Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 4748 / 5048 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Cozzi R., Barausse M. et al. Lanreotide 60 mg a longer-acting somatostatin

analog: tumor shrinkage and hormonal normalization in acromegaly // Pituitary.— 2000.— V. 3.— P. 231–238.

Cushing H.  e pituitary body and its disorders, clinical states produced

by disorders of the hypophysis cerebri, by Harvey Cushing ... an ampli cation of the Harvey lecture for December, 1910, 319 illustrations. — Philadelphia; London: J.B. Lippincott Company, 1912.

Fahlbusch R., Buchfelder M., Kreutzer J. et al. Surgical management of

acromegaly / Ed. J. Wass.— UK, Bristol: Bio scienti ca, 2001.— P. 39–49.

Giustina A., Barkan A., Casanu eva F.F. et al. C ri t er i a f or cu r e o f a c ro me g al y //

J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2000.— V. 85.— P. 526–529.

Hennessey J.V., Jackson I.M.D. Cl inica l features of pituitary tumurs // J. Cli n.

Endocrinol. Metab.— 1995.— № 9.— P. 557–558.

Heron I.,  omas F., Kuhn J.M. et al. Pharmacokinetics and e cacy of a

long-acting formulation of the new somatostatin analogue BIM 23014 in patients with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1993.— V. 83.— P. 721–727.

Lamberts S.W.J., Van Der Leiy A.J. et al. Octreotide // New Engl. J. Med.—

1996.— V. 334.— P. 246–254. Lundin P., Engstrom B.E., Karlsson F.A. Long-trem octreotide therapy in

growth hormone-secreting pituitary adenomas: evolution with serial // Amer. J. Neuroradiol.— 1997.— V. 18.— P. 765–772.

Melmed S. Acromegaly // New Engl. J. Med. — 1990. — V. 320

(14).— P.966–977.

Melmed S., Casanueva F.F., Cavagnini F. et al. Guidelines for acromegaly

management consensus // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87 (9).— P.4054–4058.

Melmed S., Jakson I., Kleinberg D. et al. Current treatment guidelines for

acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1998.— V. 83.— P. 2646–2652.

Newman C.B., Melmed S., George A. et al. Octreotide as primary therapy

of acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1998.— V. 83.— P. 3034–3040.

Fahlbusch R., Buchferder M., Kreutzer J. et al. Surgical management

of acromegaly. Handbook of acromegaly / Ed. J. Wass. — Bristol, UK: Bio scienti ca, 2001.

Sacca L., Cittadini A., Fazio F. Growth hormone and heart // Endrocin. Rev.

1994.— V. 15.— P. 555–573. Suliman M., Jenkins R., Ross R. et al. Long-term treatment of acromegaly

with the somatostatin analogue SR- lanreotide // J. Endocrinol. Investigation.—

1999.— V. 22.— P. 409–418. VanderLey A.J., Lamberts S. Medical therapy for acromegaly / Ed. J. Wass.—

Bristol, UK: Bio scienti ca, 2001.— P. 51–64.

470

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Основные интернет-ресурсы

www.endocrincentr.ru/about/info_for_spec/standarts/ www.endo-society.org www.hormones.gr www.medlit.ru www.medway.ru www.medicinform.net www.rosminzdrav.ru/ www.rusmg.ru www.pharmateca.ru www.sandostatin.com,

Лекция 13

https://t.me/medicina_free

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

И.И. Кочергина

13.1. Общее понятие о несахарном

диабете. Антидиуретический гормон

Несахарный диабет (НСД) обусловлен поражением гипотала-

мо-гипофизарной области со снижением секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) или нечувствительностью кнему почечных канальцев и характеризуется полидипсией иполиурией снизкой плотностью мочи (1001–1005 г/л).

Несахарный диабет— относительно редкое эндокринное заболе-

вание. Распространенность его составляет 1:15–17 тыс. стационарных больных, авновь выявленные случаи— примерно 1:1 млн населения в год. Среди стационарных больных эндокринологических отделений встречаемость НСД минимальна— примерно 0,5–0,7% вгод.

Синдром диабета был известен еще сглубокой древности под

названием «синдром обильной мочи». Само слово диабет произошло от греческого «диабайно»— проходить сквозь, т.е. жидкость проходит сквозь организм человека, почти не изменяясь.

Как известно, вторая половина XVII и середина XX вв. озна-

меновались значительными успехами в изучении диабета. Так, впервые:

• в 1674 г. Томас Уиллис разделил сахарный инесахарный диабет по вкусу мочи;

• в 1794 г. немецкий врач Иоганн Франк охарактеризовал различия вклинической картине этих заболеваний;

472

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

• в 1841 г. Лакомб описал семейную форму гипоталамического НСД;

• в 1901 г. Магнус и Шеффер обнаружили антидиуретическое действие экстракта задней доли гипофиза;

• в 1913 г. Фон ден Вельден иФарини применили экстракт задней доли гипофиза для лечения НСД;

• в 1928 г. Камм выделил изэкстракта задней доли гипофиза два похожих по структуре, но разных по действию гормона: вазопрессин иокситоцин;

• в 1949–1953 гг. Ливермор, Дю Виньо, Катсояннис идругие выделили в чистом виде, установили структуру, а затем осуществили синтез гормонов задней доли гипофиза— вазопрессина иокситоцина [Теппермен Дж., Теппермен Х., 1989]. Антидиуретический гормон. Физиологическая роль АДГ за-

ключается врегуляции водно-электролитного баланса организма. Постоянство объема жидкости, водной и электролитной среды поддерживаются в организме тремя основными механизмами: АДГ, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, атакже ощущением жажды (питьевой мотивацией), ведущей к потреблению воды (питьевому поведению).

В ответ науменьшение объема жидкости (гиповолемию) повы-

шается секреция АДГ и ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин стимулирует выброс АДГ и альдостерона (для задержки соли) иусиливает чувство жажды ипотребление жидкости.

При этом АДГ играет важную регуляторную роль в задержке

воды иподдержании осмолярности жидких сред организма, объема крови иАД. Кроме того, он участвует всекреции кортикотропин-рилизинг-гормона, механизмах памяти иреакции настресс. Снижение секреции АДГ проявляется ввиде клинического синдрома НСД.

По химической структуре АДГ представляет собой нано-

пептид, который состоит из 9 остатков аминокислот и имеет молекулярную массу 1080 Да. Химическое название АДГ— аргинин-вазопрессин. Две молекулы цистеина вположении 1 и6 соединены между собой дисульфидным мостиком (схема 13.1).

Пространственная структура вазопрессина представлена

циклическим пентапептидом стрипептидной боковой цепью. Подобную структуру имеет и окситоцин, который отличается двумя аминокислотами, находящимися вположении 3 и8 (см. схему 13.1).

473

Избранные лекции по эндокринологии

Tyrosin

Tyrosine

1 3

Cystine Phenylalanine

Cystine Isoleucine

6 4

Cystine Glutamide

Aspartamide

Proline

Arginine

Leucine

Glycinamide

ОКСИТОЦИН

https://t.me/medicina_free

Схема 13.1. Структурная формула вазопрессина

2 2

ВАЗОПРЕССИН (АДГ)

У здорового человека при нормальном балансе воды концен-

трация вазопрессина, измеренная радиоиммунологическим методом, составляет менее 5 пг/мл. Оптимальный антидиуретический эффект вызывают уже 2 пг чистого вещества. Этот показатель растет при дегидратации или увеличении осмолярности плазмы, и падает при увеличении объема циркулирующей жидкости или гипоосмолярности. Максимальная концентрация мочи наблюдается при содержании вазопрессина вплазме крови, составляющем 10–12 пг/мл.

Синтез исекреция АДГ. Данный гормон вырабатывается вней-

росекреторных ядрах переднего гипоталамуса— супраоптическом, паравентрикулярном и супрахиазматическом. Супраоптическое ядро состоит восновном изнейронов, синтезирующих аргинин-вазопрессин. Паравентрикулярное ядро устроено сложнее, имеет многочисленные связи сразличными отделами ЦНС ивырабатывает целый ряд нейрогормонов: АДГ, окситоцин, кортикотропин-рилизинг-гормон, соматостатин, энкефалины идр., поэтому при его повреждении наблюдается целый ряд эндокринных нарушений. В супрахиазматическом ядре вырабатывается лишь незначительное количество АДГ.

474

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

Схема 13.2. Синтез исекреция АДГ

Супраоптическое и паравентрикулярное

Гипоталамо-нейрогипофизарный тракт

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз)

Внутри клеточная регуляция действия АДГ в почках

АДГ Са+кальмодулин повышение цАМФ (Са + Mg)

повышение PgЕ2 торможение аденилатциклазы

ядра гипоталамуса

(синтез АДГ)

ножки гипофиза

(транспорт АДГ)

(накопление и хранение АДГ)

Нервные окончания и контакт

С капиллярной сетью

(секреция АДГ в кровь)

АДГ + нейрофизин II

(участие в регуляции

иммунной системы)

снижение действия АДГ

Вначале синтезируется прогормон-АДГ (молекулярная мас-

са 20 000 Да), который в составе нейросекреторных гранул продвигается по аксону взаднюю долю гипофиза (нейрогипофиз) со скоростью примерно 3 мм/ч. Секреция АДГ вкровь происходит путем зкзоцитоза микровезикул вответ нагиперосмолярность или под влиянием раздражения баро- и осморецепторов. Предполагают, что АДГ может выделяться не только в кровь, но и в спинномозговую жидкость. Нейросекреторные гранулы содержат ферменты, расщепляющие прогормон наАДГ и его транспортный белок — нейрофизин II, поэтому по количеству нейрофизина II можно судить о секреции АДГ (схема13.2). Аналогично происходят синтез исекреция окситоцина снейрофизиномI.

Разные факторы могут раздельно стимулировать синтез и се-

крецию вазопрессина иокситоцина. Например, кровопотеря вызывает выброс вазопрессина, аникотин ианестетики стимулируют

475

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

секрецию как вазопрессина, так и окситоцина, причем последнего— вбольшей степени.

При повреждении ножки гипофиза (травма, опухоль, кро-

воизлияние, операция, роды) нейросекреторные гранулы накапливаются выше места повреждения. Со временем здесь может произойти перестройка сосудов ивосстановление секреции гормонов вкровь.

Регуляция секреции АДГ. Основной механизм регуляции секре-

ции АДГ— осмолярность плазмы. Дегидратация, введение солевых растворов, а также введение изоосмолярных растворов глюкозы стимулируют секрецию АДГ.

В головном мозге, гипоталамусе изадней доле гипофиза ло-

кализуются осморецепторы, обладающие чувствительностью кизменениям осмолярности плазмы. Осморецепторы мозга реагируют наколебания осмотического давления плазмы ответными сигналами либо квыбросу вазопрессина, либо кторможению его секреции.

У каждого человека имеется свой индивидуальный осмотиче-

ский порог, т.е. та величина осмотического давления плазмы, при которой начинается секреция АДГ. Для каждого человека эта величина постоянна напротяжении жизни иконтролируется сисключительной точностью (например, у одного она может быть равна 287,3 миллиосмолей налитр (мОсм/л), ау другого немного больше или меньше). Однако уоднояйцевых близнецов осмотический порог практически одинаков [Теппермен Дж., ТепперменХ., 1989].

Полагают, что нейрогипофиз содержит специфические натри-

евые рецепторы, так как секреция АДГ навведение растворов, содержащих натрий, более выраженная и стойкая, чем на введение бессолевых растворов, например глюкозы.

Также известно, что для физиологической стимуляции секре-

ции АДГ большое значение имеют объем плазмы икровяное давление (табл. 13.1).

Уменьшение объема крови или снижение АД стимулируют се-

крецию АДГ, тогда как увеличение объема плазмы и повышение АД, напротив, тормозят освобождение гормона.

Стимулируют секрецию АДГ иуменьшают диурез такие физио-

логические стимулы, как боль, стресс, сон, физическая нагрузка, а также некоторые наркотические вещества, особенно никотин,

476

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

Влияние различных факторов насекрецию АДГ

Секреция АДГ

повышают понижают

• Повышение осмолярности крови идругих жидкостей организма

• Уменьшение объема плазмы крови ивнеклеточной жидкости

• Повышение концентрации ионов натрия вспинномозговой жидкости

• Снижение АД • Повышение АД

• Повышение температуры тела и/или гипоталамуса (перегревание)

• Стимуляция системы ренин-ангиотен зин

• Введение бета-адренихолинергических стимуляторов

• Никотин

• Боль, некоторые формы стресса, сон

• Тошнота, стимуляция рвотного центра, сокращение кишечника

• Снижение осмолярности крови идругих жидкостей организма

• Увеличение объема плазмы крови ивнеклеточной жидкости

• Снижение концентрации ионов натрия вспинномозговой жидкости

• Понижение температуры тела и/или гипоталамуса (переохлаждение)

• Угнетение системы ренин-ангио тензин

• Введение бета-адреноблокаторов, антихолинергических средств иальфа-адреностимуляторов

• Алкоголь

• Глюкокортикоиды

Таблица 13.1

морфин ибарбитураты. Однако снижение осмолярности плазмы (гипоосмолярность), воздействие холода, алкоголь и некоторые лекарства, такие как фенитоин иглюкокортикоиды, блокируют секрецию АДГ иусиливают диурез.

Механизм действия АДГ. Воснове механизма действия АДГ лежит стимуляция реабсорбции воды в дистальных канальцах исобирательных трубочках почечного нефрона. Первичная моча впроксимальных канальцах имеет осмолярность, подобную плазме. Разные участки петли Генле по-разному реагируют нанатрий и воду. Так, нисходящая часть петли Генле непроницаема для натрия и проницаема для воды. В результате увеличивается осмолярность мочи. Наоборот, восходящая часть петли Генле непроницаема для воды, но проницаема для натрия, за счет этого осмолярность падает по мере прохождения мочи вверх по канальцу. Жидкость, достигающая дистальных канальцев, становится

477

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

гипотонической по отношению ккорковому интерстицию почки. Натрий ивода реабсорбируются вдистальных канальцах исобирательных трубочках.

Конечная концентрация мочи зависит от наличия или отсутствия АДГ. В присутствии гормона увеличивается реабсорбция воды, превышающая реабсорбцию натрия, имоча выделяется концентрированной. При дефиците АДГ выделяется разбавленная моча. При нормальной секреции АДГ осмолярность мочи всегда выше 300 мОсм/л иможет увеличиваться даже до 1200 мОсм/л и выше, при его дефиците — осмолярность мочи обычно ниже 200мОсм/л, причем чем меньше секреция АДГ, тем ниже осмолярность мочи. При полном отсутствии АДГ осмолярность мочи составляет примерно 30 мОсм/л.

Действие АДГ осуществляется через осмо- и барорецепторы, причем каждая из этих систем действует самостоятельно. Осморегуляция осуществляется в очень узких пределах. Изменение осмолярности плазмы всего на1% уже вызывает корригирующую секрецию АДГ, тогда как вотношении объема крови подобная ответная секреция АДГ возникает при уменьшении объема крови на7–15%, однако при кровопотере объемная реакция преобладает над осмолярной.

В зависимости от положения тела человека баро- иосморегуляция взаимодействуют по-разному. Так, улежащего человека для поддержания одинаковой концентрации АДГ требуется более высокая осмолярность плазмы, чем вположении сидя или стоя. Если человек встает, жидкость скапливается вногах, происходит перераспределение объема жидкости исекреция АДГ происходит при меньшей ее осмолярности. Интересно отметить, что укосмонавтов вневесомости возрастает объем мочи, что связано сотсутствием накопления жидкости вногах из-за отсутствия силы тяжести.

Быстрое повышение осмотического давления, обезвоживание организма, гиповолемия, высокая температура воздуха при низкой влажности вызывают активацию осмо- и барорецепторов, увеличение секреции АДГ, усиление реабсорбции воды впочечных канальцах изадержку жидкости. Это приводит ксокращению диуреза иповышению концентрации мочи. Напротив, увеличение объема жидкости в организме, гиперволемия, снижение осмолярности плазмы при водной нагрузке тормозят секрецию АДГ,

478

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

Рис. 13.1. Схема реабсорбции натрия иводы впочечных канальцах

имеханизм действия АДГ напроцесс концентрации мочи внорме

ипатологии

способствуя увеличению диуреза и снижению относительной плотности мочи.

Действие АДГ на клеточном уровне. На уровне клеток почек, печени, ЦНС, эндотелия сосудов, действие АДГ опосредуется через несколько видов рецепторов (V

-, V2-барорецепторы,

осморецепторы).

Почки. В клетках почечных канальцев АДГ действует через

-барорецепторы, стимулируя реабсорбцию воды в дистальной

части извитых канальцев почек исобирательных протоках, тем самым сохраняя воду (рис. 13.1).

П е ч е н ь. В печени действие АДГ осуществляется через

-барорецепторы, подобно действию глюкагона, катехолами-

нов, гистамина, ацетилхолина, ангиотензина II и др., и заключается в стимуляции распада гликогена и активации процессов глюконеогенеза.

С о с у д ы. АДГ действует через V

-баро- иосморецепторы, вы-

зывая сокращение гладкомышечного слоя сосудов и препятствуя падению давления при кровопотере, атакже участвует вгомеостатическом поддержании АД при изменении положения тела.

Ц Н С. АДГ действует на гипоталамические структуры и непосредственно на кору мозга через V

-баро- и осморецепторы,

участвуя в механизмах памяти, секреции кортикотропин-рили-

479

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 4748 / 5048 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf