Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

выброс инсулина в ответ на прием пищи помогал снизить потери драгоценной глюкозы вголодные годы (гиперинсулинемия способствовала запасанию энергии ворганизме).

В настоящее же время систематическое переедание ассоциировано с чрезмерным повышением уровня инсулина, вследствие чего развивается так называемый «антагонизм инсулина вплазме». Правда, впоследствии циркулирующие антагонисты инсулина обнаружить не удалось, итаким образом, физиологическое обоснование данной гипотезы не получило должного подтверждения.

Однако предпосылки Ниловской генетики остаются в силе. Принято считать, что в 50–70% случаев именно гены определяют вариабельность массы тела ираспределение жира ворганизме при определенных условиях окружающей среды. При этом все известные насегодняшний день моногенные дефекты, вызывающие ожирение, приводят кнарушению тех процессов вгипоталамусе, которые контролируют прием пищи. И поэтому, хотя ипринято считать, что генетические факторы, приводящие к ожирению, влияют наскорость метаболизма или способность калорий запасаться ввиде жира, современные данные свидетельствуют о том, что, вероятно, генетические детерминанты сытости и голода не менее важны.

Таким обра зом, гипотеза «бе режливого г енотипа» пред полага ет, что те изнас, кто унаследовал экономные гены, имеют наибольший риск развития ожирения всовременных условиях индустриализации имеханизации. Вобщей популяции широко распространены различные аллели генов, связанные сожирением. В большинстве случае ожирение вызывается комплексным воздействием нескольких генов. Современные экологические условия (неограниченное количество продуктов питания, особенно рафинированных угле-

жают бета-клетки до такой степени, что это приводит кнарушению ихфункции утех изнас, укого резервы ихмощности изначально находятся внижнем диапазоне [Zamora E. et al., 2013].

Гипотеза «отсутствия хищников». Всвою очередь J. Speakman считал, что нет достаточных доказательств тому, чтобы наши предки переносили такой тяжелый голод, который быть мог стать основой для распространения «бережливого генотипа» [Martino J.L. etal., 2011].

300

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Автор идеи выдвинул предположение о том, что если бы «экономные гены» были распространены вто далекое время, то это бы приводило ктому, чтобы наши предки сильно толстели между эпохами голода, но этому не существует ни единого подтверждения. Ктому же он считал, что гипотеза «бережливого генотипа» не объясняет тот факт, почему так много людей поддерживают нормальную массу тела внаше время.

В качестве альтернативы автор предположил, что у наших предков преобладали гены, поддерживавшие массу тела в узком диапазоне, сокращая количество мутаций, приводящих кожирению, для защиты от хищников. Хищники представляли серьезную угрозу для наших предков, аособи, страдающие ожирением, были, вероятно, наиболее привлекательной мишенью для них (менее подвижные иболее калорийные).

Около 1 млн лет назад люди научились защищаться от хищников, чему способствовали знания о том, как управлять огнем исоздавать каменные орудия. Это избавило людей от необходимости поддерживать массу тела вузком диапазоне. Стех пор случайные мутации, приводящие кожирению, больше не удаляются изгенофонда и постепенно распространяются путем случайного дрейфа генов, а не направленной селекции. Вероятно, этим и объясняется, почему так много людей в настоящее время поддерживают нормальную массу тела, несмотря наусловия окружающей среды [Zamora E. et al., 2013].

Недавние исследования показали, что ожирение может начать формироваться насамых ранних этапах развития, например, вовнутриутробном периоде. Всвязи счем течение эмбрионального периода механизм программирования будет активировать многие гормональные, физические ипсихологические процессы, которые, активно действуя в критические периоды жизни, могут способствовать формированию определенных, особых физиологических функций.

Следует отметить, что Barker и его коллеги первыми признали, что внутриутробные условия оказывают влияние наздоровье взрослой особи [Strum R., 2013]. Фетальный и неонатальный рост отличаются высокой пластичностью, что позволяет под влиянием внутренних и экологических факторов оптимально адаптировать фенотип потомства ксовременным экологическим условиям. По-

301

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

лучено множество доказательств тому, что питание плода влияет наего метаболический фенотип путем эпигенетической модификации экспрессии генов [Hammond R.A. et al., 2010].

Есть сведения, что избыточная масса тела матери иповышение вплазме ее крови уровней глюкозы итриглицеридов сильно влияют намассу тела плода иноворожденного иИМТ удетей до 8 лет [Hainer V. et al., 2013]. Как ни парадоксально, девочки (но не мальчики) от матерей, которые перенесли голод вовремя беременности, также более подвержены ожирению в среднем возрасте [RomeroCoraal A. et al., 2006].

Таким образом, ожирение необязательно подразумевает генетическую предрасположенность. Скорее всего, факторы окружающей среды, вызывающие метаболические нарушения в организме родителей, изменяют профиль экспрессии генов впотомстве, формируя наследуемые черты, предрасполагающие кувеличению массы тела впоследующих поколениях.

Наличие в одной семье одного или нескольких человек с тяжелым ожирением предполагает участие генетических факторов в развитии этого заболевания в раннем возрасте, что было подтверждено различными исследованиями. Риск развития тяжелого

ожирения (ИМТ > 45 кг/м

) в7 раз выше, если один изродителей страдает ожирением [Hammond R.A. et al., 2010]. Кроме того, исследования показали, что количество общего жира в организме наследуется всемье в20–80% случаев. Что касается структуры тела, товобласти бедер распределение жира наследуется приблизительно 28–61%, вобласти талии— 29–82%.

Согласно седьмому пересмотру генетической карты ожирения человека, вкотором использовались данные, собранные до 2005 г., были выявлены 47 случаев моногенного ожирения, 24 случая Менделевских мутаций и 115 различных локусов, причастных к развитию полигенного ожирения. Карта ожирения демонстрирует наличие (за исключением хромосомы Y) вовсех хромосомах генов, потенциально причастных квозникновению иразвитию ожирения [Zamora E. et al., 2013].

В настоящее время наосновании результатов 222 исследований, посвященных генам иожирению, получены научные данные, позволяющие идентифицировать более 40 генов вкачестве потенциальных индукторов возникновения ожирения [Inzucchi S.E. et al.,

302

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

2012]. Пятнадцать изэтих генов тесно связаны собъема жира втеле человека. Одним изгенов, потенциально участвующих вразвитии ожирения враннем возрасте, считается ген FTO. Этот ген, как полагают, вызывает прогрессивное увеличение массы тела у людей, укоторых он избыточно экспрессируется [Inzucchi S.E. et al., 2012]. Как правило, его экспрессия больше происходит в области гипоталамуса, отвечающей зафункцию аппетита инасыщения. Кроме того, было отмечено, что вслучае острого лишения пищи, экспрессия гена FTO изменяется, это означает, что он потенциально влияет науровень аппетита иощущение сытости [Inzucchi S.E. et al., 2012].

Рацион питания ифизическая активность. Достижения пи- щевой биотехнологии привели ктому, что любые продукты стали доступны втечение всего года. Это, всочетании спочти неограниченным доступом большей части населения кпродуктам, привело кряду изменений вобычном рационе людей. Таким образом, произошло увеличение потребления пищи животного происхождения игазированных напитков, которые обеспечивают 20–30% от общей суточной калорийности.

По данному вопросу высказывали свое мнение многие авторы. Один изних, Gonzalez Jimenez (2010), предположил, что общее количество калорий, состав пищи, вкусовое разнообразие, а также размер иколичество приемов пищи могут быть факторами, тесно связанными сожирением [Banak H.R. et al., 2013].

Сохранилось не очень много данных насчет того, сколько калорий употребляли впищу люди вXIX иначале XX в., но здравый смысл подсказывает, что стех пор ихколичество значительно выросло. Продовольственная и сельскохозяйственная организация/ Food and Agriculture Organization (FAO) ООН сообщает о продолжающемся увеличении суточного потребления калорий на20–25% вовсем мире с1960 г. Кроме того, изменился качественный состав пищи: углеводы стали рафинированными, потребление натрия резко повысилось, а калия, наоборот, уменьшилось, в пище снизилось содержание клетчатки, анасыщенные жиры вытеснили полиненасыщенные.

Другие факторы, которые необходимо учитывать, включают текущий образ жизни, вкотором часто не хватает времени наприготовление пищ и илюди исполь зуют пол уфабрикат ы, иупо требление напитков, богатых углеводами, таких как искусственные фрукто-

303

Избранные лекции по эндокринологии

Ожирение

Расход энергии

Физическая активность

Генетические факторы

Всевозможные

ограничения для занятий

спортом

Сидячий образ жизни

Непосредственно

причастные факторы:

ысокое потребление

жиро

высокое потребление

легкоусвояемых углеводов

недостаточное

потребление клетчатки

Образ жизни

Огромный выбор

продуктов

Продукты

промышленного

производства

https://t.me/medicina_free

Схема 9.2. Основные факторы, влияющие наожирение

вые соки игазированные напитки. Как результат, формируется неправильный ипрактически неуправляемый рацион питания.

Помимо перечисленных выше причин, рост распространенности ожирения в последние 25 лет частично связан с прогрессивным снижением уровня физической активности. Считается, что ежедневная физическая активность относится кпреобладающему фактору вподдержании массы тела [Martino J.L. et al., 2011]. Тем неменее любая физическая активность, связанная срасходом энергии, заслуживает особого внимания, потому что в большинстве случаев она связана срегулированием массы тела. Ниже приводится схема9.2, отражающая основные факторы риска развития ожирения.

Согла сн о первом у закон у т ер модина ми ки, ож ирение р аз ви ва ется врезу льтате дисбала нса между рас ходом ипос туплен ием энергии. Организм человека получает энергию сосновными питательными веществами: углеводами, белками ижирами. Углеводы— это первые источники энергии. Когда потребление углеводов превышает необходимое количество, углеводы превращаются в жир, а если углеводы отсутствуют или поступают в небольшом количестве, томобилизуются жиры для использования ихв качестве производства энергии. Вэтом процессе, называемом липолиз, жир пре-

304

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

образуется вжирные кислоты иглицерин. Избыточное количество поступающих калорий вносит изменения вовнутренний энергобаланс, иобразующаяся химическая энергия восновном используется жировой тканью.

Если потребление энергии (ПЭ) больше общего расхода энергии (ОРЭ), то неизбежно происходит увеличение жировой ткани, которая всегда связана сувеличением массы тела, при этом контроль ОРЭ играет значительную роль. Масса тела может изменяться взависимости от ПЭ иОРЭ, которая равна базальному расходу энергии (БРЭ) плюс энергия, потраченная нафизическую активность (ЭА) иэнергия, использованная натермогенез (ЭТ) [Аметов А.С., 2012]:

ОРЭ = БРЭ + ЭА+ ЭТ.

Инсулинорезистентность как фактор эволюции. Около 2млнлет назад рацион питания наших предков существенно изменился от преобладания углеводов всторону увеличения массовой доли белков ижиров.

Человеческий мозг потребляет около 25% от общих энергозатрат организма ииспользует при этом преимущественно глюкозу. Таким образом, изменение рациона питания позволило мозгу расти (ненасыщенные жирные кислоты служат основным строительным элементом для нервной ткани) и одновременно создало прямую угрозу для жизни издоровья мозга вследствие гипогликемии. Семнадцать лет назад Miller иColagiuri предположили, что инсулинорезистентность возникла для преодоления этой экологической угрозы [Kelesidis T. et al., 2010].

Возможно, что инсулинорезистентность возникла как механизм адаптации, особенно в зимний период, когда было мало пищи— для того чтобы глюкоза поступала впервую очередь вмозг. В этом контексте сезонный круговорот жира (накопление летом в качестве подготовке к голодной зиме), характерный для диких млекопитающих и наших предков, приобретает особое значение: ведь жировая ткань играет важную роль впатогенезе инсулинорезистентности. «Сельскохозяйственная» революция вновь привела ктому, что углеводы стали преобладающим макроэлементом врационе человека. Последующая индустриализация сделала пищу общедоступной круглогодично. Вэтих обстоятельствах инсулино-

305

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

резистентность больше не считают преимуществом, напротив, она приводит кгипергликемии исахарному диабету [Zamora E. et al., 2013].

Важную роль в общем гомеостазе энергии играют различные факторы, влияющие нарегуляцию аппетита. Всовременной литературе выделяют орексигенные (от греч. orexis— аппетит) иано- рексигенные факторы.

К факторам, стимулирующим аппетит (орексигенные), относят AgRР, нейропептид J, меланоконцентрирующий гормон, орексин, эндоканнабиноиды, активированная протеинкиназа (АМРК), грелин, атакже Т

Факторы, подавляющие аппетит (анорексигенные): α-, β-меланостимулирующие гормоны (α- и β-MSH), кокаин-амфетаминрегулирующий транскрипт (CART), нейротропный фактор, про из во ди мый головным мозгом (BDNT), несфатин 1, лептин, инсулин, холецистокинин, ГПП 1, оксинтомодулин, пептид YY, панкреатический полипептид, глюкоза, длинноцепочечные жирные кислоты (LCFAs), синтаза жирных кислот (FAS), атакже α-лептин.

Орексигенные факторы. Не сомневаясь вважности каждого изперечисленных ранее факторов, стимулирующих аппетит, мы посчитали необходимым обратить ваше внимание лишь нанекоторые, наиболее изученные, изних.

В первую очередь внастоящее время активно изучаются орексины А иВ, которые еще называются гипокретинани 1 и2. Известно, что эти факторы способствуют усилению аппетита, особенно при введении ихинтрацеребровентрикулярно (ICV).

Несомненно, большой интерес привлекают ксебе эндоканнабиноиды, которые реализуют свое действие наЦНС, взаимодействуя сканнабиноидными СВ-1-рецепторами. Эндоканнабиноиды регулируют поступление пищи науровне гипоталамуса.

Известно, что антагонист СВ-1-рецептора способствует умеренному снижению массы тела у лиц с избыточной массой тела иожирением, приводя таким образом куменьшению сердечно-сосудистых факторов риска. Однако усилия по внедрению вклиническую практику препарата Римонабант закончились большой неудачей всвязи свысокой частотой суицидальных попыток улиц, использовавших препарат сцелью снижения массы тела или прекращения зависимости от никотина.

306

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

9.3. Классификация ожирения

Ожирение принято разделять на центральное и периферическое. При «центральном типе» ожирения, которое также называют «мужским» типом, жир откладывается вверхней части тела (грудь и живот). Центральное ожирение более стойко ассоциировано снарушением липидного иуглеводного обмена, а также стакими заболеваниями, как сахарный диабет, подагра, атеросклероз, остеоартроз, сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно гипертонии инекоторыми видами рака. Периферический, или «женский», тип ожирения характеризуется отложением жира вобласти бедер ичаще встречается уженщин.

В зависимости от этиологии ожирение подразделяют на моногенное ожирение, синдромное ожирение иполигенное (общее) ожирение. Моногенное ожирение— аутосомная форма, характеризующаяся крайне тяжелым ожирением в отсутствие задержек в развитии. Существует около 20 отдельных генов, изолированное нарушение которых приводят к аутосомной форме ожирения [Rissetti L. et al., 1997]. Интересно, что все эти мутации влияют налептин/меланокортиновые пути вЦНС. Таким образом, именно повышение аппетита иснижение чувства насыщения имеют решающее значение врегуляции гомеостаза энергии иразвитии ожирения вэтих случаях.

Синдромное ожирение возникает вследствие дискретных генетических дефектов или хромосомных аномалий внескольких генах и может иметь аутосомный характер наследования или быть сцеплено с Х-хромосомой. Такие пациенты страдают ожирением всочетании сумственной отсталостью, дисморфизмом ипороками развития. Среди одной изизвестных форм синдромного ожирения выделяют синдром Прадера–Вилли. Однако наиболее распространенной формой ожирения считают полигенную форму, которая развивается в результате длительного положительного энергетического баланса и запасания избытка энергии в жировой ткани [Kalupahana N.S. et al., 2011]. Баланс между потреблением ирасходом энергии зависит от сложного взаимодействия генетических, экологических исоциальных факторов.

Положительный энергетический баланс также может быть вторичным по отношению ксистемным нарушениям: при гипо-

307

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

тиреозе уменьшается потребность в энергии, инсулинома приводит кожирению путем повышения потребности вэнергии при повторяющихся гипогликемиях. Кдругим этиологическим факторам ожирения относят компульсивное обжорство, диеты свысоким гликемическим индексом, малоподвижный образ жизни, применение некоторых лекарственных, в том числе психотропных, препаратов.

9.4. Диагностика ожирения

Индекс массы тела— классический индекс, широко исполь- зуемый врутинной клинической практике иоценивающий общее количество жировой ткани. Данный индекс пропорционален плотности тела человека, т.е. отношению массы тела иего объема. Значение ИМТ позволяет стратифицировать классы ожирения (табл.9.2). Чем выше значение ИМТ, тем большими, как правило, становятся иобъем депо висцеральной жировой ткани, иинтенсивность оказываемого ею негативного воздействия. ИМТ наиболее часто используемый индекс для оценки ожирения в рандомизированных клинических исследованиях.

Между тем однозначно четкая корреляция между ИМТ истепенью метаболических нарушений не прослеживается. Да же отмечаются «парадоксальное» уменьшение сердечно-сосудистой смертности именее тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний упациентов сизбыточной массой тела ипервым классом ожирения всравнении спациентами, имеющими нормальную массу тела [HainerV. et al., 2013]. Тем не менее висследовании M. Guasch-Ferre ИМТ расценивался как наиболее точный предиктор развития артериальной гипертензии упожилых [Romero-Coraal A. et al., 2006].

Имеются расовые и этнические различия в определении нормальных значений ИМТ. Так, упациентов азиатского происхождения границы классов ожирения закономерно смещаются всторону снижения, так как процент висцерального жира оказывается избыточным при более низком ИМТ [Banak H.R. et al., 2013]. Таким образом, ИМТ оценивает лишь тучность (общее ожирение), не делая различие между жировой имышечной тканью.

Окружность талии. При рассмотрении заболеваемости и ча- стоты встречаемости СД 2 внимание исследователей было обраще-

308

Лекция 9. Ожирение— эпидемия XXI в.

https://t.me/medicina_free

Таблица 9.2

Оценка массы тела спомощью ИМТ

Масса тела ИМТ, кг/м

Дефицит массы тела < 17,9

Нормальная масса тела 18,0–24,9

Избыточная масса тела 25,0–29,9

Ожирение I степени 30,0–34,9

Ожирение II степени 35,0–39,0

Ожирение III степени > 40,0

но на группу пациентов с ИМТ, соответствующем «нормальным значениям» при клинически выраженных метаболических нарушениях. Врезультате эксперты выявили, что пациенты этой группы имели избыточное количество висцеральной жировой ткани иболее высокое значение ОТ. Предположение об увеличении объема депо висцерального жира при повышении ОТ легло в основу разработки критериев метаболического синдрома, опубликованных в американском доказательном клиническом руководстве Adult Treatment Panel III (АТР-III— краткое название 3-го руководства,

2001), согласно которым ОТ не должен превышать 80 см уженщин и94 см умужчин.

При ретроспективной оценке данных рандомизированных клинических исследований было выявлено, что ОТ относится кболее надежному предиктору развития кардиоваскулярных осложнений исмертности, чем ИМТ [Zamora E. et al., 2013; Martino J.L. et al., 2011]. ОТ оказался также лучшим предиктором утолщения intima media общей сонной артерии, маркера развития атеросклероза [Kelesidis T. et al., 2010]. Показано, что ОТ также наиболее точный предиктор развития СД 2 всравнении сИМТ, при этом риск развития СД 2 достоверно повышался при ОТ > 93 см умужчин иОТ > 82 см уженщин. Важно отметить, что даже при нормальном ИМТ риск развития СД 2 уженщин сОТ > 88 см в4 раза выше всравнении сОТ < 80 см [Kuehnen P. et al., 2011].

Отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ ОБ) традиционно рассматривается как маркер гиноидного (< 0,85)

иандроидного (> 1,0) распределения жировой ткани. Избыточное

309

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf