозы.

Как видно из рис. 11.2, потребление сорбита и изомальта сопровождается заметно меньшим повышением постпрандиальной гликемии убольных СД 2 по сравнению скукурузной патокой, содержащей 55% моно- идисахаридов и45% крахмала, часто используемой при производстве кондитерских изделий.

Химическая структура крахмала также играет существенную роль в модуляции постпрандиальной гликемии у больных СД 2. Крахмал представляет собой полимер глюкозы (гомополисахарид), состоящий издвух соединений: амилозы иамилопектина. Амилоза имеет преимущественно линейную структуру, амилопектин— полимер свысокоразветвленной цепью. Соотношение двух составных частей крахмала различно в разных углеводсодержащих продуктах, но обычно амилозы в большинстве крахмалов меньше, чем амилопектина.

401

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

ммоль /л

03060120180

Время, мин

сорбит

изомальт

патока

Рис. 11.2. Динамика постпрандиальной гликемии

(в ммоль/л отисходного уровня) убольных СД 2

при потреблении сорбита, изомальта икукурузной патоки:

* p < 0,001; ** p < 0,05 — различие между потреблением сорбита ипатоки;

изомальта и патоки

Скорость переваривания крахмала зависит от соотношения вего стру ктуре а милозы иамилопек тина, так ка к амилоза рас щепляется медленнее амилопектина. Поэтому различия всоотношении амилозы иамилопектина впродуктах влияют навеличину послепищевой гликемической реакции: бобовые, содержащие вструктуре крахмала 30–40% амилозы, вызывают меньший послепищевой гликемический ответ по сравнению со злаковыми, которые состоят из15–25% амилозы. Сырой крахмал, имеющий вид гранул, также как крахмал необработанных продуктов, нерастворим в воде имало доступен для переваривания гидролитическими ферментами. Впроцессе нагревания вприсутствии воды гранулы крахмала набухают и распадаются (желатинизация), что обеспечивает доступность крахмала для ферментов пищеварительного тракта.

Между степенью желатинизации, скоростью гидролиза крахмала и выраженностью гликемической реакции существует прямая зависимость. Длительное время полагали, что крахмал легко переваривается иабсорбируется втонком кишечнике. Последние данные нутрициологии показывают, что определенная часть кра хмала злаковых и бобовых (до 20%) не подвергается воздействию гидролитических

402

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

Таблица 11.4

Современная классификация различных типов крахмала

Типы крахмала Источник Скорость гидролиза

Быстро перевариваемый крахмал (RDS)

Медленно перевариваемый крахмал (SDS)

Резистентный крахмал (RS RS2, RS3)

Большинство традиционно приготовленных продуктов

Большинство сырых продуктов Макаронные изделия

Необработанные или частично

обработанные злаковые ибобовые

Сырой картофель, незрелые бананы Некоторые традиционно приготовленные продукты (хлеб, картофель идр.) при ихдлительном хранении, высушивании ит.д.

крахмала втонкой кишке

Быстрая иполная

Медленная, но полная

Крахмал не доступен для переваривания

ферментов, увеличивая вкишечнике количество неабсорбированных компонентов пищи. Эта фракция крахмала, которая не учитывается при определении пищевой ценности углеводсодержащих продуктов, получила название резистентного крахмала (табл. 11.4).

Поскольку углеводы единственные изпищевых веществ, способные непосредственно повышать уровень глюкозы в крови, то при формировании углеводного состава диеты при СД 2 особое внимание следует уделить обеспечению адекватного количества икачественному составу углеводов. Вдиете обеспечивается общее количество углеводов, составляющее 50–55% от общей калорийности рациона, спреимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов имаксимальным ограничением или исключением быстро всасывающихся моно- идисахаридов.

При формировании углеводной части рациона для больных СД2 следует учитывать также влияние сложных и простых углеводов налипидные показатели крови. Не отмечено нарастания гиперлипопротеинемии при использовании вкачестве источника углеводов крахмала. Избыточное потребление рафинированных сахаров (глюкоза, сахароза и др.) сопровождается неблагоприятными изменениями липидного спектра крови. Глюкоза, увеличивая всасывание жира, стимулирует пищевую гиперлипопротеинемию. Исключение

403

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Рис. 11.3. Основные продукты-источники углеводов вдиете

больныхСД2

израциона рафинированных углеводов сопровождается снижением сывороточного уровня ЛПОНП и триглицеридов — независимых факторов риска сосудистых осложнений при СД 2.

Таким образом, вдиете больных СД 2 необходимо обеспечить общее количество углеводов, составляющее 50–55% от общей калорийности диеты, спреимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и максимальным исключением быстро всасывающихся рафинированных моно- идисахаридов. Кпреимущественным источникам углеводов вдиете больных СД2 относятся растительные продукты— зерновые, крупы, овощи ифрукты (рис. 11.3).

Пищевые волокна— неоднородная группа высокомолекулярных биополимеров растительного происхождения сразной химической структурой иразличными физико-химическими свойствами, определяющими ихбиологическое действие. Кпищевым волокнам относятся целлюлоза, гемицеллюлозы, пектин, камеди (гумми), лигнин. Биологические эффекты пищевых волокон взначительной мере зависят от ихвлагоудерживающей, сорбционной, ионообменной активности. Пищевые волокна оказывают гипогликемическое и гипохолестеринемическое действие, корригируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробную экологию кишечника илитогенный потенциал желчи.

Гипогликемическое игиперхолестеринемическое действие оказывают преимущественно гельобразующие или растворимые пищевые волокна, такие как пектин, растворимые гемицеллюлозы, камеди. Добавление куглеводной нагрузке растворимых пищевых волокон сопровождается снижением постпрандиальной гипергликемии игиперинсулинемии, уменьшением глюкозурии, повышением толерантности куглеводам убольных сахарным диабетом.

404

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

Гипогликемический эффект растворимых пищевых волокон объясняется различными механизмами, втом числе замедлением моторно-эвакуаторной функции желудка иувеличением времени транзита пищевого комка по тонкому кишечнику; уменьшением доступности углеводов для пищеварительных ферментов; снижением секреции иуменьшением активности ферментов поджелудочной железы; влиянием пищевых волокон насекрецию гастроинтестинальных гормонов; улучшением периферической чувствительности кинсулину; образованием в толстой кишке короткоцепочечных жирных кислот, подавляющих глюконеогенез в печени. Поэтому гуар и пектин традиционно используются вдиетотерапии при сахарном диабете [Одуд Е.А., 2005]. Лигнин, целлюлоза не оказывают гипогликемического эффекта, упшеничных отрубей этот эффект менее выражен, чем уячменных.

Основные источники пищевых волокон: натуральные растительные продукты — зерновые, крупы, овощи, фрукты, ягоды. Вкачестве дополнительных источников пищевых волокон вдиетологической практике используются пищевые отруби (пшеничные, ржаные, ячменные, овсяные), химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми, β-глюкан. Широкое включение вдиету круп (овсяной, гречневой, перловой, пшенной), диетических сортов хлеба изцельного зерна сдобавлением пищевых волокон, овощей (кроме картофеля), фруктов, ягод, добавление 2–5 столовых ложек отрубей позволяет полностью обеспечить потребность больных СД 2 впищевых волокнах, которая составляет 30–40 г/день. При показаниях количество пищевых волокон вдиете может быть увеличено до 60 г/сут преимущественно засчет дополнительных источников растворимых пищевых волокон (химически чистый пектин, метилцеллюлоза, β-глюкан). Избыточное потребление пищевых волокон (более 60 г/сут), особенно растворимых, сопровождается снижением всасывания незаменимых макро- имикроэлементов— кальция, магния, железа, меди, цинка иряда водорастворимых витаминов.

11.2.2. Гликемический индекс продукта иблюда.

В последние годы при построении диетических рационов для больных СД 2, наряду собеспечением оптимальной сбалансированности углеводного состава и их равномерным распределением во все приемы пищи, большое значение придается снижению

Жиры. Белки

405

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

после пищевой гликемической реакции засчет преимущественного использования вдиете продуктов иблюд снизким гликемическим индексом. Клинический опыт свидетельствует, что послепищевой гликемический эффект продукта не всегда зависит от его химического состава и содержания углеводов. Послепищевая гликемическая реакция для каждого углеводсодержащего продукта настолько индивидуальна, что исследуется экспериментально. Для количественной оценки послепищевой гликемической реакции любого пищевого продукта предложен такой показатель, отражающий

скорость усвоения углеводов изкишечника вкровь, как гликеми- ческий индекс продукта. Чем быстрее расщепляется продукт, тем

выше его гликемический индекс.

С помощью гликемического индекса сравнивают гликемический эффект различных пищевых продуктов, содержащих равное количество углеводов, и классифицируют их в зависимости от выраженности послепищевого гликемического действия. Преимущественное использование в диете продуктов иблюд снизким гликемическим индексом — современная тактика диетотерапии, позволяющая добиться лучшей компенсации метаболических нарушений при СД 2 [Приказ Минздрава России, 2003].

Гликемический индекс продукта определяется как отношение площади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов кплощади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого стандарта (глюкоза или пшеничный хлеб), умноженное на100.

По общепринятой методике для определения гликемического индекса вкачестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб вколичестве, соответствующем 50 г углеводов. Глике мическ ий ин де кс пш ен ич но го хл еб а п ри нят за10 0% . Ис ход я изэто го, все углеводсодержащие продукты делятся напродукты снизким гликемическим индексом, равным 55% именее, средним— впределах 56–69% ис высоким— выше 70%. Чем выше гликемический индекс продуктов иблюд, тем быстрее ибольше после ихупотребления вкрови увеличивается содержание глюкозы, требующей для своего усвоения инсулина. При низких значениях гликемического индекса продуктов иблюд глюкоза вкровь поступает медленнее, более равномерно, что требует меньшего количества инсулина.

Исследования последних лет показывают, что на величину

406

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

Вид углеводов Процесс переваривания Тип пищевых волокон Содержание сахара Содержание жира Содержание белка Кислотность Степень обработки пищи Способ кулинарной

обработки пищи

Рис. 11.4. Факторы, влияющие нагликемический индекс

углеводсодержащего продукта

гликемического индекса углеводсодержащего продукта, наряду сколичеством углеводов, существенное влияние оказывают ихкачественный состав, количество икачественный состав белка, жира, пищевые волокна, содержащихся в продуктах, наличие вних так называемых антинутриентов (сапонинов, лектинов, танинов, ингибиторов α-гликозидазы идр.), способы технологической обработки продуктов ит.д. (рис. 11.4).

Так, существенные различия вдинамике постпрандиальной гликемии у больных СД 2 отмечаются после потребления одного итого же количества углеводов изразных продуктов, изодних итех же продуктов, но сразличной технологической обработкой, при сочетании углеводов впродукте иблюде сдругими пищевыми веществами (белок, пищевые волокна) инекоторыми биологически активными добавками кпище.

Практически все крупяные блюда ввиде рассыпчатых каш вызывают меньшее повышение постпрандиальной гликемии по сравнению со стандартной углеводной нагрузкой пшеничным хлебом. Наиболее низкие значения гликемического индекса отмечены угречневой иперловой (ячневой) каш, что, вероятно, связано сособенностями аминокислотного состава белка гречихи (высокое содержание аргинина, обладающего стимулирующем влиянием насекрецию инсулина) ивысоким содержанием вперловой крупе растворимых гемицеллюлоз (β-глюкана) ихрома. Достаточно выраженное снижение постпрандиальной гликемии отмечено уновых сортов диетического хлеба изкомпозитных мучных смесей сдобавлением ячменной муки,

407

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

при обогащении хлебобулочных изделий пищевых волокон засчет включения ячменных отрубей, свекловичного жома и чесночного порошка. Меньшее повышение постпрандиальной гликемии вызывают макаронные изделия изпшеничной муки по сравнению спшеничным хлебом, что обусловлено большей плотностью пшеничной муки вмакаронах именьшей доступностью крахмала для гидролитических ферментов по сравнению схлебом.

Сравнительная оценка постпрандиальной гликемии убольных СД 2 под влиянием различных соотношений моно- идисахаридов внапитках свидетельствует, что более предпочтительными для использования в диетотерапии больных СД 2 являются фруктовые напитки смякотью (нектары), содержащие пищевые волокна, втом числе растворимые (пектин); они вызывают значительно меньшую постпрандиальную гликемию по сравнению с аналогичными соками без мякоти. Практически полное отсутствие гипергликемической реакции наблюдается после потребления прохладительных напитков сподсластителями (аспартам, цикламат, сахарин).

Проведенные исследования показывают, что целенаправленное снижение гликемического индекса диеты позволяет не только повысить эффективность диетотерапии в коррекции постпрандиальной ибазальной гипергликемии, но иоптимизировать химическую структуру диеты засчет снижения вней количества жира, увеличения содержания пищевых волокон, особенно растворимых, иуменьшения калорийности рациона, что способствует заметному восстановлению всего комплекса метаболических нарушений при СД 2.

Распределение продуктов по гликемическому индексу отражено втабл. 11.5.

Вывод извсего сказанного следующий: для людей снормальной массой тела рекомендуется потребление продуктов снизким гликемическим индексом, не ограничивая при этом калорийность питания, апациентам сизбыточной массой тела или ожирением следует не только уменьшить энергетическую ценность рациона, но ипреимущественно использовать в диете продукты и блюда с низким гликемическим индексом.

На научной конференции ADA в2000 г. говорилось: «Данные о гликемическом индексе противоречат старым диетическим догмам, согласно которым большинство сладких продуктов и блюд вызывают более высокий ибыстрый подъем глюкозы вкрови, чем

408

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

Таблица 11.5

Классификация углеводсодержащих продуктов взависимости от

величины ихгликемического индекса (ГИ)

Проду кты ГИ Продукты ГИ

Хлебобулочные изделия Овощи, бобовые

Ржаной хлеб 53 Фасоль 43

Хлеб сячменной мукой 61,6 Чечевица 44,4

Хлеб сдобавлением пшеничных отрубей

Хлеб ссоевым белком 79,7 Свекла 91

Пшеничный хлеб 100 Картофель (отварной) 121

Крупы, макаронные изделия Фрукты, ягоды

Гречневая крупа 62,5 Вишня 32

Перловая крупа 68,6 Слива 34

Гер ку ле с 86 Яб лок и 5 2

Спагетти (вермишель) 60,3 Апельсин 62

Макароны 64,0 Бананы 83

79,4 Морковь 68

крахмалосодержащие продукты». Вразработанных ADA рекомендациях по питанию (2006) ив «Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете» (2007), наоборот, было указано наотсу тствие убедительных данных о том, что диета, составленная изпродуктов снизким гликемическим индексом, уменьшает риск развития CД или доказано улучшает его течение. Тем не менее существуют доказательства того, что диета снизким гликемическим индексом достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина на 0,43% по сравнению сдиетами свысоким гликемическим индексом [Приказ Минздрава России, 2003].

ЖИРЫ. Одна изцелей диетической терапии при СД 2 состоит изнормализации липидных показателей крови, повышенный уровень которых рассматривается вкачестве ведущего патогенетического фактора вформировании атеросклеротического поражения

тра крови при СД 2 выделяют гипертриглицеридемию, сниженную концентрацию холестерина ЛПВП и качественные изменения ли-

409

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf