Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2627 / 5027 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Среди методов исследования при подозрении на компрессию

зрительного нерва выделяют:

• определение остроты зрения;

• осмотр переднего отрезка глаза;

• офтальмоскопию глазного дна, фундоскопию (осмотр зрительного нерва офтальмоскопом);

• определение полей зрения (компьютерная периметрия);

• определение цветовосприятия;

• оптическую когеррентную томографию роговицы;

• КТ или МРТ орбит. Степень утраты остроты зрения зависит от степени сдавления

зрительного нерва. При частичной компрессии, как правило, полной утраты не наблюдается, ипри сравнении сранее проведенными исследованиями остроты зрения выявляется значительное ее снижение (крайняя степень такого снижения выражается вспособности видеть только пальцы улица). При полной компрессии острота зрения не определяется, пациент может разглядеть только белый свет или наступает полная слепота.

При офтальмоскопии глазного дна обнаруживаются деколо-

рированные серые диски глазных нервов. При фундоскопии отмечаются как один из наиболее ранних признаков оптической нейропатии — хориоидальные складки вокруг диска зрительного нерва, так ипоявление нейроретинального кольца вокруг зрительного нерва, проптоз ирастяжение зрительного нерва.

На субклинической стадии оптической нейропатии посред-

ством офтальмоскопии невозможно выявить отек макулярной области идиска зрительного нерва. Эта задача решается посредством проведения оптической когеррентной томографии роговицы. При определении полей зрения (компьютерная периметрия) наблюдается их сужение на белый цвет; степень сужения полей зрения зависит от степени компрессии. При компрессии двумя или тремя ГДМ могут развиваться расширение границ «слепого пятна», появляться скотомы. При полной компрессии поля зрения определить невозможно вследствие развития слепоты.

Для всех пациентов сЭО актуально раннее выявление субкли-

нической стадии оптической нейропатии, когда острота зрения еще не снижается. В этой связи наиболее целесообразно проведение осмотра переднего отрезка глаза, исследование спомощью опти-

260

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

Рис. 8.6. КТ орбит ваксиальной

проекции убольного

скомпрессионной нейропатией

зрительного нерва

Рис. 8.7. КТ орбит вкоронарной

проекции убольного

скомпрессионной нейропатией

зрительного нерва

ческой когеррентной томографии роговицы икомпьютерной периметрии для выявления скотом.

Для визуализации интраорбитальных структур использу-

ют КТ или МРТ орбит. Важно подчеркнуть, что при подозрении накомпрессию зрительного нерва проведение УЗИ орбит неинформативно, поскольку не позволяет визуализировать состояние орбитальной клетчатки иГДМ увершины орбиты.

При проведении КТ или МРТ орбит проводят оценку диаметра

зрительного нерва, толщины ГДМ исостояния РБК.

В норме толщина зрительного нерва составляет всреднем 4мм,

толщина ГДМ— до 4,4–5,0мм, аРБК визуализируется навсем протяжении между зрительным нервом иГДМ.

Томографическими признаками ЭО считаются изменения

науровне входа зрительного нерва вполость глазницы:

• уменьшение вдиаметре зрительного нерва (менее 4мм);

• утолщение одной или нескольких прямых (часто— верхней косой) ГДМ сприлежанием ихк зрительному нерву;

• отсутствие визуализации РБК между зрительным нервом иГДМ (рис. 8.6, 8.7). Другими возможными причинами компрессии зрительных не-

рвов, кроме ЭО, бывают объемные образования головного мозга или метастазы вполость глазницы, опухоли зрительного нерва (глиома, менингиома), кавернозная менингиома, саркоидоз, травматические повреждения, опухоли орбиты (гемангиома, шваннома),

261

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

конъюнктивальные орбитальные цисты, утолщение ГДМ при акромегалии. Кроме того, поражение ГДМ без развития миогенной компрессии зрительного нерва наблюдают ипри других заболеваниях: неврологическом синдроме Толоса—Ханта (изолированное утолщение одной из ГДМ без периорбитальных иконъюнктивальных воспалительных изменений), орбитальном миозите, орбитальном амилоидозе (характерно отсутствие реакции на терапию, диагноз подтверждается биопсией). Проведение КТ или МРТ вносят существенный вклад впроведение дифференциальной диагностики.

Нужно заметить, что общим симптомом для двух осложненных

форм ЭО становится быстрое прогрессирующее снижение остроты наодин или оба глаза, ипоэтому вслучае соответствующих жалоб пациента необходимо в первую очередь исключить развитие осложненных форм ЭО, так как при этом качество жизни пациента существенно ухудшается.

8.6. Лечение эндокринной офтальмопатии

Необходимым условием успешной терапии ЭО считается достижение стойкого эутиреоза, однако при выраженной активности итяжести ЭО коррекцию тиреоидного статуса приходится проводить параллельно лечению ЭО. Так, по данным различных авторов, достижение медикаментозной компенсации тиреотоксикоза больных сДТЗ ипервыми признаками ЭО способствовало регрессу глазных симптомов без специфического лечения в50% случаев. Нарастанию тяжести ЭО способствует идостаточно резкая смена функциональных состояний щитовидной железы (оперативное лечение зоба без проведения адекватной заместительной терапии тиреоидными препаратами, медикаментозный гипотиреоз при лечении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся гиперпродукцией тиреоидных гормонов). Вэтой связи оправдана терапия ЭО как перед оперативным лечением зоба вкачестве предоперационной подготовки, так идалее после операции, даже при минимальных остаточных клинических проявлениях ЭО после предоперационного курса лечения.

Причинами неэффективности лечения ЭО, по данным экспертов EUGOGO, соотносящимися ис отечественными данными, считаются:

262

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

• поздняя диагностика и диагностические ошибки («аллергия»,

«конъюнктивит», синдром «сухого глаза»);

• позднее обращение заквалифицированной помощью;

• нестабильный гормональный статус;

• ошибки в определении фазы ЭО (активная, неактивная) ивы-

бор неподходящего метода лечения.

К вышеперечисленному можно добавить низкий уровень взаимо действия эндокринолога и офтальмолога, имеющих опыт ведения пациентов сЭО.

В Великобритании время смомента проявления первых симптомов до диагностики ЭО составляет более года у26% пациентов, время ожидания консультации специалиста более 6 мес.— у33%, лечение внеспециализированных клиниках— у75% опрошенных сЭО [EUGOGO, 2011]. В58% случаев имеет место среди эндокринологов, радиологов несвоевременное направление пациента соптической нейропатией иугрозой потери зрения нахирургическую декомпрессию орбит. Около половины декомпрессий орбит проводится в неспециализированных клиниках, где выполняется менее 10 операций вгод.

В этой связи в2009 г. принята Международная амстердамская декларация по оказанию помощи больным сЭО, авторами которой стали 90 профессиональных сообществ и сообществ пациентов, в том числе из США и стран Латинской Америки, направленная напредупреждение ЭО иулучшение результатов лечения. Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие пути ее решения: сокращение вдвое времени с момента первых жалоб до момента диагностики ЭО, поддержание эутиреоза и борьба с курением, увеличить в 2 раза доступность специализированных клиник, улучшение существующих научных связей с развитием международного сотрудничества. Контроль для оценки достигнутых положительных изменений проводится в2015–2016 гг.

8.6.1.Медикаментозная терапия эндокринной

Поскольку эндокринная офтальмопатия — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, то в лечении его целесообразно использовать глюкокортикоиды. Их действие основано напроявлении иммуносупрессивного и противоотечного эффекта, ко-

офтальмопатии

263

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

торый состоит вподавлении реабсорбции воды впроксимальном отделе почечных канальцев изначительном увеличении суточного диуреза.

Показанием кприменению глюкокортикоидов считают активную стадию ЭО (выше 3 баллов по шкале CAS). Глюкокортикоиды применяют также при терапии тиреотоксикоза радиоактивным йодом сцелью предупреждения риска развития или прогрессирования ЭО[Kahaly G.J., 2000].

Противопоказаниями служат острый и хронический воспалительный процесс бактериальной природы любой локализации, а также активная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, однако указание на язвенную патологию в анамнезе не относят кпротивопоказанию в случае ремиссии язвенного процесса. При язвенном анамнезе срецидивированием инеобходимостью приема ГК, последние можно вводить внутримышечно или внутривенно с одновременным профилактическим приемом противоязвенных средств.

Сахарный диабет также не служит противопоказанием для назначения глюкокортикоидов при условии компенсации углеводного обмена иадекватной терапии сахароснижающими средствами, которая состоит всвоевременной коррекции уровня гликемии увеличением доз инсулина (на 16–26Ед/сут вдень приема ГК, причем предпочтительнее увеличивать утреннюю дозу инсулина продленного действия, ожидая развитие гипергликемии после 12ч дня) или таблетированных сахароснижающих препаратов.

Миастению относят к противопоказаниям к лечению фторсодержащими глюкокортикоидами — дексаметазоном, бетаметазоном (целестоном), так как терапия этими препаратами вызывает декомпенсацию миастенического процесса, вплоть до развития опасных для жизни бульбарных нарушений. Для лечения больных миастенией всочетании сЭО используют ГК, не содержащие фторированные группы — преднизолон, метилпреднизолон (метипред).

Противопоказано лечение ЭО глюкокортикоидами при психических заболеваниях.

В случае необходимости лечения ЭО нафоне остеопороза назначают бифосфанаты, препараты кальция и витамина D

вадек-

ватных дозировках в сочетании с приемом глюкокортикоидов

264

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

споследующим денситометрическим контролем иконтролем уровня ионизированного кальция, креатинина вкрови.

Побочные эффекты глюкокортикоидов. При приеме глюко- кортикоидов всупрессивных дозах достаточно часто присутствует эффект психостимуляции, который состоит в появлении легкой эйфории, бессонницы вдень приема данных препаратов или наследующий после приема день. Обычно прекращения лечения не требуется, эти симптомы участи больных могут исчезать после 4–6приемов препарата. Однако вочень редких случаях может возникнуть острый психоз, требующий срочной отмены ГК.

Чрездневную гиперемию лица и верхней половины грудной клетки также относят к проявлению побочного действия ГК, связана она сдилатацией капилляров кожи и не требует отмены препарата.

Достаточно серьезной проблемой считают повышение аппетита, вызываемое ГК, что приводит в отсутствие специальной коррекции пищевого поведения и пищевого рациона (исключение легкоусваиваемых углеводов, уменьшение потребления мучных продуктов напериод лечения) кповышению массы тела, проявлению ранней резистентности периферических тканей к действию глюкокортикоидов инеобходимости увеличения дозы препарата.

Осложнения терапии глюкокортикоидами выражаются в риске возникновения нарушений углеводного обмена, вплоть до развития стероидного сахарного диабета, причем этот риск повышается с каждым последующим курсом глюкокортикоидной терапии, атакже улиц сожирением инаследственной предрасположенностью ксахарному диабету. Вэтом случае оценивают соотношение риск/польза ипри необходимости продолжения лечения проводят коррекцию уровня гликемии сахароснижающими средствами, прием которых при необходимости отменяют после отмены ГК.

При повторных и длительных курсах терапии глюкокортикоидами возрастает риск возникновения синдрома Кушинга (матронизм, рост пушковых волос на лице), который также увеличивает резистентность ктерапии.

Увеличение объема диуреза при лечении глюкокортикоидами может приводить к электролитным нарушениям (гипокалиемия, инверсия зубца T наЭКГ, нарушения сердечного ритма). Влитера-

265

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

туре, например, описан случай развития артериальной гипертензии иострого инфаркта миокарда уженщины без предшествующей кардиальной патологии на 5-й день приема метилпреднизолона вдозе 1,0г/сут[Kahaly G.J., 2000]. Вэтой связи наиболее осторожными подходы клечению должны быть упациентов ссопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями с учетом соотношения риска ипользы.

На гепатотоксичность ириск возникновения иммунного ивирусного гепатитов при введении метилпреднизолона вдозе 9–12г впульс-терапии указывают некоторые авторы, отмечая, что данная доза оказалась гепатотоксичной у0,8% пациентов с ЭО, которым проводился данный вид лечения [EUGOGO, 2011].

При проведении стероидной терапии существует также риск развития стенокардии, инфаркта миокарда, острой пневмонии, артериальной гипертензии, атакже тромбоза артерий нижних конечностей итромбоэмболии легочной артерии, который возрастает упациентов ссопутствующим ожирением.

При повторных курсах стероидной иммуносупрессии, атакже у пожилых пациентов увеличивается риск остеопороза, а также стероидной катаракты влюбом возрасте.

Как показала практика, наиболее употребимыми препаратами из глюкокортикоидов в лечении ЭО стали дексаметазон, бетаметазон (целестон), преднизолон, метилпреднизолон. По сравнению сдексаметазоном ицелестоном, преднизолон менее предпочтителен втерапии, так как из-за своего частично минералокортикоидного эффекта внекоторой степени способствует задержке натрия иводы и, таким образом, обладает несколько более низким диуретическим эффектом. Кроме того, период полураспада преднизолона, составляющий 24ч, короче, чем удексаметазона (36ч) ицелестона (48ч), что имеет значение при выборе схем приема ГК.

Принимая во внимание необходимость достижения иммуносупрессивного эффекта, при ЭО абсолютно показанной считается системная терапия ГК. Основные пути введения глюкокортикоидов — пероральный и парентеральный (внутримышечный или внутривенный).

Ретробульбарное введение дексазона, применяемое с50-хгодов прошлого века, эффективно только в40% случаев; учитывая отсутствие при этом системной иммуносупрессии, большую травматич-

266

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

ность данного вида терапии, вызывающего необратимые рубцовые (фиброзные) изменения вГДМ иРБК, зарубежом от данного вида терапии практически отказались. В России все еще используется ретробульбарное введение ГК, несмотря навыраженные осложнения после этого введения.

По зарубежным данным, при пероральном приеме глюкокортикоидов эффективны приблизительно в 60%, а при парентеральном (внутривенная пульс-терапия) — в 80% случаев. Исследования, проведенные накафедре эндокринологии идиабетологии ГОУДПОРМАПО Росздрава в1999г., показали эффективность перорального и внутримышечного введения дексаметазона ицелестона у 89% больных ЭО [Нефедова Т.С., 1999]. Отсутствие эффекта участи пациентов сактивной стадией ЭО может быть связано сналичием уних генетически обусловленной резистентности рецепторов кГК.

Иммуносупрессивые дозы глюкокортикоидов рассчитывают на1кг массы тела пациента: для преднизолона— 1мг/кг, для дексаметазона ицелестона— 0,1мг/кг. Согласно этому расчету, наоднократный прием берется одинаковое количество таблеток (таб.) преднизолона, дексаметазона или целестона. Например, пациенту массой тела 60кг требуется для однократного приема 60×1,0=60м г преднизолона или 60×0,1 = 6 мг дексаметазона (целестона). В1таб. преднизолона содержится 5 мг активного вещества, ав1 таб. дексаметазона— 0,5мг; таким образом, преднизолона потребуется 60мг: 5мг=12таб., дексаметазона (целестона) 6мг: 0,5мг = 12таб. Приосложненных формах, атакже при повторных курсах назначения ГК, когда нередко формируется некоторая резистентность кглюкокортикоидам при каждом последующем курсе лечения, применяют дозировки 1,25мг, 1,3мг и1,5 мг/кг для преднизолона и0,125мг, 0,13мг и0,15мг/кг для дексаметазона (целестона).

В эндокринологическом отделении № 2 НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» одной изпациенток сЭО ирезистентностью кглюкокортикоидам потребовалось назначение дозы дексаметазона 0,2мг/кг для достижения терапевтического эффекта.

Дозы для внутримышечного введения рассчитывают по тому же принципу, учитывая, что водной ампуле дексаметазона содержится 4мг активного вещества. Иногда внутримышечное введение требует использования доз более 0,1мг/кг, что, возможно, связано

267

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

счастичной резистентностью рецепторов к внутримышечно вводимому препарату.

Терапевтические схемы назначения глюкокортикоидов включают в себя ежедневный прием, чрездневную схему (или прием 1раз в3дня для целестона) ипульс-терапию. По ежедневной схеме, часто ранее применяемой, пациент принимал втечение 2–3мес. 40–60 мг преднизолона с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены. Эффект от данной терапии, как правило, нестойкий и незначительный, сопровождаемый развитием синдрома Кушинга (увеличение массы тела, матронизм, гипертрихоз), атакже угрозой опасного для жизни синдрома отмены после прекращения лечения. Синдром отмены состоит в развитии признаков медикаментозного гипокортицизма из-за индуцированной приемом стероидов гипоплазии коры надпочечников и подавления эндогенной секреции кортизола и АКТГ. Данное обстоятельство вынуждало в течение длительного времени постепенно снижать дозу ГК; пациент находился на длительном приеме относительно низких доз ГК, не обладающих иммуносупрессивным эффектом, что сопровождалось рецидивом ЭО еще до полной отмены препарата. Ежедневная схема лечения глюкокортикоидами внастоящее время применяется только при осложненных формах ЭО в соответствующих высоких дозировках спостепенным переводом через 10–14дней начрездневную схему приема.

Чрездневный прием ГК, достаточно широко используемый в настоящее время, обеспечивает адекватную секрецию АКТГ икортизола как ответ на сверхподавление: чем большее подавляющее действие глюкокортикоидов наэндогенную секрецию АКТГ, тем больший секреторный ответ наблюдается наследующий день после приема. Лечение по чрездневной схеме исключает развитие гипоплазии коры надпочечников ириск синдрома отмены.

Данная методика, внедренная Г.С. Зефировой, применяется на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и на клинической базе НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» с1975г., что позволяет восстановить трудоспособность практически всем пациентам.

Вся иммуносупрессивная терапевтическая доза препарата вводится перорально после еды до 9ч утра через день. Время приема обусловлено необходимостью создания оптимальной терапевтиче-

268

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

ской концентрации глюкокортикоидов вкрови. Как известно, пик эндогенной секреции кортизола приходится навремя суток между 4и 9 ч утра, после чего происходит плавное снижение интенсивности его секреции, иприблизительно к24ч секреция бывает минимальной. Максимальная терапевтическая концентрация вкрови экзогенно введенных глюкокортикоидов достигается после 16 ч, подавляя эндогенную секрецию кортизола и способствуя таким образом достижению терапевтического эффекта садекватной продукцией кортизола наследующий день.

Длительность проведения терапии зависит от степени тяжести ЭО, т.е. чем тяжелее протекает ЭО, тем длительнее курс лечения, атакже от продолжительности заболевания ЭО: чем дольше пациент находился без терапии, тем длительнее в последующем будет курс лечения. Курс лечения всреднем составляет 2–3 мес. (т.е.30– 45чрездневных приемов ГК).

При ЭОIV стадии иболее (по классификации NOSPECS), атакже впредоперационной подготовке ктиреоидэктомии прием глюкокортикоидов сочетают с проведением лучевой терапии орбит. В зависимости от длительности ЭО и степени выраженности ее активности курсы приема глюкокортикоидов могут повторяться 2–3раза вгод. Втяжелых случаях ссохраняющейся активностью процесса лечение может занимать 2–3года исочетаться с1–3курсами лучевой терапии.

В конце курса лечения после ультразвукового контроля орбит отмена глюкокортикоидов проводится путем снижения дозы препарата на10–15мг для преднизолона и0,1–1,5мг для дексаметазона,

целестона (2–3таб.) или на

/4 ампулы (1 мг) при каждом последующем чрездневном приеме до полной отмены. Единовременная отмена сразу всей супрессивной дозы глюкокортикоидов не приводит ксиндрому отмены, однако вэтом случае после завершения терапии возрастает риск рецидива ЭО.

В случае если пациент принимал глюкокортикоиды ежедневно внебольших дозах до назначения терапии ЭО (например, при тиреотоксикозе с лейкопенией), обязательно, после того как уже нет необходимости в ежедневном их приеме, перевести пациента начрездневный прием дексаметазона всупрессивных дозировках.

Например, убольного тиреотоксикозом массой тела 60кг имел место предшествующий лечению ЭО прием преднизолона ежеднев-

269

<<< < Предыдущая 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2627 / 5027 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf