Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

видной железе, атакже увеличенных регионарных лимфоузлов не характерно. У некоторых пациентов имеет место аутоиммунная офтальмопатия, атакже могут выявляться маркеры аутоиммунной патологии (витилиго, алопеция).

В 10% случаев гипертрофическая форма АИТ дебютирует транзиторным тиреотоксикозом, который в среднем через 6 мес. сменяется на гипотиреоз. Больных с признаками тиреотоксикоза беспокоят сердцебиение, эмоциональная лабильность, потливость, тремор, авслучае развития гипотиреоза выявляется характерная симптоматика этого состояния.

Диагностика. После обнаружения у больного изменений со стороны щитовидной железы (увеличение, уплотнение, неоднородность), атакже клинических признаков гипотиреоза или значительно реже тиреотоксикоза необходим следующий этап диагностики, который включает лабораторную оценку тиреоидной функции иопределение уровня антител ктиреоглобулину итиреопероксидазе вкрови, атакже выполнение УЗИ щитовидной железы.

При АИТ вфазе эутиреоза изменений содержания вкрови ТТГ итиреоидных гормонов не выявляется. При развитии гипотиреоза у больных определяется повышенный уровень ТТГ на фоне нормальных или сниженных уровней Т

иТ4 вкрови. Наконец, втех

случаях, когда убольного АИТ развивается транзиторный тиреотоксикоз, содержание Т

иТ4 вкрови повышено, тогда как уровень

ТТГ, напротив, оказывается сниженным.

Основным диагностическим признаком АИТ считается наличие повышенного уровня в крови антитиреоидных антител. Антитела ктиреопероксидазе по сравнению сантителами ктиреоглобулину отмечаются у 90–95% больных АИТ исчитаются более чувствительным маркером этого заболевания. Вместе стем, содной стороны, данный признак не относится кабсолютному, так как унебольшого числа пациентов, чаще ввозрасте до 20 лет, циркулирующие антитела кщитовидной железе при АИТ могут отсутствовать. Сдругой стороны, важно помнить, что антитиреоидные антитела могут выявляться у части здоровых людей, а также у пациентов сразличными другими заболеваниями щитовидной железы.

Характерным ультразвуковым признаком АИТ считается диффузное снижение эхогенности тиреоидной ткани, специфичность которого при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы

190

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

достигает 80–85%. Кроме того, с помощью УЗИ можно выявить увеличение (гипертрофическая форма) или уменьшение размеров (атрофическая форма) щитовидной железы.

Хотя выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы не относится к обязательным методам диагностики АИТ, данный способ исследования может использоваться с целью уточнения диагноза при наличии узлового образования вжелезе. При этом важно отметить, что цитологическая диагностика АИТ сложна итребует высокой квалификации врача-цитолога.

Таким образом, не существует абсолютно надежных критериев диагностики АИТ. Всоответствии склиническими рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов по диагностике илечению АИТ увзрослых (2003) диагноз этого заболевания считается достоверным лишь при совокупности «больших» диагностических критериев: 1) первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); 2) повышенный уровень антитиреоидных антител вкрови; 3) ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии щитовидной железы. При отсутствии хотя бы одного извышеуказанных признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер.

Дифференциальная диагностика. АИТ необходимо диффе- ренцировать от других форм тиреоидитов (подострого, послеродового и др.), атакже эутиреоидного зоба и ДТЗ. Для больных АИТ, в отличии от подострого тиреоидита, не характерны боль вобласти шеи, повышение температуры тела, повышение СОЭ, положительный эффект от приема глюкокортикоидов. В отличие от послеродового тиреоидита, убольных АИТ отсутствует связь заболевания сродами, а развившийся гипотиреоз считается стойким. У пациентов сэутиреоидным зобом не наблюдаются высокий титр антитирео идных антител, атакже снижение функции щитовидной железы, апри проведении пробы споглощением радиойода характерна кривая типа «йодной жажды», тогда как при АИТ захват

131

щитовидной железой снижен.

Оценка йодпоглотительной функции щитовидной железы относится к наиболее важному методу, разграничивающему тиреотоксическую фазу АИТ, при которой наблюдается снижение

131

поглощения

I, от ДТЗ (поглощение радиоактивного йода по ти-

реотоксическому типу). Уточнить характер узловых образований

191

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

вщитовидной железе убольных АИТ вбольшинстве случаев возможно спомощью тонкоигольной аспирационной биопсией с цитологическим исследованием.

Лечение больных АИТ определяется такими факторами, как функциональное состояние щитовидной железы, размеры зоба истепень сдавления тканей шеи, атакже наличием вжелезе узловых образований. Так как внастоящее время отсутствуют доказательства положительного влияния на собственно аутоиммунный процесс вщитовидной железе каких-либо методов лечения (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез ит.д.), больным АИТ при отсутствии выраженного зоба и в эутиреоидном состоянии лечения не требуется. Такие пациенты нуждаются вдинамическом наблюдении сопределением уровня ТТГ вкрови 1 раз в6–12 мес.

При манифестном (повышение уровня ТТГ и снижение уров-

), а также стойком субклиническом гипотиреозе (повыше-

ня Т

ние уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л или вслучае двукратного и более выявления уровня ТТГ между 5–10 мЕд/л) больные АИТ нуждаются впроведении заместительной терапии левотироксином вдозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела. Критерием адекватности указанной терапии считается стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. У лиц старше 55 лет ипри наличии сопутствующей кардиальной патологии заместительная терапия L-Т

проводит-

ся при хорошей переносимости препарата иотсутствии данных о декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний нафоне приема препарата.

При развитии тиреотоксикоза у больных АИТ тиреостатические препараты обычно не используются, а лечение ограничивается назначением ссимптоматической целью β-адреноблокаторов (анаприлин, метопролол) втечение 1–3 мес.

При больших размерах зоба спризнаками сдавления окружающих анатомических структур шеи, атакже при наличии крупных узловых образований или подозрении нанеопластический процесс вщитовидной железе (по данным ТАБ) больным АИТ проводится оперативное лечение.

Важно подчеркнуть, что физиологические дозы йода (150– 200 мкг/сут) не способны индуцировать развитие гипотиреоза инеоказывают отрицательного влияния нафункцию щитовидной

192

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. Вместе стем при назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод вфармакологических дозах (более 1 мг/день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности втиреоидных гормонах при субклиническом иманифестном гипотиреозе) ипериодически (обычно 1 раз в6 мес.) контролировать функцию щитовидной железы.

Первичная профилактика АИТ внастоящее время не имеет доказанной эффективности. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении гипотиреоза с назначением адекватной заместительной терапии левотироксином.

6.5. Послеродовый тиреоидит

ибезболевой («молчащий») тиреоидит

Послеродовый тиреоидит и безболевой («молчащий») тиреоидит — это аутоиммунные заболевания щитовидной железы, морфологически проявляющиеся лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы щитовидной железы без образования гигантских клеток, аклинически— деструктивным тиреоидитом сзакономерной сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза игипотиреоза (см. схему 6.1 далее).

Послеродовый тиреоидит развивается у женщин после родов и характеризуется стадийностью течения. Заболевание относится кчастым, так как выявляется после родов у3–5% женщин независимо от генетической предрасположенности иуровня йодной обеспеченности.

Безболевой («молчащий») тиреоидит клинически, патогенетически иморфологически считается аналогом послеродового тиреоидита, но развивается вне беременности иродов.

Этиология ипатогенез. Причины развития и патогенез заболевания изучены недостаточно. Установлена ассоциация послеродового тиреоидита с носительством гаплотипов HLA-DR3, -DR5,

-DR44. Морфологически втиреоидной ткани выявляется классическая картина подострого тиреоидита де Кервена всочетании свыраженной лимфоидной инфильтрацией.

Считается, что убольных послеродовым тиреоидитом до беременности в крови циркулируют антитела к микросомальной

193

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

фракции и тиреоглобулину, уровень которых недостаточен для развития АИТ.

Иммунная система беременных характеризуется супрессией, направленной намаксимальное увеличение толерантности к чужеродным антигенам. Изменено соотношение Т-хелперов ( ) с преобладанием T

-хелперов, способствующих иммунной супрессии

итолерантности засчет продукции ИЛ-4, ИЛ-5 иИЛ-10. Количество T

-хелперов, обладающих цитотоксическим ицитолитическим эф-

фектом при активации интерфероном γ и ИЛ-2, заметно снижено. На изменение соотношения T

-/T2-хелперов влияют материнские

гормоны, подавляющие образование воспалительных цитокинов. Так, как было установлено врезультате исследований, катехоламины иглюкокортикоиды, эстрогены ипрогестерон, витамин D

, уровни

которых повышены напротяжении всей беременности, обладают супрессивным действием на секрецию провоспалительных цитокинов.

После родов временная гиперпродукция антитиреоидных антител вызывает аутоиммунный процесс вщитовидной железе с воспалительной деструкцией фолликулов иразвитием деструктивного тиреотоксикоза или тиреотоксикоза «утечки». Причин, способствующих резкому увеличению активности иммунной системы, впоследнее время называют несколько.

1. Фетальный микрохимеризм, т.е. наличие небольшого количе-

ства клеток одного организма в тканях другого. После родов,

с восстановлением нормального иммунитета и возвращения

-хелперов внормальное функциональное состояние, микро-

химерные клетки могут инициировать иммунные реакции

против антигенов щитовидной железы матери (по типу реак-

ции «трансплантат против хозяина»). Этот механизм может

способствовать развитию и/или обострению аутоиммунных

заболеваний.

2. По данным ряда авторов, уженщин-носительниц антител к ти-

реопероксидазе с нарушениями функции щитовидной желе-

зы, в послеродовом периоде происходит активация Т-клеток,

которые могут быть обнаружены как в системном кровотоке,

такиваспиратах щитовидной железы, при этом изменено соот-

ношение Т-хелперов спреобладанием Т

-хелперов кT1-хелпера м.

После спонтанного снижения активности аутоиммунного воспаления тиреотоксическая фаза заболевания сменяется эу-

194

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

До беременности

Семейный анамнез аутоиммунных заболеваний Предыдущий случай пос леродового нарушения функции щитовидной железы Антитела к тиреопероксидазе или антитела к тиреоглобулину Факторы риска

Антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину (10% всех беременностей)

I–II триместр

12–15 нед. после родов

15–25 нед. после родов

Кратковременный тиреотоксикоз

Мягкие симпт омы. Лечение необходимо редко. Антитела к рецепторам ТТГ отрицательны

Гипотиреоз

Частые

симптомы

Эутиреоз в 70–75% случаев

1 год после родов

10 лет после родов

Стойкий гипотиреоз в 70% случаев

https://t.me/medicina_free

Схема 6.1. Изменение функции щитовидной железы при развитии

послеродового тиреоидита

тиреоидной. В последующем, вследствие уменьшения объема функционирующей ткани щитовидной железы после подостро протекающего тиреоидита, развивается временный гипотиреоз. Через некоторое время врезультате репаративных процессов вщитовидной железе тиреоидная функция вбольшинстве случаев восстанавливается. Однако результаты последних исследований показывают, что уже через 7 лет у50% пациенток, перенесших послеродовый тиреоидит, наблюдается стойкий гипотиреоз, ачерез 10 лет подобные случаи достигают 70% (схема 6.1).

Клиническая картина. К ранним клиническим признакам послеродового тиреоидита относятся симптомы легкого тиреотоксикоза ввиде повышенной раздражительности, эмоциональности, сердцебиений и т.д., которые проявляются от 6 нед. до 6 мес. (в среднем 13 нед.) после родов. При осмотре определяется умеренное диффузное увеличение щитовидной железы 1–2 ст., участи

195

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

больных выявляются глазные симптомы, тахикардия, влажные кожные покровы. В этот период может быть ошибочно установлен диагноз ДТЗ. Гипертиреоидная стадия продолжается в среднем 3–4 мес., затем симптомы тиреотоксикоза исчезают на1–2 мес. Спустя указанное время убольной обычно развивается латентный или манифестный гипотиреоз (параорбитальные отеки, снижение работоспособности, утомляемость, выпадение волос идр.). Стадия гипотиреоза держится до 3–4 мес., затем наступает выздоровление пациентки ссохранением стойкого эутиреоидного состояния, при этом умногих изних остается уплотненная инесколько увеличенная вразмерах щитовидная железа.

Диагностика. Основными клиническими критериями заболевания считается его возникновение вскоре после родов, манифестация признаками тиреотоксикоза легкой степени споследующей сменой фаз эутиреоза и гипотиреоза и полным восстановлением функции щитовидной железы после выздоровления.

Содержание вкрови больных послеродовым тиреоидитом гормонов щитовидной железы меняется напротяжении заболевания. Так, вначальной (тиреотоксической) стадии заболевания отмечается повышение уровней Т

и Т4 на фоне подавленной секреции

ТТГ. Вдальнейшем уровень тиреоидных гормонов нанепродолжительное время восстанавливается, однако уровень ТТГ может сохраняться ниже нормы. В гипотиреоидной стадии заболевания происходит повышение содержания в крови уровня ТТГ при нормальном или несколько сниженном уровне Т

, а в стадии ре-

конвалесценции уровни ТТГ и тиреоидных гормонов постепенно возвращаются кнормальным значениям. Кроме этого, для больных послеродовым тиреоидитом характерен повышенный уровень антител ктиреоглобулину итиреопероксидазе.

Дифференциальный диагноз. Послеродовый тиреоидит необходимо дифференцировать от ДТЗ, аутоиммунного и подострого тиреоидитов. В отличие от ДТЗ для больных послеродовым тиреои дитом характерны связь с родами, отсутствие аутоиммунной офтальмопатии, а также снижение йодпоглотительной функции щитовидной железы.

Разграничить послеродовый тиреоидит от подострого тиреоидита позволяют такие характерные признаки последнего, как связь свирусной инфекцией, болезненность щитовидной железы, лихо-

196

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

радка ивыраженное повышение СОЭ. Для АИТ не прослеживается связь сродами, авыявляемый гипотиреоз является стойким.

Лечение. Терапия больных послеродовым тиреоидитом зависит от стадии заболевания. При тиреотоксикозе тионамидные препараты обычно не используют, ссимптоматической целью втечение 1–2 мес. назначаются бета-адреноблокаторы. Заместительную терапию L-Т

больным послеродовым тиреоидитом следует

проводить лишь при манифестном гипотиреозе обычно втечение нескольких месяцев.

Профилактика. В соответствии с рекомендациями Американской тиреоидной ассоциации (2012) у женщин, являющихся носительницами антител ктиреопероксидазе, рекомендуется определение ТТГ на6–12-й неделе беременности, через 6 мес. после родов либо дополнительно при наличии клинических показаний.

Пациенткам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, сДТЗ встадии ремиссии ипри хроническом вирусном гепатите рекомендуется скрининговое определение уровня ТТГ через 3 и6мес. после родов.

У женщин с послеродовым тиреоидитом в анамнезе значительно повышен риск развития стойкого первичного гипотиреоза напротяжении 5–10 лет после перенесенного тиреоидита. У этих пациенток рекомендуется ежегодное определение уровня ТТГ.

При клинически манифестном гипотиреозе (обычно при ТТГ выше 10 мЕд/л), авслучае планирования беременности— даже при минимальном повышении уровня ТТГ, показано назначение

L-Т

У женщин сбессимптомным послеродовым тиреоидитом, когда уровень ТТГ выше нормы, но не превышает 10 мЕд/л, атакже вситуации, когда не планируется очередная беременность, проведение лечения не обязательно. Однако если лечение не назначено, определение ТТГ необходимо повторить через 4–8 нед. В случае сохранения повышенного уровня ТТГ необходимо назначить заместительную терапию L-Т

Данных о том, что послеродовый тиреоидит или носительство антител к тиреопероксидазе (у женщин, укоторых послеродовый тиреоидит не развился) ассоциированы спослеродовой депрессией, недостаточно, однако при ее появлении рекомендуется скрининг нагипотиреоз иего лечение.

197

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

6.6. Медикаментозно-индуцированный тиреоидит

6.6.1. Цитокин-индуцированный тиреоидит

В клинической практике получает все большее распространение терапия интерферонами, которые относятся кклассу цитокинов (влечении вирусных гепатитов, онкологических заболеваний ит.д.). Узначительной части пациентов нафоне проведения цитокинотерапии развивается аутоимму нное повреждение щитовидной железы сдвухфазным нарушением ее функции, морфологически проявляющееся лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы.

Этиология и патогенез. Нарушение функции щитовидной железы на фоне терапии интерфероном встречается примерно у 5–10% пациентов. При этом нарушение функции щитовидной железы чаще возникает у женщин, чем у мужчин — 13,0 и 3,0% соответственно.

В настоящее время факторами риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы на фоне терапии α-интерфероном признаны женский пол, наличие антител ктиреопероксидазе, более старший возраст, большая продолжительность заболевания, выраженная активность воспалительного процесса.

При этом аутоиммунные заболевания щитовидной железы нафоне терапии α-интерфероном чаще развиваются у пациентов схроническим гепатитом С по сравнению с пациентами схроническим гепатитом В. Это связано стем, что гепатит С сам по себе предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний. Антитела к тиреопероксидазе были обнаружены у 20–42% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, но только у5–10%— сгепатитом B.

На основании этого высказано предположение, что вирус гепатита С частично совпадает сучастками последовательности аминокислот антигенов ткани щитовидной железы. Эти данные позволяют предположить, что вирус гепатита С иα-интерферон могут оказывать в некоторой степени синергетическое воздействие в стимулировании аутоиммунных заболеваний щитовидной железы нафоне противовирусной терапии. Высказано предположение, что частицы вируса гепатита С приводят киндукции α- и β-интерферона вщи-

198

Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике

https://t.me/medicina_free

товидной железе как часть иммунного ответа. Интерферон также может активировать естественные клетки-киллеры, созревание и пролиферацию дендритных клеток, пролиферацию Т-клеток памяти и предотвращение апоптоза Т-клеток. Эти изменения могут привести кповышению уровня антител кщитовидной железе.

Роль α-интерферона в развитии деструктивного тиреоидита заключается встимуляции функции лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, а также ввозрастании концентрации цитокинов ихемокинов, вчастности интерлейкина 6 (ИЛ-6), что приводит кповышению ИЛ-6 интратиреоидально, которое индуцирует развитие тиреоидита. Предполагается, что высокий уровень ИЛ-6 блокирует ТТГ-опосредованный захват йода, из-за этого происходит снижение его накопления вщитовидной железе. Более того, интерферон стимулирует экспрессию главного комплекса гистосовместимости класса I (MHC-I) натиреоцитах путем ИЛ-2 ихемокинов, способствуя тем самым развитию воспалительной реакции итиреоидиту. Также известно, что интерферон оказывает прямое токсическое действие натиреоциты иприводит киндукции или переключению Т-клеточного ответа наT

-хелперами.

над T

-хелперы спреобладанием их количества

Клиническая картина. Симптоматика цитокин-индуцированных тиреопатий отличается большой вариабельностью. В70% случаев встречается цитокин-индуцированный тиреоидит — деструктивный вариант АИТ, который развивается нафоне лечения интерфероном. В большинстве случаев он характеризуется двухфазным течением: короткая фаза транзиторного (деструктивного) тиреотоксикоза, которая сменяется более длительной фазой гипотиреоза. По течению цитокин-индуцированный тиреоидит подобен послеродовому и«молчащему» тиреоидитам.

Важно отметить, что около 10% женщин являются носительницами антител ктиреопероксидазе иобнаружение иху пациенток, получающих α-интерферон, не относится к дебюту цитокин-индуцированного тиреоидита. Однако, по данным ряда авторов, примерно у половины больных сносительством антител ктиреопероксидазе после терапии интерфероном наблюдается изменение функции щитовидной железы. Относительный риск возникновения нарушений функции щитовидной железы вовремя или после назначения интерферона в 2–14 раз выше у больных с исходным

199

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf