Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 509 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 3.2. Полиоловый путь обмена глюкозы (по S. Yagihashi, 1995)

Гексокиназа

альдозоредуктазы, используя вкачестве коэнзима никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ).

Аккумуляция сорбитола, который является осмотически активным органическим веществом, приводит к компенсаторному истощению других осмотически активных веществ, таких как миоино зитол итаурин. Потеря миоинозитола приводит вконечном

+K+

счете кснижению активности Na

-АТФ-азы, что ведет квнутринейрональной аккумуляции Na+, снижению равновесного потенциала Na

иотеку вперехватах Ранвье. Вышеуказанные механизмы являются причиной раннего обратимого снижения скорости проведения импульса по нервному волокну. Подобные изменения могут быть ликвидированы компенсацией углеводного обмена, вчастности засчет назначения инсулинотерапии.

Следующим важным звеном патогенеза ДПН считается неферментативное гликирование структурных компонентов нервного волокна. Неферментативное гликирование— результат соединения моносахаридов исвободных аминогрупп белков структурных компонентов. Подобная комбинация образует обратимые соединения, известные как основания Шиффа (Schi bases). Конечные продукты гликирования аккумулируются вособых местах периферического нервного волокна, включая компоненты миелина. Результатом данного процесса является сегментарная демиелинизация нервного волокна.

В последнее время особая роль вразвитии осложнений сахарного диабета, вчастности ДПН, отводится окислительному стрессу. Как известно, сахарный диабет характеризуется как повышенной продукцией свободных радикалов, так и снижением антиоксидантной защиты. Супероксид, перекись водорода и гидроксиль-

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

ные радикалы относятся к токсическим продуктам, приводящим каутоокислению различных молекулярных соединений. Особенно чувствительны кокислению свободными радикалами полиненасыщенные жирные кислоты, атакже белки иДНК.

Окислительный стресс лежит в основе развития микрососудистых осложнений и атеросклероза. Термин «микрососудистые осложнения» включает в себя нарушения функциональной активности эндотелиальных клеток и способности сосудов реагировать на воздействие медиаторов. Это приводит к снижению эндоневрального кровотока и оксигенации и вносит свой существенный «вклад» в развитие ДПН.

Помимо хронической гипергликеми возникновению ДПН определенно способствует гипогликемия. Есть данные о том, что частые эпизоды тяжелой гипогликемии могут быть ассоциированы сдемиелинизацией нервного волокна ипатологией переднего рога серого вещества спинного мозга.

Важную роль впатогенезе ДПН играют основные жирные кислоты. При сахарном диабете снижается уровень основных жирных кислот: J-линоленовой иарахидоновой, которые участвуют всинтезе простаноидов. Дефицит эндогенных простаноидов, обладающих сосудорасширяющей и антитромбоцитарной активностью, приводит кповышению сосудистого тонуса иснижению кровотока внервном волокне.

Кроме того, при ДПН нарушаются синтез ифункция нейротрофных факторов, регулирующих эксперссию различных протеинов. Семейство нейротрофов включает всебя следующие факторы: фактор роста нерва (nerve growth factor— NGF), нейротрофин3 (NT-3), нейротрофин 4/5 (NT-4/5) ит.д. Косновной функции нейротрофов относятся участие в синтезе ирегенерации различных компонентов нервного волокна. Соответственно, их дефицит ведет к недостаточной инеадекватной регенерации нерва и его различным структурным изменениям, вчастности, аксональной атрофии.

Циркулирующие пептиды, такие как инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), инсулин иС-пептид (роль С-пептида доказана как в эксперименте, так иу больных СД 1), оказывают нейропротективный эффект напериферическое нервное волокно иобладают нейротрофным воздействием насенсорные, моторные иавтономные нейроны.

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Как известно, при СД 1 снижается содержание как инсулина, так иС-пептида, тогда как при СД 2 уровни этих гормонов остаются нормальными или даже повышенными. Этот факт может быть одним извозможных объяснений более агрессивного течения ДПН при СД 1, чем при СД 2. Втабл. 3.3 приведена сравнительная характеристика метаболических, функциональных иструктурных изменений вэкспериментальных моделях ДПН при СД 1 иСД 2.

Суммируя приведенные в табл. 3.3 данные, можно сделать заключение, что ДПН при СД 1 характеризуется тяжелой аксональной атрофией, диффузной потерей волокон, изменениями вперехватах Ранвье. Для ДПН при СД 2 характерны аксональная атрофия легкой степени выраженности, фокальная потеря волокон, сегментарная демиелинизация даже при большой длительности сахарного диабета.

В целом ранее изложенные факты подтверждают сложный, мультифакториальный генез ДПН. Перспективными направлениями считаются исследования митохондриальных дисфункций, окислительного стресса инейронального апоптоза. Как известно, выявлены и хорошо изучены маркеры развития диабетической нефропатии, поэтому необходимо дальнейшее изучение генетической предрасположенности кДПН иособенностей ее патогенеза при СД 1 иСД 2.

Клинические проявления. Клинические проявления ДПН вомногом зависят от стадии развития процесса (табл. 3.4).

На ранних стадиях (острая болевая нейропатия) преобладает достаточно яркая клиническая симптоматика. Больных беспокоят жалобы нажжение, боли стреляющего характера, покалывания, парестезии ит.д. Характерны гиперестезия, аллодиния— ощущение боли от прикосновения предметов, которые внорме не вызывают боль (например, одежда, постельное белье ит.д.).

В физиологических условиях боль является защитной реакцией организма наналичие повреждения тканей. При нарушении целостности тканей высвобождаются биологически активные вещества, такие как гистамин ипростагландины, которые активизируют болевые рецепторы (ноцицепторы). При ДПН механизм возникновения боли другой. Вгенезе болевых ощущений принимают участие прямая активация ноцицептивных рецепторов, активная аксональная дегенерация, атрофия аксона ит.д.

Кроме того, болевые ощущения могут возникать вследствие эктопической генерации импульсов при регенерации аксона вволок-

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.3

Сравнительная характеристика метаболических, функциональных

иструктурных изменений вэкспериментальных моделях ДПН

приСД 1 иСД 2 (по A.A. Sima, C.R. Pierson, 2002)

Критерий СД 1 СД 2

Метаболические нарушения

Гипергликемия + +

Дефицит инсулина/С-пептида + –

Ļ NO + ?

Активация полиолового пути обмена глюкозы

+K+

Ļ Активности Na

ĹОкислительный стресс + ?

ĹНеферментное гликирование + +

Дефицит нейротрофных факторов + ?

Функциональные нарушения

Ļ скорости проведения импульса по нерву + (быстрое) + (медленное)

Ļ кровотока внерве + ?

Структурные изменения

Аксональная атрофия +

Изменения вперехватах Ранвье + –

Сегментарная демиелинизация +

Нарушенная регенерация нервного волокна + ?

Усиленный нейрональный апоптоз +/– ?

-АТФ- азы +

(на ранней фазе)

(тя желая)

(легкой степени)+ (ср едней степени)

(легкой степени)

нах мелкого сечения. Сподобным феноменом можно столкнуться при улучшении показателей гликемии после назначения инсулинотерапии. Как правило, на этой стадии объективные признаки нарушения чувствительности минимальны. Если за3 мес. не удается справиться с болевыми ощущениями, острая болевая стадия переходит вхроническую. Наэтой стадии имеющиеся жалобы могут усиливаться ночью. Клиническая симптоматика может сопровождаться потерей чувствительности по типу «носков иперчаток».

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.4

Стадии диабетической периферической нейропатии

(по A.J. Boulton, F.A. Gries, 1998)

Стадия Характеристика

Нейропатия отсутствует • Нет симптомов иобъективных признаков снижения

Клиническая нейропатия

Острая болевая • Гиперестезия, жжение, стреляющая боль,

Хроническая болевая • Жжение, стреляющая боль, покалывания

Безболевая сполной или частичной потерей чувствительности

Поздние осложнения • Язвы стоп

чувствительности

покалывания

• Болевые ощущения могут носить диффузный характер (туловище)

• Может возникнуть после назначения инсулинотерапии при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена

• Объективные признаки снижения чувствительности отсутствуют или выражены незначительно

• Симптомы усиливаются ночью

• Могут отсутствовать некоторые виды чувствительности

• Отсутствие/снижение рефлексов

• Онемение либо отсутствие симптомов

• Выраженное снижение либо полное отсутствие различных видов чувствительности, отсутствие рефлексов

• Нейроостеоартропатия

• Нетравматические ампутации

При этом объективные признаки нарушения чувствительности также минимальны или отсутствуют.

На более поздних стадиях, напротив, симптомы проявляются менее ярко. Как правило, пациентов беспокоят онемение, ощущения «отсутствия ног». Нередко жалоб вообще нет. Однако при объективном осмотре выявляются выраженные признаки снижения чувствительности. Вподобной ситуации может развиться нейропатическая форма синдрома диабетической стопы, вболее редких случаях нейроостеоартропатия (стопа Шарко).

Причину нейропатической формы синдрома диабетической стопы можно представить следующим образом (схема 3.3). Так, убольного сахарным диабетом длительно существующая гипер гликемия

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

Язвенный дефект

Плохо подобранная обувь

Внешняя травма

Микротравматизация мягких

тканей («изнутри»)

Локальное повышение

плантарного давления

Деформации

Сахарный диабет

Сен

сомо

торная нейропатия

Гипергликеми

https://t.me/medicina_free

Схема 3.3. Патогенез нейропатической формы синдрома

диабетической стопы

Отсутствие защитной

чувствительности

приводит кдемиелинизации нервных волокон, которая, содной стороны, вызывает деформации стоп (следствие поражения моторных волокон), сдругой— снижение либо полную потерю защитной чувствительности (следствие поражения сенсорных волокон). Деформации меняют физиологическую архитектонику стопы. При этом плантарное давление вопределенных точках многократно повышается, оказывая постоянное травматизирующее воздействие намягкие ткани. При воздействии внешнего травмирующего фактора (например, потертость обувью) надеформированную стопу с ослабленной либо отсутствующей чувствительностью возникает язвенный дефект, остающийся, как правило, незамеченным больным. Это самый неблагоприятный исход течения ДПН. Синдром диабетической стопы считается основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей убольных сахарным диабетом.

стоп

Использование предметов при уходе за стопой

Ожог Травма (порез, укол и т.д.)

острых

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.5

Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ДПН

инарушении магистрального кровотока нижних конечностей

Признак Нейропатия Нарушение магистрального

Возникновение боли В состоянии покоя

Локализация Стопы Голень

Опущенное положение стопы

Возможно усиление вночное время

Боль не изменяется Боль уменьшается

кровотока внижних

конечностях

При физической нагрузке (ходьба)

Диагностика. Диагноз ДПН необходимо установить как можно раньше сцелью назначения необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Вклинической практике диагностика ДПН состоит издвух частей:

1) оцен ки с имптомов;

2) клинического неврологического обследования сприменением

количественных тестов для оценки степени выраженности не-

врологических расстройств.

К симптомам ДПН относятся жалобы нажжение, острую, стреляющую боли встопах, ощущение «ползания мурашек», покалывание ионемение встопах и/или кистях рук, судороги. При наличии болевого синдрома необходимо провести дифференциальную диагностику сдругими заболеваниями. В клинической практике чаще всего дифференциальный диагноз проводится между ДПН инарушением магистрального кровотока нижних конечностей (табл. 3.5).

Для ДПН характерна дистальная симметричная локализация болей — это чаще всего пальцы стоп, подошвенная и/или тыльная поверхность стоп, тогда как при нарушениях магистрального кровотока болевой синдром проявляется викроножных мышцах. Нейропатические боли возникают преимущественно всостоянии покоя, а при нарушениях магистрального кровотока прослеживается четкая связь сдистанцией ходьбы (больной может пройти всреднем от 50 до 200 м— синдром перемежающейся хромоты). Положение ног (опущенное, приподнятое, горизонтальное) никак не влияет нахарактер болевых ощущений при ДПН. Взапущенных

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.6

Общий симптоматический счет

Жалоба Интенсивность Частота

Отсутствует

(0)

Стреляющая боль

Жжение

Онемение

Покалывания

Слабая

(1)

Средняя

(2)

Сильная

(3)

Иногда

(0)

Часто

(0,33)

Постоянно

(0,66)

случаях нарушений магистрального кровотока опущенное положение ноги облегчает болевые ощущения.

Необходимо отметить, что при одновременном наличии ДПН ипатологии магистрального кровотока синдрома перемежающейся хромоты может не быть. Это затрудняет клиническую диагностику итребует обязательного проведения ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей.

Для определения степени тяжести имеющейся симптоматики существует ряд методик, основанных наколичественной оценке выраженности симптомов. Так, вобщем симптоматическом счете/total symptom score (ОСС/TSS 53) учитываются интенсивность («признака нет», «выражен слабо», «средняя степень выраженности», «проявлен втяжелой степени») ичастота появления жалобы («иногда», «часто», «постоянно») запоследние 24 ч (табл. 3.6).

При использовании нейропатического симптоматического счета/neuropathic symptom score (НСС/NSS) рекомендуется заполнение опросника, в котором каждому симптому присваивается определенный балл в зависимости от наличия и интенсивности. Общая сумма баллов характеризует степень выраженности симптомов (табл. 3.7). Соответственно, чем больше баллов, тем более яркую клиническую симптоматику имеет ДПН.

Шкала нейропатических симптомов и изменений (НСИ, Neuropathy Symptoms and Change [NSC] score) оценивает количество, тяжесть иизменение симптомов. Кроме того, существует визуальная аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли для оценки имеющегося признака самим пациентом. ВАШ представляет собой

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.7

Нейропатический симптоматический счет

Жалоба Нет Есть Усиливается ночью

Покалывание 0 1 2

Жжение 0 1 2

Онемение 0 1 2

Стреляющая боль 0 1 2

Судороги 0 1 2

Неприятные ощущения при соприкосновении содеждой (постельным бельем)

Сумма баллов

01 2

прямую линию длиной 100 мм. Пациенту предлагается отметить налинии интенсивность имеющейся боли. Затем врач или исследователь измеряет линейкой длину полученного отрезка ификсирует значение вмиллиметрах. Вышеуказанные шкалы являются методиками оценки эффективности проводимой терапии. Восновном они применяются при клинических исследованиях лекарственных препаратов, но могут быть использованы ив рутинной практике.

Для объективной оценки неврологического статуса необходимо провести клиническое неврологическое обследование. С этой целью наиболее широко применяются исследование различных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной), атакже оценка коленных иахилловых рефлексов.

Для определения степени тяжести периферической полинейропатии проводится количественная оценка имеющихся расстройств всоотве тствии сразличными шкала ми: например, шка лой нейропатических нарушений/Neuropathy Impairment Score (ШНН/NIS), нейропатическим дисфункциональным счетом/Neuropathy Disability Score (НДС/NDS). Шкала ШНН предполагает оценку мышечной силы, рефлексов инарушений различных видов чувствительности.

В клинической практике чаще используется шкала НДС, разработанная M.J. Young в1986 г. ирекомендованная исследовательской группой Neurodiab при Европейской ассоциации по изучению диабета. Для расчета шкалы НДС каждому виду чувствительности присваивается определенный балл взависимости от выявленного

Лекция 3. Диабетическая периферическая полинейропатия

https://t.me/medicina_free

Таблица 3.8

Нейропатический дисфункциональный счет

Чувствитель-

ность/

локализация

справа /

слева /

Примечание: 0— норма; 1— отсутствие впальцах стоп; 2— отсутствие до уровня середи ны с топ ы; 3 — от су тст вие до у ров ня л оды жек ; 4— о тсут ст вие д о уро вня сер еди ны г оле ней ; 5— отсутствие до уровня колен.

Так тиль-

ная

Болевая Темпера турная Рефлексы: кол/ахилл

(0— норма,

1— ослабление,

2— отсутствие)

Сумма НДС (сумма рефлексов+сумма всех видов чувствительности/2)

уровня нарушения, также оцениваются коленные иахилловы рефлексы. Вдальнейшем для каждого вида чувствительных нарушений вычисляется средняя величина баллов по двум ногам (табл. 3.8).

Значения шкалы НДС от 0 до 4 баллов свидетельствуют об отсутствии либо наличии упациента начальных признаков ДПН, от 5 до 13 баллов соответствуют умеренно выраженной нейропатии, НДС ≥ 14 баллам относят квыраженной ДПН.

Разработана и предложена к применению модифицированная шкала НДС (НДСм), представляющая суммарную оценку всех видов чувствительности только на тыльной поверхности I пальца. Кпреимуществам данной шкалы относится ее более простое выполнение сменьшими затратами времени. Это делает возможным ее использование для скрининга ДПН.

Для оценки тактильной чувствительности применяется стандартная методика сиспользованием монофиламента весом 10 г (5.07 Semmes-Weinstein). Исследование проводится вположении пациента лежа наспине, вспокойном, расслабленном состоянии. Наподошвенной поверхности стоп в определенных точках (подошвенная поверхность I пальца, проекции I и V плюснефаланговых сочленений) исследователь прикасается монофиламентом (рис. 3.1,3.2). Монофиламент необходимо располагать перпендикулярно поверхности кожи, при прикосновении он должен прогнуться. Тактильна я чувствительность не нарушена, если пациент ощущает дваизтрех

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 509 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf