Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 5017 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 5.1. Возможные механизмы гиперпролактинемии

припервичном гипотиреозе

Лакторея

Гиперпролактинемия

Резистентность Д2-

Тиролиберин

Дофамин

Генетическая предрасположенность

у больных с первичным гипотиреозом

рецепторов лактотрофов к

ингибирующему влиянию

дофамина

гипотиреоз, вследствие возможного развития гиперплазии тиреотрофов споследующим формированием вторичной тиреотропиномы гипофиза.

5.4. Диагностика гипотиреоза

В настоящее время диагностика гипотиреоза, основанная на определении ТТГ и св. Т деление св. Т превращения Т

и реверсивного Т3 показано в случаях нарушения

в Т3 на периферии, что может наблюдаться при

сопутствующей тяжелой соматической патологии (тяжелые инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и др.)— синдрома эутиреоидной патологии, помимо одного извариантов периферического гипотиреоза.

Проблема диаг ностики связана главн ым образом со своевременным обращением пациента кврачу иправильной интерпретацией тем или иным специалистом жалоб, которые предъявляет пациент сцелью либо направления его кврачу-эндокринологу, либо влабораторию для определения ТТГ и св. Т скую симптоматику гипофункции щитовидной железы.

Следует заметить, что ТТГ иТ рифмической зависимости. Поэтому даже очень незначительное снижение Т

неминуемо приведет к более выраженному повыше-

, не представляет сложностей. Опре-

при подозрении наклиниче-

находятся между собой влога-

160

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

нию уровня ТТГ. Таким образом, к критериям диагностики различных форм гипотиреоза относят:

• ТТГ Ĺ св.Т

• ТТГ Ļ св.Т

• ТТГ Ĺ св.Т

Ļ — первичный гипотиреоз;

Ļ — вторичный гипотиреоз;

Ļ — третичный гипотиреоз;

N — субклинический гипотиреоз.

Определенные сложности возникают вслучаях получения при гормональном исследовании повышенного уровня ТТГ инормального уровня св. Т

, т.е. тех показателей, которые мы интерпрети-

руем как субклинический гипотиреоз. Однако не следует спешить выставлять этот диагноз.

Как известно, возможны идругие причины и обстоятельства, при которых наблюдается гиперсекреция ТТГ. Это прежде всего относится к неонатальному периоду, поскольку в первые 48 ч после родов уноворожденного ребенка наблюдается физиологическое повышение ТТГ.

Также ранее было рассмотрено влияние нагиперсекрецию ТТГ препарата амиодарон напротяжение первых 3 мес. лечения. Кроме этого важно помнить ио таких препаратах, как метоклопрамид (церукал) и сульпирид (эглонил). Небольшое повышение уровня ТТГ (до 10 мЕд/л) всочетании со значительным снижением уровня тиреоидных гормонов вкрови встречается у25% пациентов сгипотиреозом гипофизарного и гипоталамического генеза. Биологическая активность ТТГ при этом, как правило, снижена.

Напомним еще раз и о резистентности к тиреоидным гормонам — патологии, сопряженной с мутацией гена β-рецептора тиреоидных гормонов, при которой выявляется повышенный или нормальный уровень ТТГ. ТТГ-продуцирующая аденома — довольно редкая патология, сопровождающаяся повышенным уровнем ТТГ, тиреоидных гормонов и клинической симптоматикой тиреотоксикоза.

При синдроме Шмидта, представляющего сочетание первичного гипотиреоза и первичного гипокортицизма, уровень ТТГ повышен!

Известны также многие психические заболевания, вострой фазе которых выявляют повышение ТТГ напротяжении 2–3 нед. стационарного лечения. Подобное изменение связывают странзиторной активностью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

161

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Синдром эутиреоидной патологии, ассоциированный с тяжелой соматической патологией, травмами встадии выздоровления, сопровождается повышением ТТГ при нормальном или сниженном уровне тиреоидных гормонов. Динамическое исследование ТТГ иТ

позволяет дифференцировать синдром эутиреоидной па-

тологии от первичного гипотиреоза.

Повышенный, а также пониженный уровень ТТГ встречается при хронической почечной недостаточности. Вкрови происходит накопление метаболитов и лекарственных препаратов, влияющих насвязывание тиреоидных гормонов, авозможно, и наихбиологический эффект.

Субклинический гипотиреоз в некоторых случаях характеризуется как транзиторное состояние. В частности, транзиторный субклинический гипотиреоз развивается после резекции щитовидной железы упациентов сподострым или послеродовым тиреоидитами врезультате лечения препаратами лимфокинов (интерферон альфа или интерлейкин 2), йодсодержащими препаратами и другими, влияющими насинтез или секрецию тиреоидных гормонов. Поэтому при получении повышенного уровня ТТГ инормального уровня св. Т

рекомендуется провести тщательный анализ причин,

возможно, способствующих этим изменениям. Впоследующем, через 3–6 мес. повторить исследование ТТГ и св. Т

иантител к ти-

реопероксидазе, повышающих риск развития ипрогрессирования гипофункции щитовидной железы (схема 5.2).

Этиологическая диагностика гипотиреоза не представляет особенных затруднений. Наиболее часто основными причинами развития заболевания, как мы уже отмечали, служат АИТ, хирургическое вмешательство на щитовидной железе, радиоактивный йод. В уточнении причин первичного гипотиреоза помогает также проведение УЗИ, сцинтиграфии (по показаниям), пункционная биопсия (по показаниям) щитовидной железы.

Что же касается определения антител к тиреопероксидазе, товсоответствии склиническими рекомендациями 2012 г., представленными Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской тиреоидной ассоциацией (AACE иATA соответственно), ихисследование рекомендуется пациентам ссубклиническим гипотиреозом, поскольку антитела уэтой категории лиц рассматриваются как фактор риска прогрессирования заболе-

162

Лекция 5. Гипотиреоз

инический гипотиреоз (ТТГ 4,0

Повторное определение ТТГ через 3–6 мес.

Стойкое Повышение ТТГ

Антитела

Дислипидемия Диастолическая гипертензия Зоб и признаки АИТ по УЗИ Средний, пожилой возраст Клинические проявления?

Заместительная терапия

Беременность Планиро беременности ДА

Нет

Убедительных

за назначение лево

Индивидуальный подход к решению о назначении лево

https://t.me/medicina_free

Схема 5.2. Диагностика субклинического гипотиреоза

Субкл

вание

Лечение бесплодия

левотироксином

– 10,0 и св. Т4 N)

тироксина

тиреопероксидазе

доказательств

тироксина

↑

вания в манифестный гипотиреоз, а также женщинам с привычным невынашиванием беременности, как сбесплодием, так ибез него.

В рекомендациях также подчеркивается отсутствие необходимости использования шкалы клинической симптоматики, определения скорости рефлексов, уровня холестерина и мышечных ферментов для диагностики гипотиреоза. Основным критерием служит ТТГ, аопределение уровня св. Т

наряду сТТГ может быть

рекомендовано для мониторинга пациентов, получающих заместительную терапию. Определение уровней общего исв. Т

для диагно-

стики гипотиреоза не показано.

5.5. Лечение гипотиреоза

Независимо от патогенетической формы гипотиреоза пациентам проводится заместительная терапия левотироксином. Разработка ивнедрение вклиническую практику методов исследования ТТГ счувствительностью в0,1 мЕд/л именее продемонстрировала,

163

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

что доза левотироксина (Эутирокса), достаточная для достижения нормального уровня ТТГ, убольшинства пациентов составляет 100–150 мкг/день. Начальная доза препарата определяется индивидуально изависит от возраста пациента, его массы тела иналичия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. С возрастом потребность влевотироксине снижается исоставляет улиц пожилого возраста менее 1 мкг/кг (~ 0,9 мкг/кг) вдень. Следует подчеркнуть, что независимо от того, какое время года заокном— зима, весна, осень, лето, основным ориентиром для изменения дозы левотироксина служит отклонение уровня ТТГ.

Потребность в левотироксине может увеличиться у женщин сгипотиреозом впериод постменопаузы, если им назначается заместительная терапия эстрогенами. Взрослым пациентам без кардиальной патологии L-Т

назначают израсчета 1,6–1,8 мкг/кг.

Следует помнить о том, что у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией начальная доза левотироксина недолжна превышать 25 мкг, а внекоторых случаях приходится начинать терапию с 12,5 мкг или даже с6,25 мкг. Необходимость в этом связывают с повышением потребности сердечной мышцы в кислороде при подключении тиреоидных гормонов и не всегда кислородной своевременной доставкой кмиокарду. Другими словами, может возникнуть диссоциация между потребностью вкислороде иего доставкой, что неминуемо повлечет засобой ухудшение состояния миокарда (рис. 5.4).

На рис. 5.4 четко видно, что подключение пациенту 63 лет с некомпенсированным гипотиреозом и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией всего 25 мкг левотироксина привело к ухудшению состояния сердечной мышцы. В данном случае, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, терапию L-Т

следовало начинать сеще меньшей дозы— 12,5 мкг и, конечно, осуществлять более частый контроль ЭКГ.

В последующем дозу левотироксина постепенно увеличивают на12,5 мкг синтервалом в2 мес. под контролем ТТГ. Помимо сердечно-сосудистой патологии, нужно помнить ио том, что длительно некомпенсированный гипотиреоз создает повышенной фон чувствительности различных тканей к тиреоидным гормонам, особенно это отражается на миокарде. Неслучайно и у молодых пациентов иногда при назначении сразу всей расчетной дозы пре-

164

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

Рис. 5.4. ЭКГ пациента М., 63 года

парата нередко возникают неприятные ощущения, дискомфорт, чаще ввиде сердцебиения. Поэтому, нанаш взгляд, любому пациенту с гипотиреозом, и молодому, и пожилому, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или без нее начинать лечение L-Т

более целесообразно с небольшой дозы препарата, постепенно ее увеличивая.

У пациентов старше 70–80 лет доза тиреоидных гормонов снижается на20%. Потребность детей вL-Т

, как правило, выше иможет

достигать до 4 мкг/кг (например, у новорожденных она составляет 10–15 мкг/кг, ау детей взависимости от возраста— 2–4мкг/кг). Для пациентов с субклиническим гипотиреозом нормализация ТТГ достигается назначением L-Т

вдозе 1 мкг/кг массы тела.

Следует заметить, что влитературе внастоящее время довольно широко обсуждаются проблема, связанная споказаниями кназначению тиреоидных гормонов упациентов ссубклиническим гипотиреозом, ивопрос о том, каким должен быть целевой уровень ТТГ для пожилых пациентов, получающих заместительную терапию левотироксином. Мнения наэтот счет разные. Одни авторы считают необходимым назначение тиреоидных гормонов всем пациентам ссубклиническим гипотиреозом. Основанием кэтому служат исследования иметаанализ, продемонстрировавшие более лучшее

165

Избранные лекции по эндокринологии

роз аорты

Инфаркт миокарда

https://t.me/medicina_free

3,5

Эутиреоз

Субкл. гипоти реоз

2,5

ьтсонтяореВ

Суб кли н. ги пот ире оз и а уто анти тела к тиреоидной пероксидазе

1,5

0,5

Aortic Atherosclerosis Myocardial Infarction

Атероскле

Рис. 5.5. Вероятность развития атеросклероза аорты иинфаркта

миокарда упациенток сразным функциональным состоянием

щитовидной железы

самочувствие, уменьшение хоть инезначительно уровня общего холестерина ихолестерина ЛПНП, улучшение памяти ипознавательных функций, снижение внутриглазного давления, положительные изменения всократительной функции миокарда, отсутствие риска убывания минеральной плотности костной ткани.

На рис. 5.5 представлена взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы ивероятностью развития атеросклероза аорты иинфаркта миокарда уженщин со средним возрастом 69 ± 7,5 лет (Роттердамское исследование, 2000).

Совершенно очевидно, что уженщин ссубклиническим гипотиреозом более высока вероятность развития как атеросклероза аорты, так иинфаркта миокарда. Причем упациентов ссубклиническим гипотиреозом всочетании свысоким титром антител ктиреопероксидазе риск развития инфаркта миокарда увеличивается еще вбольшей степени: более чем в3 раза.

В другом исследовании 4-летнее наблюдение показало, что упациентов ссубклиническим гипотиреозом суровнем ТТГ > 7 мЕд/л повышен риск развития застойной сердечной недостаточности. Результаты нескольких метаанализов также указывают на взаимосвязь субклинического гипотиреоза ссердечно-сосудистыми заболеваниями исмертностью (табл. 5.3, рис. 5.6).

166

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

Таблица 5.3

Результаты метаанализов о взаимосвязи субклинического

гипотиреоза ссердечно-сосудистыми заболеваниями

исмертностью

Автор Число

Singh, 2008

Ochs, 2008 14449 1,20 (0,97–1,49) 1,18 (0,98–1,42) 1,12 (0,99–1,26)

Haentjtns, 2008

Razvi,2008 29022 1,23 (1,02–1,48) 1,09 (0,84–1,41) NI

Rodondi, 2010

 vilum, 2012

включенных

пациентов

13267 1,53 (1, 31–…,79) 1,28 (1,02 –1,60) 1,12 (0,99–1,26)

14619 NI (no

55287 1,18 (0,99–1,42) 1,14 (0,99–1,32) 1,09 (0,96–1,24)

35740 NI NI 1,17 (1,00 –1,37)

Сердечно-

сосудистые

события

investigation)

Летальные исходы

по причине

сердечно-

сосудистых

событий

NI 1,22 (0,95–1,57)

Все причины

летальных

исходов

Рис. 5.6. Субклинический гипотиреоз исердечно-сосудистый риск

Тем не менее ряд других авторов считают, что изменение функции щитовидной железы, вчастности субклинический гипотиреоз, улю-

167

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

дей пожилого возраста носит преимущественно адаптивный характер ине требует какого-либо медикаментозного вмешательства. Против назначения левотироксина может быть вероятность ухудшения течения ишемической болезни сердца. Вто же время подключение препарата пациентам с ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом может способствовать улучшению липидного обмена, уменьшению показателей диастолического АД, которое может проявлять себя при подобном сочетании, атакже увеличению эндотелиальной вазодилатации. Научные исследования, проведенные рядом ученых, показали, что максимальная вазодилатация (маркер раннего атеросклероза) наблюдается при уровне ТТГ 0,4–2,0 мЕд/л, уменьшение вазодилатации происходит начиная суровня ТТГ 2,01 мЕд/л исамая низкая вазодилатация установлена при уровне ТТГ > 10,0 мЕд/л.

Несмотря на все эти противоречия, американский ученый D.Cooper, указывая нато, что распространенность гипотиреоза инеобходимость назначения заместительной терапии увеличиваются, предложил следующий принцип терапии: «начинай смалого идвигайся медленно» (start low go slow). При этом он предостерегает от возможной передозировки гормональными препаратами, которая может возникнуть из-за того, что обмен тиреоидных гормонов упожилых людей, действительно, может претерпевать изменения.

Показания к терапии субклинического гипотиреоза лево ти роксином

Начинать лечение необходимо упациентов любого возраста, если:

• ТТГ > 10,0 мЕд/л;

• беременность или планирование беременности в ближайшее

время.

Возможна терапия левотироксином, если:

• есть симптомы или признаки гипотиреоза;

• возраст менее 70 лет;

• ТТГ > 7 мЕд/л (у молодых пациентов склиническими симпто-

мами гипофункции, нормальным объемом щитовидной желе-

зы, не планирующих беременность);

• увеличение щитовидной железы;

• высокий сердечно-сосудистый риск, включая:

9ишемическая болезнь сердца;

9сахарный диабет;

9дислипидемию.

168

Лекция 5. Гипотиреоз

https://t.me/medicina_free

Однако несмотря намногочисленные исследования иданные метаанализов, окончательного ответа о необходимости лечения пациентов преимущественно пожилого возраста с субклиническим гипотиреозом пока не получено. Для решения этого вопроса сегодня вкаждом отдельном случае, скорее всего, целесообразно подходить индивидуально.

В настоящее время наотечественном фармацевтическом рынке широко представлены точно дозированные препараты левотироксина, которые не отличаются по своей структуре от естественного человеческого гормона.

Сегодня унас варсенале достаточно разнообразный спектр необходимых дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг ввиде препарата Эу-



тирокс

, что очень значимо для пациента сучетом стартовой дозы. Однако существует и другой момент, который не менее важен. Так, врачи-эндокринологи нередко сталкиваются спроблемой при подборе дозы тиреоидных гормонов. Речь идет о шаговой дозе препарата.

Обычно шаговая доза левотироксина составляет 25 мкг. Допу-



стим, пациент получает Эутирокс

вдозе 100 мкг, при этом уровень ТТГ— 4,7мЕд/л. Очевидно, что доза еще не адекватна инеобходимо ее увеличить. Добавляем 25 мкг к дозе 100 мкг, получаем суммарно 125 мкг. Впоследующем при определении ТТГ видим, что доза великовата, поскольку его уровень расположен ниже нижней границы нормы. Вновь уменьшаем дозу препарата на25 мкг иполучаем ТТГ выше нормы. Остается только таблетку в25 мкг разделить пополам, получая 12,5 мкг, т.е. суммарно 112,5 мкг, итогда ТТГ при определении вкрови соответствует целевому параметру.

Однако не всегда все пациенты могут с идеальной точностью разделить таблетку. Отсюда для того чтобы не делить ине крошить таблетку, нанашем отечественном фармацевтическом рынке внастоящее время вдополнение косновным шести дозировкам препарата



левотироксин (Эутирокс

) появились иуже нашли широкое приме-

нение препараты стак необходимой шаговой дозой в12,5 мкг— Эу-



тирокс дозировок препарата Эутирокс

88, 112 мкг и137 мкг. Безусловно, столь обширный спектр



позволяет более гибко подбирать конкретную дозу для пациента. Как правило, препарат принимается утром натощак, за30 мин до еды, однократно иежедневно.

Иногда приходится слышать от пациентов о приеме препарата

через день или один день пациент принимает большую дозу препа-

169

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 5017 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf