Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Рис. 3.1. Места наподошвенной поверхности стоп, где рекомендовано

проводить исследование монофиламентом

а б

Рис. 3.2. Правильное использование монофиламента:

а— монофиламент расположен перпендикулярно поверхности кожи;

б— при прикосновении монофиламент должен прогнуться

прикосновений. Тактильная чувствительность нарушена, если пациент не ощущает два прикосновения.

Болевая ч увствительность может быть исследована при помощи «тупой» иглы или специальных приборов, позволяющих стандартизировать укол: неврологической ручки (Neuropen) или зубчатого колеса (Pin-Wheel). Исследование проводится натыльной поверхности I пальца обеих стоп (рис. 3.3). Укол острым предметом не должен повреждать целостность кожи, вызывать появление крови! Болевая чувствительность считается не нарушенной, если пациент чувствует боль от укола.

Температурную чувствительность оценивают при помощи предметов сразличной теплопроводностью, например, можно использовать металлическую и резиновую части неврологического молоточка (площадь поверхности прикосновения должна быть примерно одинаковой) или специальный прибор — термический наконечник тип-терм ( ip-term). Исследование проводится

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

Рис. 3.3. Оценка болевой чувствительности при помощи

«тупой» иглы

Рис. 3.4. Оценка температурной чувствительности при помощи

специального прибора тип-терм (Thip-term)

натыльной поверхности I пальца обеих стоп (рис. 3.4). Температурная чувствительность считается не нарушенной, если пациент ощущает разницу температур висследуемых точках.

Вибрационную чувствительность оценивают при помощи градуированного камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотезиометра. Исследование проводится натыльной поверхности I пальца вобласти межфалангового сочленения (рис. 3.5). При исследовании камертоном необходимо спросить упациента, чувствует ли

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Рис. 3.5. Оценка вибрационной чувствительности при помощи

камертона

Рис. 3.6. Оценка вибрационной чувствительности при помощи

он вибрацию. Значение нашкале камертона в момент, когда пациент перестает ощущать вибрацию, считается порогом вибрационной чувствительности. Вибрационная чувствительность не нарушена, если значение шкалы камертона вмомент, когда пациент перестает ощущать вибрацию, соответствует 8 условным единицам.

При исследовании с помощью биотезиометра, напротив, необходимо уточнить момент, когда пациент начинает чувствовать вибрацию прибора (рис. 3.6). Вибрационная чувствительность считается

биотезиометра

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

не нарушенной, если пациент начинает чувствовать вибрацию при показаниях шкалы прибора равных 7–9 В (Вольт). Важно отметить, что свозрастом вибрационная чувствительность снижается, что необходимо учитывать при постановке диагноза.

К методам инструментальной диагностики состояния нервного волокна относятся электрофизиологические исследования, включая электромиографию. Электрофизиологические исследования позволяют выявлять нейропатию наранних стадиях, до возникновения клинических проявлений, атакже этиологию, распределение итяжесть повреждения периферического нерва.

В настоящее время электрофизиологические исследования считаются наиболее точными методами объективной диагностики функции периферического нерва. Данный вид исследования обязателен вслучае дифференциальной диагностики нейропатий, атакже служит основным элементом при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. По мнению экспертов, если исследуемый препарат патогенетической направленности не приводит кулучшению проведения импульса по нервному волокну, то его эффективность при лечении ДПН является сомнительной.

К углубленным методам диагностики относится морфологиче- ский анализ, который включает всебя биопсию кожи либо икроножного нерва. Биопсия большеберцового нерва выполняется восновном в научно-исследовательских целях. Этот метод имеет ограничения, так как является инвазивным иможет привести косложнениям. Более распространенным методом считается биопсия кожи (3 мм-punch биопсия), который используется для исследования волокон небольшого сечения, включая немиелинизированные интраэпидермальные нервные волокна (ИНВ). Этот метод позволяет рассчитать линейную плотность ИНВ исчитается наиболее информативным вдиагностике сенсорной нейропатии свовлечением волокон малого сечения.

Диагностика волокон малого сечения остается наиболее сложной задачей, так как рутинных и скрининговых методов диагностики в настоящее время не существует. Помимо биопсии кожи, для диагностики ДПН свовлечением волокон малого сечения исследуются вызванные термические потенциалы сколичественной оценкой функционального состояния волокон А-дельта иС-типов иконфокальная микроскопия роговицы.

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Данный неинвазивный метод, получивший распространение впоследние годы, позволяет in vivo свысокой точностью определить степень повреждения, а также оценить репаративные возможности нервных волокон малого сечения, расположенных вроговице. Были получены данные, подтверждающие идентичность патологических процессов внервных волокнах, расположенных вроговице инижних конечностях. Вэтой связи конфокальная микроскопия роговицы может применяться вкачестве метода ранней диагностики соматической нейропатии, атакже оценки тяжести ДПН иэффективности проводимой терапии.

Таким образом, в рутинной клинической практике основным методом, позволяющим диагностировать ДПН, считается клинический осмотр соценкой различных видов чувствительности. Для углубленной диагностики ДПН ив научно-исследовательских целях применяются более сложные инструментальные инвазивные инеинвазивные методы.

Современные подходы к терапии ДПН. Лечебно-профилактические мероприятия при ДПН необходимо начинать как можно раньше. Необходимо отметить, что основным методом как профилактики, так и лечения ДПН считается компенсация углеводного обмена. Одним из подтверждений этого стали результаты 1993 г., полученные водном изкрупнейших проспективных исследований под названием «Контроль за диабетом и его осложнениями»/ e Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Исследование показало, что через 5 лет вгруппе больных, получающих традиционную инсулинотерапию, ДПН развилась в9,6% случаев, ав группе пациентов, находящихся наинтенсифицированном режиме инсулинотерапии случшим контролем гликемии, лишь в2,8% случаев.

В настоящее время основной целью медикаментозной терапии ДПН является воздействие насимптомы ДПН, которые значительно снижают качество жизни больных. Показанием кназначению лекарственной терапии является наличие упациента болевой формы ДПН (острой или хронической). При этом лечение может иметь патогенетическую направленность, а также воздействовать на проявления заболевания по принципу симптоматической терапии.

В таких крупных исследованиях, как ADVANCE, ACCORD, VAT, получены данные об отсутствии влияния компенсации углеводного обмена натечение ДПН. Однако по мнению экспертов,

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

нарезультат повлияли несколько факторов. Во-первых, вуказанных исследованиях принимали участие больные сСД 2, часть которых изначально имела признаки выраженной ДПН. Во-вторых, применяемые вуказанных проектах методы оценки ДПН обладают низкой воспроизводимостью и поэтому не могут служить критерием эффективности проводимых мероприятий в плане течения нейропатии. Вэтой связи внастоящее время обсуждается вопрос о пересмотре методов оценки нейропатии, используемых вкрупных многоцентровых исследованиях.

Симптоматическое лечение. Цель симптоматической тера- пии заключается вкупировании болевой симптоматики. Вданном аспекте вкачестве стандартной терапии назначаются:

• трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, имипра-

мин, кломипрамин);

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (цита-

лопрам, пароксетин);

• противосудорожные средства (габапентин, карбамазепин);

• анальгетики (трамадол);

• средства местного воздействия (капсикам, капсаицин).

Трициклические антидепрессанты. Применяются в качестве препаратов выбора в лечении болевой формы ДПН с 70-х годов прошлого столетия. Вмеханизме действия данной группы препаратов ведущая роль принадлежит ингибированию повторного захвата норадреналина и серотонина всинаптической щели. Также возможно воздействие наα

-адренергические рецепторы, которое

проявляется вснижении симпатической активности иблокировании гипералгезии, индуцированной N-метил-D-аспартат-рецептором, локализованном впостсинаптической щели. Трициклические антидепрессанты обладают также антихолинергическим действием, что сопровождается развитием побочных эффектов, таких как сонливость, нарушение остроты зрения, сухость во рту, ортостатическая гипотония, аритмия ит.д. Это ограничивает применение трициклических антидепрессантов вклинической практике терапии ДПН. В России из них применяют амитриптиллин, имипра- мин, кломипрамин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(циталопрам, пароксетин). Как следует изназвания, этот подкласс антидепрессантов обладает способностью ингибировать обратный

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

захват только серотонина, снижая, таким образом, количество побочных эффектов. Серотонин является важнейшим медиатором аналгезии, поэтому интерес кпрепаратам данной группы достаточно высок. Однако внастоящее время убедительных доказательств ихэффективности не получено.

В последние годы повышается интерес квозможности применения новых классов антидепрессантов втерапии ДПН сменьшим количеством побочных эффектов. Вэтой связи есть данные (работа проведена вотделении диабетической стопы Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения Москвы, данные готовятся кпечати) о положительном влиянии тианептина, являющегося стимулятором обратного захвата серотонина, насимптомы ДПН. По полученным данным, тианептин достоверно снижает интенсивность нейропатических жалоб.

Противосудорожные препараты. В механизме анальгезиру- ющего эффекта карбамазепина ведущая роль принадлежит воздействию нанатриевые каналы и,таким образом, стабилизации мембран нервных клеток. В основном карбамазепин назначается при невралгии тройничного нерва. Вряде исследований была продемонстрирована его эффективность при лечении болевой формы ДПН. Однако многочисленные побочные эффекты (атаксия, нарушение аккомодации, потеря аппетита, тошнота ит.д.) ограничивают его применение.

Габапентин— структурный аналог J-аминобутировой кислоты, представляющей собой нейротрансмиттер, играющий важную роль вмеханизме трансмиссии имодуляции боли. Габапентин не влияет назахват иметаболизм J-аминобутировой кислоты, но воздействует наактивированные кальциевые инатриевые каналы. Анальгезирующий эффект препарата реализуется на уровне спинного мозга. Эффективность габапентина была продемонстрирована вряде плацебо-контролируемых исследований. Препарат хорошо переносится, наиболее эффективной дозировкой считается 1800 мг/сут ивыше.

Прегабалин является производным J-аминомасляной кислоты. Механизм его действия основан нанеспецифическом связывании

-G-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов

с α

ЦНС. Врезультате поступление Са

внервные окончания снижается, что приводит куменьшению высвобождения нейротрансмиттеров, ответственных зачувство боли. Эффективность ибезопасность

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

препарата доказаны в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях. Подбор полезно действующей дозировки осуществляется методом титрации. Эффективным признан прием препарата 300–600 мг/сут. Кроме того, препарат оказывает положительное воздействие насон убольных сДПН. Внастоящее время прегабалин считается препаратом выбора для лечения пациентов сболевой формой ДПН.

Следует отметить, что побочные эффекты, указанные ранее, являются дозозависимыми иобщими для всех противосудорожных препаратов. У прегабалина они выражены вменьшей степени.

Анальгетики. Применяются агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (трамадол) в суточной дозировке, не превышающей 400 мг нанепродолжительный срок (не более 6–8 нед.). Следует отметить, что препараты данной группы назначаются вслучае резистентности боли костальным средствам.

Местная терапия. Для лечения ДПН применяется крем наоснове капсаицина. Капсаицин — натуральный препарат, получа- емый из экстракта красного перца чилли — способен приводить кистощению субстанции П изафферентных нервов. Субстанции П принадлежит одна из ведущих ролей вгенезе болевых ощущений, так как она относится косновному нейротрансмиттеру болевого стимула изпериферии вЦНС. Как правило, эффект наступает через 2 нед. регулярного применения крема. Продолжительность лечения данным препаратом не должна превышать 8 нед., так как в течение этого периода времени сенсорных нарушений (исходя измеханизма действия препарата) не наступает. Наряду сдоказанным положительным влиянием наболевую симптоматику при ДПН местные аппликации капсаицина нередко сопровождаются жжением, покалыванием, покраснением.

Патогенетическая терапия. Назначение средств патогенетиче- ско й терапии базируе тс я навозд ействии н аос нов ные пат огене ти че ские компоненты ДПН. Внастоящее время существуют следующие группы препаратов патогенетической направленности для лечения ДПН (табл. 3.9):

• ингибиторы альдозоредуктазы;

• J-линоленовая кислота;

• антиоксиданты (α-липоевая кислота);

• миоинозитол;

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Патогенетическая терапия диабетической периферической

полинейропатии

Таблица 3.9

Нарушения,

накоторые

воздействует

препарат

Замедление полиолового пути обмена глюкозы

ĻМиоинозитола Миоинозитол Ĺ Миоинозитола

ĻСинтеза

J-линоленовой кислоты

ĻОкислительного стресса

ĻНейротрофов Факторы роста

Группа

препаратов

Ингибиторы альдозоредуктазы:

Сорбинил, толрестат

Поналрестат Неэффективно

Зополрестат Отменено

Зенарестат Отменено (побочные

Эпалрестат Нет разницы

Фидарестат Продолжается

J-линоленова я кислота

α-липоевая кислота

нерва

Цель лечения Рандомизированные

Ļ Содержания сорбитола внервном волокне

внервном волокне

Улу чше ние метаболизма основных жирных кислот

ĻСвободных радикалов

Регенерация нерва

клинические

исследования

Отменены (побочные эффекты)

(незначительная эффективность)

эффекты)

сплацебо

Нет разницы сплацебо

Отменено

Эффективно

Неэффективно

• факторы роста нерва;

• ингибиторы неферментного гликирования структурных ком-

понентов нервного волокна (аминогуанидин);

• вазодилататоры.

Ингибиторы альдозоредуктазы. Как указывалось ранее, полиоловый путь обмена играет одну изважнейших ролей впатогенезе

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

ДПН. Ингибиторы альдозоредуктазы блокируют повышенную активность фермента альдозоредуктазы, замедляют полиоловый путь обмена глюкозы, снижая тем самым повреждающее воздействие побочных продуктов этого вида обмена натечение ДПН. Внастоящее время ведутся исследования по отработке эффективной ибезопасной дозировки препаратов данной группы.

J-Линоленовая кислота содержится вмасле первоцвета. При- меняется для профилактики нарушений, связанных с дефицитом основных жирных кислот и простаноидов. Проведенные исследования продемонстрировали улучшение ряда неврологических параметров после применения препарата в течение 1 года. Из неврологических симптомов доказано достоверное снижение выраженности парестезий и онемения. Однако воздействие препарата наболь неизвестно, так как водном изисследований данный параметр не оценивался, вдругом не доказана его эффективность.

Факторы роста нерва повышают дифференцировку иподдерживают нормальное функционирование сенсорных волокон малого сечения исимпатических нейронов впериферическом нервном волокне. Внастоящее время убедительных данных об эффективности препаратов этой группы влечении ДПН не получено, но исследования продолжаются.

Данные о влиянии истощения миоинозитола наразвитие ДПН противоречивы. Вряде проведенных исследований не удалось продемонстрировать положительного эффекта миоинозитола нафункциональные параметры ДПН.

Как известно, одним из важных патогенетических механизмов развития ДПН является окислительный стресс. В экспериментальных работах на животных было продемонстрировано, что применение α-липоевой (тиоктовой) кислоты— липофильного ан- тиоксиданта— предотвращает развитие нейроваскулярных нарушений. Также было выявлено, что препараты α-липоевой (тиоктовой) кислоты улучшают утилизацию углеводов, ингибируют глюконеогенез и кетогенез; нормализуют энергетический метаболизм и аксональный транспорт; связывают свободные радикалы иоксиданты, уменьшая тем самым воздействие окислительного стресса.

Вышеуказанные эффекты тиоктовой кислоты нашли подтверждение вряде плацебо-контролируемых исследований. Общие выво-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf