Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 5014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 4.8

Преимущества инедостатки комбинированной медикаментозной

терапии тиреотоксикоза

Преимущества комбинированной терапии

• Более стойкое поддержание эутиреоза нафоне высокой дозы тиреостатиков

• Возможный иммуносупрессивный эффект более высокой дозы тиреостатиков

блокирует секрецию тиреотропного гормона,

• Т

который может играть роль виндукции рецидива тиреотоксикоза

• Более простая схема наблюдения засостоянием пациента

(тиреостатики + Т4)

• Большая частота побочных

• Возможность

• Большая стоимость лечения

Недостатки

комбинированной терапии

(тиреостатики + Т

эффектов тиреостатиков

медикаментозного тиреотоксикоза при передозировке Т

)

кального лечения (хирургического или радиоактивным йодом). Если пациент проживает далеко от места оказания специализированной помощи и не может регулярно проводить контроль функции щитовидной железы, ему также можно предложить эту схему лечения. Абсолютным противопоказанием для комбинированной терапии считается беременность. Тиреостатики (но не

) легко проходят через плаценту имогут вызвать тяжелый ги-

потиреоз уплода.

Особого внимания заслуживают показания к использованию β-адреноблокаторов в терапии тиреотоксикоза. Антиадренергические средства (пропранолол) применяются не для патогенетического лечения тиреотоксикоза, а в качестве симптоматической терапии, направленной на ослабление его симптомов, вызванных действием катехоламинов. При использовании этих средств вкрови сохраняется высокая концентрация тиреоидных гормонов. Однако если явный эффект тиреостатиков проявляется только спустя 7–10дней после назначения, то пропранолол обладает очень быстрым действием. Его способность быстро смягчать симптомы тиреотоксикоза часто оказывается весьма полезной, а иногда ижизненно необходимой.

Для симптоматической терапии используют неселективные антагонисты (пропранолол, анаприлин, обзидан, индерал, тимолол) в суточной дозе 40–120 мг. Хорошим эффектом обладают и β-се-

130

Лекция 4. Диффузный токсический зоб

https://t.me/medicina_free

лективные антагонисты (метопролол, атенолол) и, в частности, кардиоселективный β

-блокатор лопрезор вдозе 50–150 мг/сут вза-

висимости от тяжести заболевания.

На фоне приема тиреостатиков всочетании слопрезором стойкое снижение ЧСС наступало на 3–4-е сутки от начала лечения, апри лечении анаприлином— только на5–7-е сутки. У ряда больных с мерцательной аритмией после безуспешного применения анаприлина было достигнуто восстановление синусового ритма при назначении лопрезора втой же дозе. При лечении лопрезором отсутствовали осложнения, наблюдающиеся при приеме неселективных β-блокаторов. Помимо β-симпатотропного механизма, они уменьшают периферическую конверсию Т через час после введения рβ-блокаторов концентрация Т

вТ3, благодаря чему уже

вкрови

снижается. После достижения эутиреоидного состояния лечение препаратами β-блокаторов отменяют.

Основной проблемой медикаментозного лечения ДТЗ считаются высокая частота рецидивов тиреотоксикоза после прекращения лечения и объективные трудности прогнозирования ихнаступления.

По данным большинства исследований, частота рецидивов тиреотоксикоза на протяжении первых 5 лет после отмены консервативной терапии составляет 50–60%. Среди факторов риска рецидива выделяют большой объем щитовидной железы (более 30 мл) у лиц молодого возраста, преимущественное повышение уровня Т

нафоне лечения тиреостатиками, при исходно высоком

уровне тиреоидных гормонов до лечения, при ассоциации сантигенами HLA-DR3 иDRW3, при сохранении высокого уровня тиреостимулирующих антител вкрови нафоне лечения.

Прогноз заболевания более благоприятен упациентов снеосложненным тиреотоксикозом, исходно высоким уровнем антител к тиреопероксидазе, а также у пациентов, щитовидная железа которых уменьшилась в объеме на фоне консервативной терапии. Большинство исследователей с целью прогноза рецидива тиреотоксикоза в конце длительного курса лечения ДТЗ предлагают использовать определение уровня тиреостимулирующих антител вкрови ирезультат пробы сугнетением Т ми результатами пробы сТ

. Было показано, что улиц сположительны-

риск р ецидив а ниже на5 0% по с ра внению

спациентами сотрицательными результатами этой пробы.

131

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Хирургический метод лечения ДТЗ. Данный метод лечения отнесен к радикальному варианту терапии ДТЗ и показан при неэффективности или невозможности консервативной терапии при наличии осложнений тиреотоксикоза (например, мерцательной аритмии), упациентов сзобом большого размера, у беременных идетей, при выраженной аллергии или развитии лейкопении нафоне лечения аититиреоидными препаратам, при рецидиве тиреотоксикоза на фоне или после прекращения медикаментозной терапии. При загрудинном расположении зоба также показано хирургическое лечение.

К основному преимуществу хирургического метода лечения относится быстрое достижение эутиреоидного состояния. Даже при

31I

лечении

I пациенты напротяжении нескольких недель остаются всостоянии тиреотоксикоза инуждаются вприеме тиреостатических средств.

Среди основных осложнений оперативного лечения ДТЗ выделяют парез возвратного нерва гортани и гипопаратиреоз. Однако частота этих осложнений ввысокой степени зависит от квалификации хирурга. В специализированных стационарах данные осложнения отмечают менее чем у1% пациентов.

Что касается послеоперационного гипотиреоза, то это состояние нельзя считать осложнением, а скорее естественным исходом хирургического лечения. При оставлении небольших фрагментов щитовидной железы (менее 3 г ткани) упациентов обычно развивается гипотиреоз, который требует пожизненной заместительной терапии Т

. Причиной гипотиреоза считается как недостаточная

масса самой железы, неспособная продуцировать адекватное количество тиреоидных гормонов, так продолжающаяся аутоагрессия кткани щитовидной железы. У подавляющего большинства больных (98%) гипотиреоз развивается впервые 2 года после оперативного вмешательства.

Если масса оставшейся после операции ткани щитовидной железы составляет 7–8 г иболее, то упациента возможно сохранение эутиреоза. Вместе стем уэтих пациентов многократно возрастает риск развития рецидива тиреотоксикоза, который потребует либо повторного оперативного вмешательства с более высокой вероятностью развития осложнений (гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва), либо лечения радиоактивным йодом.

132

Лекция 4. Диффузный токсический зоб

https://t.me/medicina_free

В настоящее время подавляющее большинство авторов являются сторонниками выполнения предельно радикальных операций по поводу ДТЗ— тиреоидэктомии.

Лечение радиоактивным йодом. Данный метод лечения тоже относится крадикальным, так как направлен наразрушение ткани щитовидной железы спомощью радиоактивного излучения.

Показания к этому методу лечения: рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения ДТЗ, рецидив тиреотоксикоза нафоне (или после завершения) медикаментозного лечения при небольших размерах щитовидной железы, впервые выявленный ДТЗ при невозможности проведения длительной консервативной терапии (аллергия, наличие выраженных сердечно-сосудистых нарушений) у больных с небольшими размерами щитовидной железы, невозможность проведения хирургического лечения.

Абсолютные противопоказания для лечения радиоактивным йодом: беременность илактация.

Число пациентов, получающих терапию радиоактивным йодом, унас встране крайне незначительно. Это связано как собъективными трудностями (нехватка медицинских учреждений, проводя-

131

щих лечение

I), так исубъективными факторами (настороженное отношение пациентов иврачей к«радиации», большое количество необоснованных противопоказаний).

На наш взгляд, практику лечения радиоактивным йодом внашей стране следует расширить ипересмотреть строгие возрастные ограничения, имеющиеся внастоящее время для данного вида ле-

131

чения. Абсолютным противопоказанием для лечения

I следует

считать только детский возраст, беременность илактацию.

Следует отметить, что вряде стран (США, Канада) лечение

131

считается основным видом терапии ДТЗ увзрослых пациентов всех возрастных групп. При этом большинство врачей предпочитают ис-

131

пользовать высокие дозы реоза с необходимостью пожизненной заместительной терапии Т Установлено, что использование режима низких доз

I, заранее прогнозируя развитие гипоти-

131I

сцелью со-

хранения тиреоидной функции напрактике— трудновыполнимая задача, достичь которую удается менее чем у⅓ больных. Вто же время при использовании низких доз пациентам может потребоваться повторное введение радиоактивного йода, пока гиперфункция щитовидной железы не будет полностью подавлена. Напротяжении

133

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

всего этого времени пациент находится всостоянии тиреотоксикоза, что отрицательно сказывается насостоянии сердечно-сосудистой системы, сопровождается угрозой развития остеопороза и других осложнений. Многочисленные исследования показали, что лечение радиоактивным йодом не повышает риск возникновения рака щитовидной железы идругих органов, атакже лейкоза.

В итоге на сегодняшний день идеального метода лечения ДТЗ не существует. Предпочтения эндокринологов вотношении «лучшего» метода лечения также противоречивы. Более того, ни один израссмотренных ранее методов лечения не является патогенетическим, поэтому выбор варианта лечения должен быть адаптирован кконкретному пациенту сучетом показаний ипротивопоказаний. Симптоматический подход в ряде ситуаций оказывается эффективным, но не затрагивает аутоиммунной природы самого заболевания. Остается надеяться, что вбудущем будут разработаны более эффективные патогенетические методы лечения ДТЗ.

Тиреотоксикоз убеременных, детей иподростков, пожилых людей. Тиреотоксикоз у беременных. Беременность на фоне тя-

желого тиреотоксикоза наступает редко. Кроме того, при неконтролируемом тиреотоксикозе велика вероятность ее спонтанного прерывания. Но если беременность оказалась возможной, лечение необходимо проводить так, чтобы навсем ее протяжении уженщины поддерживалось эутиреоидное состояние при использовании наименьших доз антитиреоидных средств.

Предпочтение отдается консервативной терапии, оперативное лечение проводится только вслучае ее неэффективности. Оптимальный срок операции— II триместр беременности. Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.

Как уже было отмечено ранее, существует мнение о предпочтительности лечения тиреотоксикоза впериод беременности пропилтиоурацилом, что связано сменьшей его растворимостью вжирах, большей степенью связывания сбелками, меньшим проникновением через трансплацентарный барьер по сравнению сметимазолом.

Особенность консервативной терапии— использование тиреостатиков вминимально эффективных дозах.

На начальном этапе доза метимазола— 15–20 мг/сут, пропилтиоурацила — 300–450 мг/сут. Эутиреоидное состояние обычно достигается через 4–6 нед. от начала лечения. Навтором этапе под-

134

Лекция 4. Диффузный токсический зоб

https://t.me/medicina_free

держивающие дозы метимазола не должны превышать 2,5–5 мг/сут, апропилтиоурацила— 50–150 мг/сут. Контроль адекватности дозы осуществляется только по уровню св. Т

вкрови, который необхо-

димо поддерживать наверхней границе нормы (25 нмоль/л).

Режим «блокируй изамещай» нафоне беременности не используется. Это обусловлено особенностями плацентарного барьера, который хорошо проницаем для тиреостатиков ив малой степени для тиреоидных гормонов, врезультате чего существует риск развития гипотиреоза уплода.

β-Адреноблокат оры применять та кже не рекоменд уется. Это может привести кнедоразвитию плаценты, внутриутробной задержке созревания плода, постнатальной брадикардии игипогликемии.

Но если β-адреноблокаторы необходимы, возможно их назначение в дозе, не превышающей 20–40 мг/сут на короткий период времени (до 2 нед.).

Низкие дозы препаратов тиомочевины (метимазола — до 15мг/ сут ипропилтиоурацила— до 150 мг/сут) можно назначать кормящим женщинам, страдающим тиреотоксикозом. Они существенно не влияют нафункцию щитовидной железы младенца. За счет иммуносупрессивного влияния беременности, а также вследствие увеличения в этот период жизни женщины продукции тироксинсвязывающего глобулина впечени вкрови возрастает фракция Т

, связанного сэтим

белком. Поэтому убеременной может развиться ремиссия ДТЗ.

Тиреотоксикоз удетей иподростков. Основная причина этого заболевания у детей и подростков— ДТЗ. Предпочтение отдается консервативной терапии. Начальный этап тиреостатической терапии сходен стактикой, изложенной выше, этап поддерживающей терапии может быть более длительным, особенно вслучае отсутствия иммунологической ремиссии.

На протяжении 3–4 лет назначают тиреостатики в поддерживающих дозах — 5–10 мг/сут, чтобы обеспечить стабильную ремиссию заболевания. Контроль эффективности лечения— как увзрослых пациентов. Цель такой терапии известна: сохранение ремиссии, вплоть до завершения полового созревания (18–19 лет). Вдальнейшем можно применять тактику ведения больных, используемую увзрослых. Терапия радиоактивным йодом удетей иподростков не используется.

Показания к хирургическому вмешательству — зоб больших размеров либо отсутствие результата терапии или невозможность

135

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

применения консервативного лечения вследствие развития побочных эффектов. Однако хирургический метод используется реже всвязи свысоким риском осложнений, имеющих серьезное влияние наразвитие ребенка (гипотиреоз, гипопаратиреоз).

Тиреотоксикоз упожилых. Возра стно й фа ктор — од ин и зсамых значимых вшкале риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Так, среди женщин старше 60 лет ихраспространенность достигает 6–11% (у молодых— 0,1–1,2%). Хотя диффузным токсическим зобом чаще болеют в20–40 лет, тем не менее 15% всех страдающих тиреотоксикозом составляют пациенты старше 65лет. Эпидемиологическое обследование, проведенное в США, выявило тиреотоксикоз у2,3% мужчин и5,9% женщин старше 60 лет.

Диагностика илечение тиреоидных нарушений упожилых затруднены, во-первых, атипичными клиническими проявлениями, для которых характерно «сглаживание» классических симптомов болезни, и, во-вторых, наличием у этих больных тяжелых сопутствующих заболеваний.

У пожилых тиреотоксикоз протекает либо вообще бессимптомно, либо заявляя о себе 1–2 симптомами. Наиболее частые клинические проявления— снижение массы тела (44%), учащенное сердцебиение (36%) ислабость (32%). Обращает насебя внимание тот факт, что именно вэтой возрастной группе у20% больных заболевание манифестирует впервые возникшим пароксизмом мерцательной аритмии.

Таким образом, упожилых истариков напервый план выходит кардиальная симптоматика при отсутствии других внешних проявлений тиреотоксикоза. Причем может наблюдаться как постоянная форма мерцательной аритмии, так ипароксизмы мерцания на фоне сохраняющейся тахикардии в межприступный период, а также и без нее. Неэффективность антиаритмической терапии упожилых должна нацеливать врачей наисключение уних тиреотоксикоза как причины расстройства сердечного ритма. Если такое предположение подтвердится, достичь положительного результата можно только нафоне компенсации тиреотоксикоза, сочетая антиаритмические средства стиреостатиками (30–60 мг/сут метимазола 4–6 нед. наначальном этапе).

Зоб выявляется уподавляющего большинства молодых пациентов, у 60% людей пожилого возраста итолько у14%— старче-

136

Лекция 4. Диффузный токсический зоб

https://t.me/medicina_free

ского. Офтальмопатия упоследних отмечается также крайне редко. Учитывая трудности клинической диагностики нарушений функции щитовидной железы упредставителей этой возрастной группы, значительно повышается роль лабораторных исследований для определения содержания вкрови количества ТТГ исв. Т

Лечение тиреотоксикоза у пожилых чаще всего консервативное, сиспользованием тиреостатиков, β-адреноблокаторов, симптоматической терапии. Необходимо учитывать, что пожилые пациенты стиреотоксикозом могут быть менее чувствительны кряду препаратов, в частности к дигиталису. Соответственно, необходима коррекция доз лекарственных препаратов. Терапия радиоактивным йодом, по мнению большинства авторов, наиболее обоснована при неэффективности консервативного лечения. Хирургическая операция часто невозможна из-за тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Перед проведением терапии радиоактивным йодом необходимо достичь эутиреоидного состояния с помощью метимазола — 30–60 мг/сут напротяжении 4–6 нед.

Прекращение приема антитиреоидных средств рекомендовано за1–1,5 нед. до назначения радиоактивного йода. Спустя 5–7 дней после его приема может быть возобновлено лечение тиреостатиками спостепенным снижением дозы напротяжении нескольких месяцев. Вдальнейшем необходим жесткий контроль тиреоидного статуса. Гипотиреоз как естественный исход радикального лечения уэтих пациентов следует компенсировать настолько минимальным количеством Т

, чтобы его было достаточно лишь для подд ержания

нормального уровня ТТГ всыворотке крови.

Bauer D.C., Ettinger B., Nevitt M.C. et al. Risk for fracture in women wit h low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Study of Osteoporotic Fractures Research Group // Ann. Intern. Med. — 2001. — V. 134 (7). — P. 561–568.

Larsen P.R., Davies T.F., Hay I.D.  e  yroid Gland // In: Williams textbook of endocrinology. — 9th ed. — 1998. — P. 475–479.

Mann K., Saller B., Hörmann R. Clinical relevance of immunological markers in Graves' disease // Exp. Clin. Endocrinol. — 1991. — V. 97 (2–3).— P.224–230.

Weetman A.P., Yateman M.E., Ealey P.A. et al.  yroid-stimulating antibody activity between di erent immunoglobulin G subclass // J. Clin. Invest. —

1990.— V. 86. — P. 723–727.

Литерат ура

137

Лекция 5

https://t.me/medicina_free

ГИПОТИРЕОЗ

Л.В. Кондратьева

5.1. Эпидемиология ипатогенез гипотиреоза

Из года вгод мы наблюдаем четкую тенденцию к нарастанию заболеваний щитовидной железы, которые в настоящее время занимают одну изцентральных позиций вклинической эндокринологии (табл. 5.1).

Одним изнаиболее часто встречаемых вклинической практике заболеваний щитовидной железы считается гипотиреоз. По данным литературы, распространенность клинического (явного, манифестного) гипотиреоза составляет 0,2–3%, субклинического— 10–12% вобщей популяции. Если задуматься над тем, счем связана столь большая распространенность заболевания, то однозначно ответить на этот вопрос вряд ли возможно. Сегодня достаточно много причин исамых разнообразных факторов оказывают неблагоприятное воздействие нафункцию щитовидной железы. Среди всего многообразия необходимо отметить нарастающее ухудшение экологической обстановки (геохимические факторы риска), дефицит йода, недостаточное поступление ворганизм микроэлементов, стрессовые ситуации имногое другое (рис. 5.1).

Гипотиреоз— клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов ворганизме.

По данным разных исследований, гипотиреоз наиболее часто встречается среди женщин старшей возрастной группы, дости-

138

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

Таблица 5.1

Распространенность заболеваний щитовидной железы вусловии

легкого исреднего йодного дефицита вобщейпопуляции

Заболевание Распространенность, %

Эутиреоидный зоб 10–40

Приобретенный гипотиреоз До 3,0

Врожденный гипотиреоз

Тиреотоксикоз До 5

Аутоантитела кщитовидной железе До 20

Рак щитовидной железы 0,003

Рис. 5.1. Распространенность заболеваний щитовидной железы

натерритории Москвы (по А.С. Аметову, А.М. Тлиашиновой, 2012):

АИТ— аутоиммунный тиреоидит; ДНЗ— диффузный нетоксический зоб; УНЗ—

узловой нетоксический зоб; ЗЛ— здоровые люди; ЦАО, ЮВАО, ВАО, СВАО, САО, СЗАО, ЗАО, ЮЗАО иЮАО— Центральный, Юго-Восточный, Восточный, Северо-

Восточный, Северный, Северо-Западный, Западный, Юго-Западный, Южный

административные округа соответственно

139

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 5014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf