Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 5025 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

кнеобратимым явлениям выраженного офтальмопареза сдиплопией икофтальмоплегии (паралич взора).

Изменения в орбитальной иРБК опосредованы способностью в активной фазе к продукции цитокинов адипоцитами, возникновением адипогенеза de novo, сразличной степенью экспрессии клеточных маркеров жировой ткани (ранние маркеры: интерлейкин 2 (ИЛ-2), ФНО-α— вактивной фазе; поздние маркеры: маркеры фиброзирования ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10— внеактивной фазе), собразованием тучных, плазматических клеток, активированных макрофагов ИЛ-1β, ФНО-α (раннего маркера), ИЛ-10 (позднего маркера), CD8+-T-цитотоксических клеток, В-клеток, инфильтрацией жировой ткани моноцитами.

Роль В-клеток виммуногенезе ЭО состоит втом, что вранней фазе ЭО В-клетки проявляют себя как антигены, т.е. представляют собой аутореактивные антиген-презентирующие клетки в орбите, атакже продуцируют цитокины ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10, способствуют тканевой организации и дендритному клеточному развитию. Пул В-клеток может истощаться под воздействием Ритуксимаба [EUGOGO, 2011].

К факторам, способствующим адипогенезу в орбите, относят также ИЛ-1, ИЛ-6, простагландины, антитела крецептору ТТГ. Ряд исследователей считают, что адипоциты ворбите экспрессируются науровне энзима 11β-ОНSD1, трансформирующего кортизон вкортизол, что приводит кповышению дифференциации стромальных клеток иусилению адипогенеза ворбите [Tomlinson J.W. et al., 2010]. Подавлению адипогенеза внеактивной фазе способствует ФНО-α.

Изменения вРБК клинически проявляются наличием протрузии глазных яблок (величина экзофтальма может достигать 28– 30мм иболее), вследствие чего возникает лагофтальм (несмыкание век), сопровождающийся высыханием роговицы иразвитием кератита, эрозий иязв вней (синдром «сухого глаза»).

Сдавление цилиарных нервов отечными мягкими тканями орбиты также способствует развитию тяжелых кератопатий. Кроме ГДМ иРБК, отек поражает параорбитальные ткани иконъюнктиву. Отек конъюнктивальной полости имеет вид прозрачной пленки («белый» хемоз), атакже нафоне инъецированности эписклеральных сосудов — вид гиперемированного глаза («красный» хемоз). В ряде наблюдений хемозу предшествует лимбический конъюнк-

240

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

тивит. Отсутствие лечения может приводить к новообразованию сосудов конъюнктивы. Вотдельных случаях из-за выраженной кератопатии имеет место поражение роговицы бельмом, аиз-за выраженной протрузии— вывих глазных яблок.

В неактивной фазе ЭО фибробласты орбиты продуцируют фиброзирующие цитокины с продукцией поздних маркеров фиброзирования ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, инфильтрацией орбиты гликозаминогликанами, гиалураном с необратимым образованием фиброза вмежклеточном пространстве.

8.2.2. Роль тиреоидной дисфункции вразвитии эндокринной офтальмопатии

Роль щитовидной железы в формировании ЭО в прошлом переоценивалась: многие авторы считали ЭО проявлением ДТЗ. Однако имеются сообщения о сочетании ЭО иАИТ, атакже об отсутствии патологии щитовидной железы в5–10% всех случаев ЭО.

Выявляется ЭО при любом функциональном состоянии щитовидной железы. Об отсутствии прямой зависимости между уровнем тиреоидных гормонов ивозникновением ЭО свидетельствуют работы сописанием случаев развития ЭО после достижения стойкой компенсации тиреотоксикоза, упациентов спервичным гипотиреозом и у лиц без поражения щитовидной железы. ЭО может предшествовать или следовать за развитием тиреотоксикоза. Интервал между манифестацией ЭО итиреотоксикоза составляет не более 18 мес. в60–85% случаев.

Таким образом, нет четких данных о факторах, запускающих процесс повреждения орбиты при тяжелом и нетяжелом поражении щитовидной железы. Связь между степенью тяжести ЭО и тяжестью тиреотоксикоза не выявлена. Наиболее часто (в 89% случаев) ЭО возникает нафоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы сгиперпродукцией тиреоидных гормонов.

По данным Т.С. Нефёдовой (1999), взаимосвязь между началом тиреоидной патологии идебютом ЭО отсутствует. Более поздние результаты наблюдений L. Bartalena (2011) указывают насовпадение по времени дебюта тиреотоксикоза иЭО в85% случаев.

Частое сочетание ДТЗ и ЭО объясняет гипотеза возможного перекрестного реагирования антител ктиреоидной ткани щито-

241

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

видной железы иантител кГДМ: механизм развития ЭО при ДТЗ связывают суменьшением количества Т-супрессоров иснижением активности естественных Т-киллеров, что характерно при ДТЗ. Это приводит кактивации размножения Т-хелперов, которые обеспечивают иммунологическую агрессию против фолликулярных клеток щитовидной железы, имеющих сходный антигенный этиотоп сорбитальной клетчаткой. Эти процессы способствуют выработке антител В-лимфоцитами, втом числе против орбитальной клетчатки иГДМ. Несмотря наэти данные, доказано различие виммунологической природе ЭО иДТЗ: корреляция между титром антител каутоантигенам ГДМ ититром тиреоидных антител отсутствует. Сочетание ЭО стоксической аденомой щитовидной железы влитературе не описано.

Реже ЭО развивается нафоне медикаментозного гипотиреоза, гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы или терапии радиоактивным йодом, еще реже сочетается спервичным гипотиреозом при АИТ. После резекции щитовидной железы или лечения радиоактивным йодом риск развития тяжелых форм ЭО возрастает вслучае неадекватной предшеству ющей терапии ЭО или недиагностированной ЭО перед проведением операции или радиойодтерапии. При гипотиреозе развитие ЭО связывают со снижением ингибирующего эффекта Т

насинтез гликозаминогликанов.

Факторами, способствующими ухудшению течения ЭО, принято считать:

• отсутствие эффекта от радиойодтерапии;

• наличие титра антител крецептору ТТГ свыше 10 Ед/л;

• сохранение тиреотоксикоза втечение 6–12 мес.;

• исходный объем щитовидной железы более 50 мл по данным

УЗИ;

• курение.

Факторы риска ЭО после тиреоидэктомии :

• персистирование антител крецептору ТТГ свыше 15 Ед/л;

• послеоперационный гипотиреоз;

• ожирение.

Для пациентов с тиреоидной дисфункцией и ЭО определяющим считается максимально быстрое достижение иподдержание эутиреоза, при этом пути его достижения (оперативный, медикаментозный), по данным экспертов EUGOGO, равнозначны. Кор-

242

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

рекция гипертиреоза часто коррелирует сулучшением течения ЭО [Prummel M.F. et al., 1990]. Тяжелый тиреотоксикоз чаще сопровождается тяжелым течением ЭО [Prummel M.F. et al., 1990], анекомпенсированный тиреотоксикоз сопряжен с риском развития ЭО [Karlsson A.F. et al., 1989]. Поздняя коррекция гипотиреоза висходе радиойодтерапии ассоциирована сболее высоким риском прогрессирования ЭО [Talstedt I. et al.,1994]. ВЕвропе уболее чем 50% пациентов спострадиационным гипотиреозом развивается ЭО.

В данной связи экспертами EUGOGO предложены рекомендации для пациентов сдисфункцией щитовидной железы иЭО [Зефирова Г.С., 1999]:

1) увсех пациентов эутиреоз должен быть достигнут впервые

2–6 мес. болезни;

• максимально раннее достижение иподдержание эутиреоза лю-

быми лечебными мероприятиями;

• мониторинг тиреоидного статуса каждые 4–6 нед. на ранних

этапах лечения, когда ожидаются изменения гормонального

фона;

2) коррекция тиреотоксикоза может безопасно проводиться внеактивной фазе ЭО без применения медикаментозной стероидной терапии при условии быстрой коррекции пострадиационного гипотиреоза (полную заместительную дозу тиреоидного препарата 1,6 мкг/кг массы тела назначать сразу на следующий день после проведения радиойодтерапии) и при условии отсутствия курения (по данным L. Bartalena исоавт., 2000), у15% пациентов впострадиацион ном периоде наблюдался рецидив ЭО, причем 94% изних курили; риск развития ЭО после радиойодтерапии составлял унекурящих 5,8%, укурильщиков— 23%);

3) при необходимости проведения радиойодтерапии в активной фазе ЭО рекомендован прием стероидов в дозе 0,2–0,5 мг/кг преднизона ежедневно, начиная на1–3-и сутки после радиойодтерапии, втечение 6 нед. с постепенным последующим снижением дозы до полной отмены.

В случае если показано оперативное лечение токсического зоба, впредоперационном периоде необходимо вначале проведение стероидной иммуносупресивной терапии ЭО всочетании случевой терапией орбит; в послеоперационном периоде — краткий курс иммуносупрессии втечение 4 нед.

243

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

По многочисленным наблюдениям нанашей кафедре ина клинической базе, предварительная стероидная терапия вдозе 1 мг/кг преднизона, метилпреднизолона или дексаметазона в чрездневном режиме (при осложненных формах — 1,2–1,3 мг ежедневно донаступления начала регресса осложнений спереводом начрездневный прием вдозе 1 мг/кг) илучевая подготовка пациента сЭО ктиреоидэктомии, атакже последующий краткий курс чрездневного приема стероидов 1 мг/кг позволили избежать рецидива ЭО убольшинства пациентов.

Остается открытым вопрос о выборе оптимальной тактики лечения тиреотоксикоза упациентов сЭО (консервативное, тиреоидэктомия, предельно субтотальная резекция щитовидной железы) ввиду недостаточного количества доказательных данных.

8.3. Классификация эндокринной офтальмопатии

По вопросу классификации ЭО в литературе единого мнения не сложилось. Долгое время внашей стране использовались классификации В.Г.Баранова, А.Ф.Бровкиной, опубликованные всоответствующей литературе. Известна также классификация Вернера. Внастоящее время не существует общепринятой классификации, позволяющей не только оценить степень тяжести ЭО, но иследить задинамикой патологического процесса.

Для оценки степени тяжести ЭО наиболее употребимой считается классификация АТА, принятая в 1997 г. после нескольких пересмотров, как классификация NOSPECS (аббревиатура по первым буквам английских названий клинических проявлений), иразделенная на классы и подклассы по степени тяжести клинических проявлений ЭО, выраженной в баллах. Обозначение NOSPECS употребляется, чтобы отличать классификацию последнего пересмотра от ранее созданных вариантов классификаций АТА. Сумма баллов обозначена как офтальмопатический индекс. Максимальная сумма баллов (максимальный офтальмопатический индекс) соответствует максимальной степени тяжести ЭО(табл.8.1).

При подсчете офтальмопатического индекса для каждого больного II стадия ЭО соответствует 3–4 баллам, III стадия —

244

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

Классификация эндокринной офтальмопатии АТА (1997)

Класс Стадия Клинические проявления

0 (N) Отсутствуют

1(О) o

а b с

2(S) o

а b с

3(Р) o

а b с

4(Е) o

а b с

5(C) o

а b с

6(S)

o а b с

Ретракция верхнего века отсутствует Незначительно выражена

Резко выражена

Изменения мягких тканей орбиты (отеки век, иньекция конъюнктивы) отсутствуют Незначительное Умере нное Резко выраженное

Экзофтальм отсутствует На 3-4 мм больше нормы На 5-7 мм больше нормы На 8 и более мм больше нормы

Поражение экстраокулярных мышц отсутствует Диплопия без ограничения движений глазных яблок Ограничение движения глазных яблок Фиксацня 1 или 2 глазных яблок

Поражение роговицы отсутствует Сухость роговицы Изъязвление роговицы Фиксация 1 или 2 глазных яблок

Поражение зрительного нерва Острота зрения > 0,67 Острота зрения 0,67-0,33 Острота зрения 0,33-0,1 Острота зрения < 0,1

Таблица 8.1

4–7 баллам, IV стадия — 6–9 баллам, V стадия — 10–11 баллам, VIстадия— 11–12 баллам.

Несмотря напростоту использования, данная классификация не позволяет достоверно оценить степень тяжести ЭО (например, у лиц с компрессионной нейропатией зрительного нерва и умеренно выраженными экстраорбитальными проявлениями). Таким образом, вопрос о классификации требует уточнения по мере развития исследований вобласти изучения ЭО.

Для оценки активности ЭО предложена CAS(табл.8.2).

245

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 8.2

Шкала клинической активности (CAS)

(по M.P. Mourits исоавт., 1997)

Боль Спонтанная 1

При попытке посмотреть вверх, в стороны или в низ 1

Покраснение Коньюнктивы 1

Век 1

Припу хлость

(отечность)

Нарушение

функции

Карункулы 1 Хемоз 1 Век 1 Увеличение проптоза > 3 мм за последние 1-3 мес. 1 Снижение подвижности ГДМ > 5° запоследние — 3 мес. 1 Снижение остроты зрения > 1 строчки за последние — 3 мес. 1 Максимальное число баллов 10

Шкала клинической активности содержит небольшое количество признаков и симптомов, может использоваться при каждом визите пациента: для ее применения необходимы только щелевая лампа и цветной атлас. Однако все признаки, указанные вшкале, считаются равнозначными, некоторые признаки характерны идля неактивной фазы. Шкала не подходит для регистрации минимальных изменений.

8.4. Диагностика эндокринной офтальмопатии

В диаг ностике ЭО опр еделяющими с читаю тся общий офта льмологический осмотр соценкой клинических экстраорбитальных признаков, атакже специфические методы, позволяющие уточнить степень тяжести ЭО. Наружный осмотр глазного яблока выявляет степень выраженности экстраорбитальных признаков— ретракции верхнего века, параорбитального отека, глазодвигательных нарушений, атакже изменения со стороны склер. Появление вместе прикрепления ГДМ ксклере застойно полнокровных, расширенных и извитых эписклеральных сосудов, формирующих фигуру креста, считается патогномоничным признаком отечного экзофтальма при ЭО («симптом креста»).

С помощью специфических офтальмологических методов исследования проводят диагностику иопределение степени тяжести ЭО.

246

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

При офтальмоскопии выявляются признаки кератита, эрозии роговицы, имеющие вид преципитатов, а также язвы роговицы. Офтальмоскопия глазного дна позволяет обнаружить расширение ретинальных вен, ретинальные кровоизлияния изастойные диски зрительных нервов.

Состояние диска зрительного нерва выявляется фундоскопией с помощью офтальмоскопа.

Детальный осмотр структур глаза для выявления ранних признаков кератопатий и оптической нейропатии проводят посредством оптической когеррентной томографии роговицы.

Исследование гемодинамики ворбите при ЭО показывает, что при ЭО имеется ослабление кровотока вверхней глазничной вене врезультате ее расширения вследствие утолщения ГДМ иразвития отека РБК, однако взаимосвязи между ослаблением кровотока итяжестью ЭО, атакже наличием экзофтальма выявлено не было.

Измерение внутриглазного давления позволяет выявить специфический и ранний признак ЭО: повышение внутриглазного давления на3–20 ммрт.ст. при переводе взгляда пациента кнаружи-кверху на 5–10q от нормальной позиции. К причине этих изменений относят утолщение нижних ивнутренних прямых ГДМ. Этот признак никогда не отмечают при опухолях орбиты. Степень повышения внутриглазного давления коррелирует со степенью тяжести ипродолжительностью ЭО.

Посредством экзофтальмометрии измеряют степень протрузии глазного яблока. При ЭО величина проптоза может быть больше 30мм.

Исследование диплопии проводят вкрасном свете сиспользованием таблиц Haab.

Измерение остроты зрения позволяет заподозрить наличие осложнений ЭО— кератопатий, компрессионной невропатии зрительных нервов.

Для оценки функции зрительного нерва проводят определение полей зрения посредством компьютерной периметрии: при его частичной или полной компрессии наблюдается сужение полей зрения, вплоть до появления скотом.

Для оценки функции ГДМ используют исследование полей взора также посредством компьютерной периметрии: степень отведения глазного яблока, выражаемой вградусах, определяют

247

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

по каждому из восьми меридианов. В норме движения глазного яблока обеспечиваются содружественным сокращением прямых ГДМ— верхней (движение кверху икверху-кнутри), нижней (книзу икнизу-кнутри), наружной (кнаружи) ивнутренней (кнутри), атакже верхней (книзу-кнаружи) инижней (кверху-кнаружи) косыми мышцами. При ЭО чаще поражаются нижние имедиальные прямые мышцы, следствием чего наблюдается ограничение полей взора кверху и кнаружи. Ограничение полей взора и диплопия определяется также ипри наружном осмотре, когда испытуемый фиксирует взор напротяженном предмете (например, карандаше), движущимся по меридианам полей взора. При наличии диплопии пациент указывает нараздвоение одного конца или всего предмета.

Наиболее доступен иинформативен для массового использования метод УЗИ орбит, применяемый не только для диагностики, но идля контроля запроводимой терапией. Спомощью метода возможно определение толщины прямых ГДМ уместа ихприкрепления ксклере, атакже акустической плотности ГДМ, протяженности иплотности РБК, что значимо для выявления процессов фиброза в орбите. Так, по данным Ф.Е. Фридмана и соавт. (1989), внорме протяженность РБК составляет 11,0–11,4 мм, толщина ГДМ— 4,2– 4,4 мм, ихакустическая плотность— 2,6 ± 0,3 дБ/мм.

С помощью ультразвуковой эхографии возможно определить стадии активности процесса: встадии инфильтрации иотека имеются увеличения толщины мышц до 10–12 мм и протяженности РБК до 16–18 мм, аакустическая плотность поднимается снарастанием отека иособенно повышается при образовании фиброза, когда протяженность РБК уменьшается до 14,5 ± 0,2 мм. Так, Nishidaс Y. исоавт. в2002 г. посредством ультразвуковой эхографии орбит убольных сЭО установили, что увеличение экзофтальма на 1см соответствует росту объема РБК на0,92см. Между величиной экзофтальма и увеличением РБК обнаружена прямая корреляция, однако между объемом РБК иобъемом ГДМ взаимосвязи не выявлено[Mourits M.P. et al., 2000].

Отсутствие облучения при исследовании считают преимуществом, однако данный метод не позволяет определять толщину ГДМ навсем ихпротяжении иу вершины орбиты (т.е.у места входа зрительного нерва вполость глазницы), что имеет особенное значе-

248

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

ние при подозрении накомпрессионную нейропатию зрительного нерва. Данную проблему решают посредством проведения КТ или МРТ орбит.

Компьютерная томография орбит выявляет признаки компрессионной нейропатии зрительного нерва, позволяет проводить дифференциальную диагностику с опухолями орбиты, орбитальной лимфомой, идиопатическим миозитом. А.Ф.Бровкина предлагает применять данный метод для дифференциальной диагностики отечного экзофтальма иэндокринной миопатии. КТ-исследование проводят ваксиальной икоронарной проекциях (трехмиллиметровыми срезами в плоскости, перпендикулярной орбитально-миотальной линии от середины глаза до турецкого седла). КТ орбит целесообразно использовать при необходимости четкой визуализации особенностей костной архитектуры глазницы перед планированием операции декомпрессии орбит. Диагностическая ценность этого метода, по данным разных авторов, колеблется в пределах 55–97%, однако среди его недостатка выделяют риск развития лучевой катаракты при повторных исследованиях.

В последние годы стали использовать определение денситометрической плотности ГДМ (измеряют в HU — единица плотности Хаунсфилда) и РБК при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Внорме денситометрическая плотность ГДМ составляет 22–50 HU, при отеке она меньше 22 HU, при развитии фиброза— более 50–72 HU; плотность РБК от –112 до –65 HIJ считают нормой, менее 30 ивыше— характеризует фиброз РБК.

Альтернативным вплане лучевой нагрузки служит метод МРТ орбит, позволяющий оценить не только состояние орбиты вцелом, но ивыявить процессы фиброза вГДМ, что дает возможность следить заэффективностью терапии без применения при этом облучения. Используют Т1- иТ2-срезы. Определяют время релаксации (Т2-relaxation): при воспалительном отеке мышцы это время удлиняется, при развитии фиброза вмышце— уменьшается.

Таким образом, необратимые процесс фиброза ворбите можно визуализировать при МСКТ иМРТ орбит.

В последние годы для определения активности ЭО предложена сцинтиграфия орбит сизотопом октреотида 111октреосканом, визуализирующая рецепторы соматостатина in vivo, свидетельствующие об активности ЭО, атакже селективная (избирательная)

249

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 5025 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf