Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 5028 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

но 20мг/сут утром втечение 10дней. Пациента переводят вначале начрездневный прием 20 мг (4таб.) преднизолона по схеме № 1: впервый день— 4таб.; вовторой день— 3таб.; втретий день — 4таб.; вчетвертый день— 2таб.; впятый день— 4таб.; вшестой день— 1таб.; вседьмой день— 4таб.; восьмой день— без приема преднизолона, т.е. «нулевой» день. Надевятый день дозу преднизолона увеличивают изнеобходимого расчета по степени тяжести и активности ЭО (1–1,5 мг/кг), ивместо 4 таб. пациент получает 12таб. преднизолона (или проводят замену наприем дексаметазона втой же дозировке), десятый день будет снова «нулевым». Далее пациент продолжает принимать глюкокортикоиды по 12 таб. через день. Таким образом, формируется схема чрездневного приема глюкокортикоидов по 12таб. через день.

Перевод начрездневный режим возможен ипо схеме № 2. Используя предыдущий пример, получаем: в первый день — 4таб.; вовторой день— 3таб.; втретий день— 5таб.; вчетвертый день— 2 таб.; впятый день — 6 таб.; в шестой день — 1 таб.; в седьмой день— 7таб.; восьмой день становится «нулевым», надевятый день дают супрессивную дозу глюкокортикоидов (в нашем примере 12таб.), десятый день также будет «нулевым». Вдальнейшем прием продолжается вчрездневном режиме по 12таб. Схемы 1и 2часто называют схемами «качелей».

Бетаметазон (целестон), учитывая его период полувыведения 48ч, можно назначать перорально 1раз в3дня ввышеуказанных супрессивных дозировках, рассчитанных на1кг массы тела. Экономически выгодным считается меньшая кратность приема целестона, и, соответственно, меньшее (в 1,5раза) количество препарата, необходимого накурс лечения.

В последние годы все более весомое место влечении ЭО занимает пульс-терапия ГК. При ЭО, в отличие от многих других аутоиммунных заболеваний, часто имеется лишь острый эпизод утяжеления аутоиммунного процесса. Кроме того, при быстром прогрессировании аутоиммунного процесса более высокие дозы внутривенно вводимых глюкокортикоидов могут обеспечить достижение более быстрой ивыраженной иммунной супрессии.

Первые исследования пульс-терапии были опубликованы в1987г. Пациенты получали внутривенно 0,5г метилпреднизолона втечение 3дней, затем ежедневно перорально 40–60мг/сут втече-

270

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

ние месяца споследующим снижением дозы на10мг каждый месяц. По другой схеме больные принимали метилпреднизолон 15 мг/кг массы тела 4 цикла, затем 7,5мг/кг еще 4цикла, при этом каждый цикл состоял издвух инфузий, проводившихся через день споследующим перерывом втечение 2 нед. Вперерывах между инфузиями пациенты не получали глюкокортикоиды перорально. Авторы отметили эффективность этой терапии в83% случаев[Marcocci C. et al., 1989].

Некоторые исследователи, сравнивая эффективность перорального ипарентерального приема глюкокортикоидов (пульс-терапия), наблюдали более быстрое восстановление остроты зрения иболее быстрый регресс проптоза, ретракции верхнего века, глазодвигательных нарушений, компрессии зрительного нерва упациентов втечение 12нед. пульс-терапии.

В настоящее время часто используют схемы инфузионного введения метилпреднизолона (препарат Солумедрол), начиная по 500 мг или 1000 мг наинфузию, синтервалом 1–2 дня иснижением дозы до 750 мг и500 мг синтервалом в1–2 нед. Рекомендованная предельная доза препарата составляет не более 8 г. Нужно подчеркнуть, что после окончания инфузионного цикла введения метилпреднизолона необходимо переводить пациента напероральный чрездневный прием стероидов воизбежание рецидива ЭО.

В нашей клинике мы наблюдали двух пациентов скратковременным клиническим эффектом и последующим рецидивом ЭО через 3нед. после проведения пульс-терапии нафоне снижения доз ГК. В литературе были сообщения о летальной печеночной недостаточности при пульс-терапии, что требовало проведения тестов, оценивающих функцию печени нафоне терапии, атакже до ипосле ее проведения. У пациентов с кардиоваскулярными рисками пульс-терапия не показана. Вышеуказанные обстоятельства непозволяют применять достаточно широко данный метод.

Перед назначением глюкокортикоидов необходимо выполнение ряда обследований: клинический анализ крови для исключения воспалительного процесса, ЭКГ, фиброгастроскопия, исследование электролитов крови (калий, натрий, ионизированный кальций), уровня гликемии натощак и через 2 ч после еды для исключения возможных нарушений углеводного обмена сцелью своевременной ихкоррекции.

271

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Важно отметить, что одновременно сприемом глюкокортикоидов внутрь пациенту необходимо назначать калийсберегающие средства (калия хлорид в порошках по 1,0 г 3 р/день после еды,

растворяя в

/3стакана воды, или панангин по 1 драже 3 р/день после еды) воизбежание электролитных нарушений при увеличении диуреза. Необходим прием также препаратов, защищающих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (омепразол 20 мг наночь или блокаторы Н

-рецепторов— ранитидин 150мг утром

ина ночь, или фамотидин20мг наночь). Прием обволакивающих средств (алмагель, фосфалюгель, маалокс) применяется ограниченно ввиду нарушения всасывания глюкокортикоидов при ихприеме. Препараты калия ижелудочные средства назначаются в ежедневном режиме навесь период лечения ГК.

Контроль запроведением терапии предполагает исследования гликемии (перед основными приемами пищи), ЭКГ, электролитов крови, коагулограммы, а также косвенное определение чувствительности периферических тканей к глюкокортикоидам. Перед предполагаемым окончанием терапии данными препаратами проводят УЗИ орбит.

Показанием кпродлению курса приема глюкокортикоидов служит сохраняющееся увеличение толщины ГДМ и протяженности РБК.

Косвенное определение чувствительности периферических тканей кглюкокортикоидам проводят на4–5-м приеме ГК, измеряя объем суточного диуреза вдень приема препарата ина следующий день. Разность вобъемах диуреза при удовлетворительной чувствительности кглюкокортикоидам должна составлять не менее 800мл (или объем должен быть больше исходного в2раза), при этом доза глюкокортикоидов считается эффективной. Разность менее 800 мл указывает нанеудовлетворительную чувствительность кглюкокортикоидам (т.е. резистентность), ив этом случае ихдозу приходится увеличивать, согласно описанным ранее расчетам на1кг массы тела. После увеличения дозы снова определяют чувствительность кглюкокортикоидам, и отсчет необходимого количества приемов (15–20или более) начинают смомента выявления удовлетворительной чувствительности кпрепарату.

Противопоказанием к завершению курса лечения глюкокортикоидами служит отсутствие компенсации тиреотоксикоза даже

272

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

при достижении максимально положительных результатов влечении ЭО. Терапию глюкокортикоидами продолжают до наступления медикаментозного эутиреоза, с достижением нормальных значений содержания в крови не только свободных Т

и Т4, но и ТТГ.

Впротивном случае через 3–4нед. после прекращения курса приема глюкокортикоидов развивается рецидив ЭО. Кдругому значимому критерию завершения терапии относят нормализацию титра антител крецептору ТТГ.

В основе терапии антиоксидантами лежит подавление антиоксидантными препаратами генерации свободных радикалов кислорода при тиреотоксикозе, чтобы блокировать присоединение йода костаткам тирозина втиреоглобулине под воздействием окислительного процесса[Stan M.N. et al., 2006]. Известны результаты, по крайней мере, одного контролируемого исследования, в котором изучалась эффективность 3-месячного курса лечения ЭО аллопуринолом (300 мг/сут) и никотинамидом (300 мг/сут) в сравнении сплацебо. Улучшение от терапии отметили у 82% пациентов, получавших антиоксиданты; наиболее выраженным эффект оказался в отношении ретробульбарной боли идиплопии, адействие напроптоз было клинически незначимым. Крупных рандомизированных проспективных исследований эффективности применения антиоксидантов вРоссии иза рубежом не проводилось.

Ингибирование провоспалительных факторов — цитокинов изучено внастоящее время недостаточно. По данным разных

авторов, у пациентов с ЭО в среднем в 20% случаев встречается глюкокортикоидный рецепторный полиморфизм, что проявляется первичной резистентностью кГК. Вэтой связи ингибирование цитокинов представляется перспективным втерапии.

В 1998 г. C. Balazs и соавт. оценили эффективность блокатора цитокинов пентоксифиллина у 10 пациентов с умеренными признаками ЭО. Пентоксифиллин пациенты принимали по 200мг/день внутривенно втечение 10дней, затем по 1800мг/день перорально втечение месяца идалее— по 1200мг/день до окончания 3-месячного курса терапии. Улучшение наблюдали у80% больных, наиболее выраженный эффект наблюдался со стороны изменений мягких тканей орбиты ипроптоза, со стороны ГДМ динамика была менее выраженной. Кроме того, авторами отмечено достоверное снижение уровня гликозаминогликанов в крови улиц с положительной

273

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

клинической динамикой. Однако доказательной базы лечения ЭО пентоксифиллином до настоящего времени нет.

Более обнадеживающие результаты получены впоследние годы вдвух зарубежных исследованиях, посвященных подавлению иммуногенеза В-клетками применением препарата Ритуксимаб, который вводили M. Salvi исоавт. (2007) по 500 мг 2 раза в2 нед. всумарной дозе 1000 мг, атакже D. Khanna исоавт. (2010) по 1000 мг синтервалом 2 нед. всуммарной дозе 2000 мг. Лечили пациентов сЭО, которые ранее не получали ГК, но были нечувствительны кним. Исследователи наблюдали прямую корреляцию сактивностью по шкале CAS сболее быстрой реакцией навведение Ритуксимаба (n = 33), чем глюкокортикоидов (n = 45). Положительный ответ был в100% случаев против 80% при применении ГК. В первые 2–3 мес. после введения препарата авторы отмечали продолжение снижения активности ЭО, что подтверждалось лабораторными признаками подавления В-клеток и других медиаторов воспаления. Однако впоследствии оказалось, что пул В-клеток через 4–6 мес. возвращался висходное положение. Тяжесть ЭО при применении препарата снижалась в 88% случаев (против 75% при применении ГК).

В дальнейшем была доказана безопасность применения препарата при гипотиреозе: в 10-недельном эксперименте на гипотиреоидных мышах было подтверждено отсутствие нарастания гипотиреоза как после первой, так и после второй иммунизации Ритуксимабом [EUGOGO, 2011].

Использование Ритуксимаба втерапии ЭО кнастоящему времени все еще остается проблематичным: при применении Ритуксимаба имеют место все побочные эффекты, характерные для иммунодепрессантов; до конца не ясно, на какие мишени воздействовать (орбита или тиреоидная ткань) икакие группы пациентов лечить (всех сЭО или только при резистентности кГК); каковы оптимальные дозы идлительность терапии; неизвестны маркеры дополнительной оценки эффективности лечения, а также как соотносится терапия Ритуксимабом срадиойодтерапией. Кроме того, лечение этим препаратов очень дорогое по стоимости.

Терапия ЭО аналогами соматостатина основана наспособности соматостатина ингибировать высвобождение ИФР-1 игликозаминогликанов. Применение аналогов обусловлено более длительным ихпериодом полураспада по сравнению ссоматостатином.

274

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

Первые исследования на небольшом клиническом материале (группы пациентов от 6 до 21человек) небольших группах пациентов (от 6 до 21 человек) показали, что аналоги соматостатина— октреотид, ланреотид и Сандостатин LAR 20 и 30 могут быть эффективны вактивной фазе инеэффективны внеактивной фазе ЭО. Однако впоследние годы в результате двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, включавших 51пациента, установили, что Сандостатин LAR не способствует уменьшению активности ЭО умеренной выраженности, хотя один изнаиболее резистентных ктерапии симптомов ЭО— проптоз статистически значимо уменьшался нафоне назначения 16-недельной терапии. Поскольку другие методы консервативной терапии недостаточно эффективны вотношении проптоза, данный результат представляется достаточно обнадеживающим. Возможно, новые аналоги соматостатина (SOM230), которые специфически связываются почти со всеми подтипами рецептора соматостатина, экспрессирующимися налимфоцитах ифибробластах орбиты, окажутся более эффективными, чем октреотид иланреотид.

8.6.2. Лучевая терапия орбит

Лучевая терапия орбит применяется для подавления активности T-лимфоцитов-хелперов, стимулирующих образование аутоантител к орбитальным антигенам. Подавляющим действием обладают только высокие дозы облучения— всуммарной дозе до 1800–2000Рад (18–20Гр, или грей) накаждую орбиту ввиде прерывистых, часто чрездневных сеансов. Курс лечения составляет 2–3нед.

Недавние три исследования показали, что режимы низких доз облучения столь же эффективны, как ирежимы высоких доз, арежим соблучением по 1Гр/нед. наиболее эффективен ихорошо переносим. Эти результаты нуждаются вподтверждении другими исследованиями. По обобщенным данным, эффективность лучевой терапии орбит при ЭО составляет около 60% убольных с активной ЭО умеренной тяжести, при этом наиболее значимый эффект отмечен в плане улучшения сократимости ГДМ и уменьшении выраженности диплопии. Для облучения используют гамма-луч ирадиоактивный кобальт. Суммарная доза облучения недолжна превышать 18–20 Гр.

275

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Показания кпроведению лучевой терапии орбит:

• активная фаза ЭО встадии стихания иммунного воспаления;

• тяжесть не ниже IV стадии тяжести по классификации

NOSPECS;

• отсутствие эффекта от терапии ГК;

• противопоказания ктерапии ГК;

• отсутствие эффекта от предыдущего курса лучевой терапии;

• оптическая нейропатия после купирования компрессии;

• предстоящее оперативное лечение щитовидной железы уболь-

ных сЭО.

Лучевая терапия не показана при внеактивной стадии ЭО.

Противопоказания клучевой терапии:

• наличие катаракты;

• кератопатии;

• компрессионная нейропатия зрительного нерва в фазе ком-

прессии зрительного нерва;

• тиреотоксикоз;

• выраженная активность ЭО (во избежание развития лучевого

кератита лучевая терапия проводится отсрочено после умень-

шения явлений аутоиммунного воспаления посредством прие-

ма ГК);

• курение;

• сахарный диабет.

Наличие у пациента глаукомы не считается противопоказанием кназначению лучевой терапии орбит. При сахарном диабете можно проводить лучевую терапию небольшими дозами [G. Kahaly исоавт., 2000], противопоказанием вданном случае будет выявленная убольного пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Возможный побочный эффект повышения внутричерепного давления из-за задержки жидкости нивелируется сочетанным приемом глюкокортикоидов нафоне проведения лучевой терапии. Последнюю, как правило, сочетают с приемом глюкокортикоидов при отсутствии противопоказаний кихприему, что подтверждается данными исследований последних лет. Снижение дозы глюкокортикоидов начинают только после окончания лучевой терапии орбит.

Нужно заметить, что лучевая терапия способствует развитию процессов фиброза в орбите, степень которых возрастает при каждом последующем курсе. Поэтому до проведения лу чевой терапии

276

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

целесообразно достигнуть положительной динамики вотношении проптоза иглазодвигательных нарушений нафоне лечения глюкокортикоидами воизбежание ранней фиксации глаза врезультате вызванного фиброза. Обычно пациент направляется на лучевую терапию орбит не ранее чем через 8–10эффективных чрездневных приемов ГК, апри осложненных формах— не ранее чем через 3мес. после начала лечения ГК.

Другим побочным эффектом считается транзиторное раздражение глаз, вызывающее необходимость ношения солнцезащитных очков стемными стеклами навесь период лучевой терапии ив течение 2нед. после ее окончания. Лучевая катаракта может быть еще одним неблагоприятным явлением. По данным некоторых авторов, катаракта развивалась в2 раза чаще улиц, которым облучение проводилось радиоактивным кобальтом. Учитывая данное обстоятельство, максимальное количество курсов лучевой терапии орбит упациента втечение его жизни не должно превышать трех, аинтервалы между курсами должны быть не менее 6мес.

Лечение глюкокортикоидами илучевую терапию орбит вряде случаев достаточно успешно сочетают с проведением плазмафереза, когда при повторных курсах приема глюкокортикоидов необходимо восстановить чувствительность к ним периферических тканей. Плазмаферез способствует удалению аутоантител.

УЗИ орбит проводят через 2 и6мес. после окончания лучевой терапии, учитывая ее отсроченный эффект.

8.6.3. Хирургическое лечение эндокринной

В хирургической коррекции используют проведение декомпрессии орбиты, операции наглазных мышцах ивеках.

Показания кхирургическому лечению ЭО:

• выраженный проптоз сизъязвлением роговицы иугрозой под-

вывиха глазного яблока (операция декомпрессии орбит);

• компрессионная нейропатия зрительного нерва (липогенный

вариант), резистентная к консервативной терапии ис угрозой

потери зрения (операция декомпрессии орбит);

• длительно существующая выраженная диплопия, связанная

сукорочением ГДМ инекорригируемая призматическими лин-

зами (операции наГДМ);

офтальмопатии

277

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

• стойкие изменения со стороны век: выраженная ретракция, ла-

гофтальм, птоз, пролапс слезной железы и орбитальной клет-

чатки (операции навеках).

Операция декомпрессии орбит направлена на увеличение объема полости глазницы при выраженном увеличении объема ее содержимого. Декомпрессия орбиты может быть выполнена по любой изчетырех стенок орбиты, наиболее эффективно удаление стенки соседнего синуса, вкоторых выходит часть РБК. Декомпрессия по двум стенкам орбиты используется более часто иприводит куменьшению протрузии глазного яблока на3–6мм. Удаление РБК способствует уменьшению проптоза приблизительно на2мм. Операции наГДМ проводятся не ранее чем через 6 мес. после наступления клинической стабильности ЭО. При хирургической коррекции ретракции верхнего века используют два метода: рассечение кожи в области верхней наружной части века или осуществляется задний внутренний конъюнктивальный доступ. Установление после операции неправильного уровня века— частая проблема хирургического лечения ретракции.

По нашим данным, абсолютное большинство пациентов сЭО вхирургическом лечении не нуждается. При проведении консервативной терапии ЭО накафедре эндокринологии идиабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава за период наблюдения с1975 г. направления на хирургическую коррекцию не потребовалось ни водном случае.

8.6.4. Лечение осложненных форм эндокринной

В лечении осложненных форм ЭО используется комбинированная терапия (сочетание приема глюкокортикоидов случевой терапией орбит), атакже местная терапия кератопатий, проводимая совместно софтальмологами.

В лечении кератопатий прием глюкокортикоидов начинают одновременно с назначением местной терапии, которая включает всебя:

• средства, действие которых направлено наликвидацию сухости

роговицы (препараты искусственной слезы, видисик, корнере-

гель в конъюнктивальную полость 3–4 р/день и обязательно

наночь);

офтальмопатии

278

Лекция 8. Эндокринная офтальмопатия

https://t.me/medicina_free

• препараты противовоспалительного действия (диклоф, 0,25%

раствор левомицетиновых глазных капель 3–4 р/день);

• репаранты (актовегин— гель глазной наночь).

Терапия глюкокортикоидами проводится перорально вначале вежедневном режиме израсчета 0,1 мг/кг массы тела (в тяжелых случаях — 0,15мг/кг) дексаметазона втечение 10–14дней до исчезновения острых проявлений со стороны роговицы собязательной офтальмоскопией глазного дна офтальмологом не реже 1раза в1–2дня. Впоследствии пациента переводят начрездневный прием глюкокортикоидов по методике, описанной ранее. Вслучае уменьшения активности процесса нафоне чрездневного приема возможно уменьшение расчетной дозы глюкокортикоидов до минимальной супрессивной дозы (т.е. 0,1мг/кг) споследующим обязательным косвенным определением чувствительности икоррекцией дозы при необходимости. Приблизительно через 3мес. (45приемов ГК) клечению добавляют гамма-облучение орбит. Снижение дозы глюкокортикоидов по общепринятой методике, описанной ранее, начинают только после завершения курса лучевой терапии. Лечение проводят под контролем офтальмоскопической картины, остроты зрения, УЗИ орбит. УЗИ орбит назначают через 2 и6мес. после окончания лучевой терапии орбит.

В ряде случаев при выраженной остроте процесса со стороны роговицы применяют пульс-терапию с последующим переводом на чрездневный прием глюкокортикоидов в супрессивных дозах идальнейшем ведением по рассмотренной ранее методике.

Режим приема глюкокортикоидов при компрессионной невропатии зрительных нервов тот же, что при кератопатиях. Пути введения— пероральный, при тяжелой компрессии— парентеральный (внутривенная пульс-терапия). Дозы удерживаются высокими до нормализации полей зрения, затем возможно снижение дозы до 0,1мг/кг нафоне чрездневного приема. По данным разных авторов, доза наоднократный ежедневный пероральный прием не должна превышать 10мг для дексаметазона и100мг для преднизолона.

Лучевая терапия орбит проводится на фоне продолжающегося лечения глюкокортикоидами не ранее чем через 3 мес. от начала ихприема при условии исчезновения компрессии зрительного нерва, подтверждаемого исследованием полей зрения и МРТ орбит. К лечению для улучшения аксонального транспорта можно добавлять

279

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 5028 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf