Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

гая 12–20%, умужчин того же возраста заболевание наблюдается у6–16%.

Патогенез гипотиреоза. Патогенетически синдром гипотиреоза относится ккатегории гетерогенных синдромов. Всоответствии с этим рассматривают несколько патогенетических форм заболевания.

• Первичный, обусловленный патологией самой щитовидной

железы.

• Вторичный (гипофизарный), развивающийся врезультате нару-

шения синтеза и/или секреции тиреотропного гормона (ТТГ).

• Третичный (гипоталамический), ассоциированный с наруше-

нием продукции гормона тиреолиберина.

• Периферический (тканевой, транспортный).

5.2. Классификация гипотиреоза

Наиболее часто (90–95%) нам приходится наблюдать пациентов спервичным гипотиреозом, обусловленным поражением щитовидной железы.

Классификация первичного гипотиреоза

Уменьшение количества функционально активной ткани щитовидной железы:

• нарушение эмбрионального развития (агенезия, дисгенезия

щитовидной железы);

• послеоперационный гипотиреоз;

• посттрадиционный гипотиреоз;

• преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом ибезбо-

левом тиреоидите;

• хронический аутоиммунный тиреоидит;

• вирусное поражение, новообразования щитовидной железы.

Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:

• врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов;

• тяжелый дефицит или избыток йода;

• медикаментозный гипотиреоз (тиреостатики, амиодарон, кон-

трастные вещества идр.);

• гипотиреоз, развившийся в результате воздействия на щито-

видную железу токсических веществ;

• спорадический зоб сгипотиреозом.

140

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

Одной из частых и наиболее значимых причин, способствующих нарушению функции щитовидной железы, считается аутоим- мунный тиреоидит (АИТ). Аутоиммунный процесс вщитовидной железе приводит кдеструкции ткани, дегенеративным изменениям споследующим снижением функциональной активности.

Как известно, АИТ проявляется двумя формами: атрофической и гипертрофической. При атрофическом варианте фолликулярная ткань почти отсутствует, характерны явления фиброза. Гипертрофическая форма АИТ также не гарантирует от снижения функции щитовидной железы, поскольку ткань может быть фиброзно изменена, инфильтрирована плазматическими клетками, макрофагами ине способна обладать вдостаточной степени функциональной активностью.

Таким образом, АИТ относится к одному из факторов риска развития гипотиреоза.

Другим не менее важным фактором, способствующим сниже-

нию функции щитовидной железы, считается ее хирургическое удаление по разным причинам. Совершенно очевидно, что вданном

случае функциональная активность, аименно ее снижение, сопряжено соб ъемом оперативного вмешательства.

Далее мне бы хотелось остановиться напервичном гипотиреозе, как основной или конечной цели хирургического лечения пациентов сДТЗ. По крайней мере, сегодня итоговое решение данного вопроса звучит именно так, хотя все прекрасно понимают, что целевое снижение функции щитовидной железы не является физиологичным достижением.

Как известно, показаниями для оперативного лечения пациентов сДТЗ служат большие размеры зоба, неперенос имость тире остатиков, рецидив тиреотоксикоза после проведенной консервативной терапии, загрудинно расположенный зоб. При наличии показаний возможно хирургическое лечение во II триместре беременности. Однако следует заметить, что, достигнув эутиреоидного состояния нафоне тиреостатиков, далее возможно продолжить ихприем до конца беременности, если, конечно, нет каких-либо экстренных показаний для оперативного вмешательства на щитовидной железе, авпоследующем, после родов, уже решить вопрос о необходимости проведения тиреоидэктомии.

Хирургическое лечение заключается в проведении резекции щитовидной железы с оставлением минимального объема ткани.

141

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Если при оперативном лечении тиреоидной ткани оставить менее 4 г, то неминуемо разовьется клиническая картина гипотиреоза ипотребуется назначение заместительной терапии L-тироксином. Ксожалению, сегодня это целевая тактика.

В большинстве случаев, как показывает наблюдение за пациентами, остаток ткани щитовидной железы врамках оперативного вмешательства составляет 4–6 г. При этом нередко после операции сохраняются клинические симптомы тиреотоксикоза, но, возможно, не столь выраженные. Подобное состояние нередко называют «ложным рецидивом». У некоторых пациентов признаки тиреотоксикоза после операции вновь развиваются, но уже спустя 6, 12мес. иболее. Подобный рецидив заболевания называют «истинным». Наверное, в одном и в другом случае правильнее говорить о том, что у пациента заболевание продолжается. Все дело в том, что большой объем оставшейся ткани щитовидной железы создает благоприятные условия для избыточной продукции тиреоидных гормонов под влиянием продолжающейся гиперпродукции тиреостимулирующих антител.

Подобная хирургическая тактика, содной стороны, повышает риск развития осложнений, в частности, мерцательной аритмии, асдругой— нередко заканчивается повторной операцией.

Сегодня мы не имеем возможностей воздействовать натиреостимулирующие антитела, поэтому при наличии показаний для оперативного лечения общепринятым считается максимальная резекция щитовидной железы составлением не более 2–3 мл ткани. Безусловно, подобная тактика неминуемо будет способствовать развитию гипотиреоза, ставшего, как мы уже обозначили, основной целью как хирургического лечения, так итерапии радиоактивным йодом пациентов сболезнью Грейвса.

Одной изпричин гипотиреоза может стать блокада функции щи- товидной железы рядом лекарственных препаратов (пр опи лт иоу рацил, тирозол, перхлорат калия, амиодарон идр.). Среди них следует обратить внимание найодсодержащий препарат амиодарон (кордарон, ангорон, кординил, трангорекс), скоторым нередко приходится встречаться впрактической работе врачам-эндокринологам.

Амиодарон, как известно, восновном используют для лечения тяжелых форм желудочковых инаджелудочковых аритмий, которые не купируются любыми другими антиаритмическими препа-

142

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

ратами. Действительно, препарат, как показали многочисленные исследования, улучшает прогноз и продолжительность жизни пациентов с желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда, но вместе сэтим у некоторых больных вызывает нарушение функции щитовидной железы, проявляющееся гипер- или гипотиреозом.

Наиболее часто амиодарон-индуцированный гипотиреоз встречается упациентов сАИТ, способствуя, как полагают, кпрогрессированию предшествующего аутоиммунного процесса вщитовидной железе. У пациентов без каких-либо предшествующих патологических изменений в щитовидной железе и отсутствия антител амиодарон-индуцированный гипотиреоз развивается врезультате нарушения механизма органификации йода иза счет деструктивного процесса (токсический эффект препарата) споследующим уменьшением функционально активной ткани.

Развившийся нафоне лечения амиодароном гипотиреоз не требует отмены препарата, поскольку чаще всего он применяется по жизненным показаниям. Пациентам назначают заместительную терапию тиреоидными гормонами. При оценке функционального состояния щитовидной железы необходимо помнить о том, что уэутиреоидных пациентов при приеме амиодарона втечение первых 3 мес. лечения наблюдаются спонтанные изменения концентрации вкрови тиреотропного итиреоидных гормонов — св.Т

. Всвязи сэтим рекомендуется проводить исследование функции

исв.

щитовидной железы до начала терапии амиодароном ине ранее чем через 3 мес. после начала лечения.

Йододефицитный гипотиреоз проявляется только при тяжелом дефиците йода— потребление менее 25 мкг/сут, существующем длительный период времени. Вболее редких случаях гипотиреоз развивается вследствие замещения большей части щитовидной железы патологическим процессом. Подобные изменения наблюдаются, вчастности, при таких заболеваниях, как саркоидоз, цистиноз, амилоидоз, тиреоидит Риделя и др. Первичный врожденный гипотиреоз встречается счастотой один случай на3500–4000новорожденных. Среди наблюдений первичного гипотиреоза примерно 85% относятся кспорадическим, а15%— кнаследственным. Поданным разных авторов, причиной врожденного гипотиреоза в 22–42% случаев отмечается агенезия щитовидной железы,

143

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

в35–42%— эктопия ткани щитовидной железы, в24–36%— гипоплазия ткани щитовидной железы.

Центральный гипотиреоз включает гипотиреоз гипофизарный (вторичный), ассоциированный с нарушением продукции ТТГ, игипотиреоз гипоталамического генеза, сопряженный с нарушением синтеза и/или секреции тиролиберина. К основным причинам, способствующим развитию центрального гипотиреоза, относят аденомы гипофиза, изолированный дефицит ТТГ, воспалительные заболевания, опухоли, вчастности, краниофарингиома, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния вмозг идр.

Периферический гипотиреоз включает три варианта ивстречается в клинической практике довольно редко. П е р в ы й в а р и а н т периферического гипотиреоза связан снарушением конверсии Т

науровне периферических тканей вТ3-активный. Хорошо извест-

но, что Т (неактивный). Вслучае периферического гипотиреоза конверсия Т происходит главным образом по направлению реверсивного Т

внорме преобразуется вТ3-активный ив Т3-реверсивный

, что

испособствует развитию клинических проявлений гипотиреоза.

Верифицировать этот вариант непросто из-за возможности вомногих клинических лабораториях определять реверсивный Т Назначение же только Т

подобным пациентам не приводит кже-

лаемому как клиническому, так игормональному результату. Для достижения регресса клинических проявлений гипотиреоза инормализации гормонального фона этим пациентам необходимо подключать препараты Т

Обращаем внимание на ряд факторов, способствующих нарушению конверсии Т

вТ3:

• системные заболевания (острые ихронические);

• нарушение энергетического обмена (голодание, анорексия, бел-

ковая недостаточность);

• хирургические вмешательства;

• период новорожденности ипожилой возраст;

• лекарственные препараты (глюкокортикоиды, пропранолол,

амиодарон, пропилтиоурацил, рентгеноконтрастные вещества;

• дефицит некоторых микроэлементов (в частности, селена).

Клинический пример. Пациентка П., 20 лет, студентка II курса гуманитарного вуза поступила вэндокринологическое отделение сжалобами наслабость, раздражительность, снижение памяти, зябкость,

144

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

пастозность лица, выраженную сухость кожных покровов, желтушный оттенок кожи ладоней истоп, склонность кзапорам, «большой язык», мешающий нормальной речи, головные боли распирающего характера, прибавка вмассе тела, нарушение менструального цикла (олигоменорея, задержка месячных до 1–3 мес.). Пациентка поступила с диагнозом «некомпенсированный гипотиреоз», принимая ежедневно 300 мкг L-тироксина и10 мг преднизолона.

Считает себя больной втечение последних 2–3 лет, когда впервые после первой сессии I курса стала замечать постепенно нарастающую вышеописанную клиническую симптоматику гипотиреоза.

При обращении к врачу диагностирован гипотиреоз, подтвержденный результатами гормонального обследования, иначата заместительная терапия L-тироксином вначальной дозе 100 мкг. Далее по мере объективизации степени компенсации заболевания доза L-тироксина постепенно увеличивалась идостигла 300 мкг. Наэтом фоне уровень ТТГ состави л 60мЕд/л, сохра нялась идаже ста ла еще более выраженной клиническая симптоматика гипотиреоза. Пациентке по месту жительства был подключен преднизолон вдозе 10 мг ежедневно, который она принимала паралельно с Т

напротяжении последнего года. Нафоне

этой терапии при наличии выраженной клинической симптоматики гипотиреоза пациентку направили вклинику. При осмотре напервый план выступали типичные внешние признаки гипотиреоза: одутловатость лица, амимичность, бледность, периорбитальная отечность.

Состояние удовлетворительное, рост— 157 см, масса тела— 61кг, кожные покровы чистые, холодные наощупь, сухие, особенно налоктевых сгибах, ладони рук с желтушным оттенком. Частота дыхания 15вминуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС— 58 уд./мин. Язык влажный, увеличен вразмерах, со следами зубов по боковой поверхности. Глубокая пальпация живота безболезненна, печень не увеличена. Стул со склонностью кзапорам. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, узловые образования не пальпируются.

При обследовании выявлено повышение ТТГ до 74 мЕд/л (норма до4,0), св. Т

исв. Т3 ниже нормы. Вбиохимическом анализе— гипо-

хромная анемия, гиперхолестеринемия. Магнитно-резонансная томография (МРТ)— увеличение гипофиза 1,7×1,5 мм.

Таким образом, перед нами молодая пациентка со всеми клиническими проявлениями иобъективно подтвержденными дан ными неком пен сированного гипотиреоза, формирующейся вторично аде номе гипофиза, принимающая 300 мкг L-тироксина и10 мг предни золона.

Конечно, трудно рассуждать заврача, назначившего преднизолон, но, по всей видимости, было предположение о развившейся резистентности к действию тиреоидных гормонов, авозможно, резистентности

145

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

кТТГ или же генерализованной резистентности. Но, ксожалению, ни водном, ни вдругом случае прием преднизолона не дал желаемого результата, ипациентка продолжала пребывать всостоянии некомпенсированного гипотиреоза.

В подобной ситуации нам оставалось попробовать подключить пациентке Т иреверсивного Т гипотиреоза: нарушение конверсии напериферии Т результат подтвердил, что уданной пациентки вбольшей степени образуется реверсивный Т

нические симптомы гипотиреоза, при повторном МРТ— нормализация размеров гипофиза, наблюдалось постепенное снижение уровня ТТГ.

мала ежедневно на протяжении почти года, то отменить препарат неудалось, так как при попытке даже постепенной отмены упациентки начинали проявляться симптомы гипокортицизма.

. Однако прежде всего мы исследовали уровень активного

На фоне приема Т

Что же касается 10 мг преднизолона, который пациентка прини-

, предполагая возможный вариант периферического

50 мкг убольной постепенно регрессировали кли-

вТ3. Полученный

В т о р о й в а р и а н т периферического гипотиреоза — генерализованная резистентность обусловлена снижением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Первый пациент сгенерализованной резистентностью был описан в1967 г., ак настоящему времени в литературе насчитывается около 600 случаев. Резистентность к тиреоидным гормонам гипофиза приводит кнарушению отрицательной обратной связи регуляции функции щитовидной железы с последующим усилением продукции ТТГ, несмотря нанормальный уровень Т

Исследованиями последних лет установлено, что нарушение чувствительности к тиреоидным гормонам связано с мутацией β-изоформы рецептора тиреоидных гормонов, сопровождающееся снижением афинности рецептора. Следует заметить, что характерным проявлением генерализованной резистентности ктиреоидным гормонам по гормональному профилю считаются стойкое повышение концентрации в крови свободных Т

иТ4 всочетании с нор-

мальным или повышенным уровнем ТТГ, а также отсутствие подавления ТТГ даже при введении сверхфизиологических доз тиреоидных гормонов.

Клиническая картина упациентов срезистентностью ктиреоидным гормонам гетерогенна иможет проявляться как эутиреозом, так игипо- игипертиреозом, причем уодного итого же больного. Это связано с тем, что различные ткани не всегда одинаково ре-

146

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

зистентны ктиреоидным гормонам, например мозг икости менее кним чувствительны по сравнению ссердцем ипеченью. Симптомы гипотиреоза могут наблюдаться ипри некоторых неэндокринных заболеваниях, вчастности, таких как нефротический синдром, цирроз печени идр.

Избирательная резистентность к Т

, т р е т и й в а р и а н т

периферического гипотиреоза, также очень редко встречается в клинической практике. Этот вариант связывают с нарушением транспорта Т

через плазменную мембрану вцитозоль науровне

клетки.

Таким образом, патогенетически гипотиреоз относится ккатегории гетерогенных синдромов.

5.3. Клиническая картина гипотиреоза

Тиреоидные гормоны принимают участие во всех обменных процессах, которые происходят практически вкаждой клетке того или иного органа и систем организма. Поэтому дефицит тиреоидных гормонов, как правило, сопровождается нарушением процессов метаболизма споследующим развитием изменений разной степени выраженности вовсех без исключения органах исистемах иформированием многочисленных клинических симптомов, порой затрудняющих своевременную диагностику заболевания. Нужно отметить, что гипотиреоз чаще развивается ипрогрессирует медленно.

Пациентам из-за полиморфизма клинических симптомов бывает очень сложно разобраться втом, что же сними происходит ик какому доктору следует обратиться за помощью. Как правило, пациенты идут ктому или иному специалисту взависимости от того, какие у них доминируют, и соответственно, тревожат симптомы. Если, например, человека беспокоят упорные запоры наряду с общим недомоганием, быстрой утомляемостью, снижением физической активности, более выраженной восприимчивостью к холоду, то, безусловно, он в первую очередь подумает огастроэнтерологе или просто враче общей практики, но никак об эндокринологе. Упорные запоры никоем образом не будут ассоциироваться со щитовидной железой, о которой, человек, возможно, вообще никогда не слышал. Боли в области сердца иповышение АД нафоне многих других, но менее беспокоящих

147

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

симптомов заставят пациента обратиться впервую очередь кврачу терапевту или кардиологу, но не кэндокринологу. Таких примеров можно приводить много, но суть заключается в том, что многие специалисты стараются верифицировать упациента диагноз по своей специальности.

И вот, казалось бы, диагноз гипотиреоза можно, как мы говорим, поставить на расстоянии взгляда, однако необходимо признать тот факт, что от дебюта заболевания до момента его установления проходит достаточно большой отрезок времени. Нарушение процессов метаболизма вусловии длительно продолжающегося дефицита тиреоидных гормонов может привести кнеобратимым изменениям втех или иных органах исистемах организма. Более быстро развивается лишь послеоперационный гипотиреоз.

Характерным отражением нарушенных процессов метаболизма при гипотиреозе считаются торможение синтеза икатаболизма, замедление окислительно-восстановительных реакций ипоказателей основного обмена, снижение потребности вкислороде.

Клинические симптомы гипотиреоза впервые были описаны английским врачом Галлом в1874 г., ачерез 4 года спустя— Ордом, назвавший заболевание «микседемой».

Действительно, муцинозный отек (микседема) — весьма характерное проявление тяжелого гипотиреоза. Развитие микседемы сопряжено с избыточным накоплением в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозоаминогликанов, которые обладают повышенной гидрофильностью изадерживают внесосудистую жидкость инатрий. Задержка натрия, как считают, обусловлена избытком вазопрессина идефицитом натрийуретического гормона.

Внешность человека, будь он молодой или пожилого возраста, играет вжизни немаловажную роль, ау кого-то, возможно, иглавную. Поэтому многие пациенты с гипотиреозом, о котором они пока еще не знают, пытаются сами анализировать уже произошедшие изменения внешности исамостоятельно наних повлиять.

Так, сухость кожи внастоящее время многие пациенты восновном расценивают как результат сильно хлорированной воды, и поэтому используют литры всевозможных косметических средств. При осмотре пациента у врача возникают из-за этого тоже определенные сложности, поскольку состояние кожи при ис-

148

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

пользовании косметического молочка, особенно перед приходом кврачу, становится лучше.

Отечность лица, рук, стоп пациенты часто связывают с излишним потреблением жидкости. Сразу хотелось бы отметить, что отеки убольных гипотиреозом отличаются заметной плотностью по сравнению сотеками другой этиологии. Для того чтобы избавиться от пастозности ихорошо выглядеть, многие прибегают к приему мочегонных препаратов или трав, причем все это затягивается надолго и еще больше усугубляет уже нарушенные обменные процессы.

Желтушность кожных покровов, обусловленная гиперкаротинемией, некоторые пациенты ассоциируют с избыточным потреблением «витамина — морковки», особенно в зимний период, поэтому не обращают наэти проявления внимания.

Симптомы гиперкератоза довольно часто встречаются убольных гипотиреозом. Наиболее подвергается утолщению иороговению эпидермиса кожа локтей, колен, подошвенной области стоп. Характерным для гипотиреоза считаются ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости иаллопеции. Наряду сэтим отмечаются трофические изменения ногтей, которые становятся толстыми, поперечно исчерченными, тусклыми, крошатся.

Большинство пациентов жалуются назябкость, что плохо переносят холод. Изменение температуры тела вниз обуславливается как общим снижением обменных процессов, так ипериферической вазоконстрикцией. Уровень основного обмена снижается на 35– 45%. Падение аппетита у подавляющего большинства пациентов наряду суменьшением основного обмена становится препятствием значительному нарастанию массы тела.

Нарушение белкового обмена сопровождается как снижением синтеза белка, так и его метаболизма. При этом у большинства пациентов выявляются положительный азотистый баланс инекоторое повышение альбумина всыворотке крови. Подобные изменения наблюдаются и в липидном обмене, что придает гипотиреозу характерные атерогенные черты засчет повышения уровня три глицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Неслучайно мы всегда говорим и подчеркиваем, что гипотиреоз относится к категории атерогенных заболеваний, поскольку он,

149

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf