Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 3940 / 5040 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Современные представления о лечебном питании при сахарном диабете не несут глобальных запретов, при этом в их ос-

нову положены знания биохимических законов, определяющих превращения пищевых веществ в организме здорового человека иособенности обменных процессов ворганизме больного, страдающего сахарным диабетом. Необходимо качественное обучение пациентов принципам лечебного питания сформированием уних правильных привычек вотношении питания ифизической активности, позволяющих ему в союзе с врачом активно участвовать в лечебном процессе и эффективно управлять своим заболеванием. Вместе стем анализ эффективности лечебных мероприятий при СД 2 свидетельствует о недостаточном использовании метода диетотерапии вклинической практике. По данным ФГБНУ «НИИ питания», только 7% больных с СД 2 постоянно соблюдают рекомендуемую диету. У основной массы больных выявляются избыточная калорийность рационов питания, высокое потребление животного жира и холестеринсодержащих продуктов, дефицит пищевых волокон, ряда витаминов имикроэлементов. Нарушения структуры фактического питания ихимического состава рациона являются неблагоприятным фактором, снижающим эффективность лечебно-профилактических мероприятий при СД 2 [ADA, 2007].

Общепризнанно, что взависимости от типа сахарного диабета цели изадачи лечебного питания принципиально отличаются.

При СД 2 главная цель диетотерапии, которая рассматривается как необходимая составная часть лечения при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии, заключается в достижении и поддержание нормальной массы тела, что приводит к уменьшению инсулинорезистентности и улучшению компенсации углеводного обмена при этом заболевании. Без диетотерапии любое лечение обречено нанизкую эффективность или неудачу.

При СД 1 питание пациента может быть полностью либерализованно, т.е. обученный больной может потреблять разнообразную пищу. Главная цель вданном случае состоит втом, чтобы научить пациента правильно подбирать дозу инсулина соответственно той пище, которую он потребляет.

К общим целям лечебного питания при сахарном диабете относят:

390

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

• обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами

иэнергией;

• уменьшение избыточной массы тела истепени ожирения;

• снижение и поддержание необходимого уровня базальной

ипост прандиальной гликемии;

• достижение оптимального уровня липидных показателей кро-

ви (общего холестерина, ЛПНП, липопротеинов очень низкой

плотности (ЛПОНП), ЛПВП, триглицеридов);

• снижение и/или нормализацию АД;

• предупреждение острых метаболических нарушений (гипогли-

кемии, лакто- икетоацидоза);

• снижение риска поздних осложнений, втом числе риска сердеч-

но-сосудистых заболеваний;

• улучшение качества жизни пациентов.

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что избыточное потребление жира и насыщенных жиров ассоциируется сповышенным риском развития нарушенной толерантности кглюкозе, более высоким уровнем базальной гликемии иинсулинемии. Увеличение пропорции насыщенных жирных кислот всывороточных липидах ифосфолипидах вмышцах тесно связано со снижением чувствительности кинсулину и повышенным риском СД 2. Напротив, увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот омега-3 сопровождается повышением чувствительности кинсулину иснижением риска развития СД 2.

Недостаточное поступление спищей пищевых волокон вструктуре питания населения ассоциируется сриском развития алиментарно-зависимых заболеваний, втом числе ис СД 2. Долгое время пищевые волокна рассматривались вкачестве ненужного балласта, от которого старались освободить пищевые продукты для повышения ихпищевой ибиологической ценности. Неуклонное снижение потребления натуральных растительных продуктов (зерновых, овощей, фруктов, хлеба грубого помола) иповышение потребления рафинированных привело к значительному уменьшению количества пищевых волокон врационах питания, что стало характерной чертой питания населения России впоследние годы. Исследования последних лет показывают, что потребление продуктов с низким гликемическим индексом, независимое от содержания пищевых волокон, не только сопровождается меньшим гликемическим от-

391

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 11.1

Степень доказанности влияния алиментарных факторов нариск

развития СД 2 (Приказ Минздрава России, 2003)

Степень

доказанности

1. Убедительное влияние

2. Возможное влияние Насыщенные жиры Пищевые волокна

3. Предполагаемое влияние

4. Недостаточно данных

Повышают риск Снижают риск

Избыточная масса тела иожирение, особенно абдоминального типа

Общее количество потребляемых жиров Трансизомеры жирных кислот

Злоупотребление алкоголем Витамин Е

Снижение массы тела при ее избытке иожирении

Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3 Продукты снизким гликемическим индексом

Хром Магний

ветом по сравнению с потреблением продуктов с высоким гликемическим индексом, но иассоциируется сзаметным улучшением гликемического контроля убольных СД 2.

Недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся протективной роли некоторых микронутриентов, втом числе магния, хрома и витамина Е, в развитии и прогрессировании этого заболевания.

Степень доказательности воздействия алиментарных факторов, способствующих возникновению СД 2, представлена втабл. 11.1.

Наряду с высококалорийным питанием, избыточным потреблением животных жиров и рафинированных углеводов, малоподвижный образ жизни изначительное уменьшение физической активности становятся основными причинами увеличения количества больных ожирением, при котором β-клетки не могут в течение длительного времени адекватно секретировать достаточное количество инсулина для компенсации инсулинорезистентности. Значительное снижение физической активности рассматривается вкачестве одной изпричин роста заболеваемости СД 2 вмире. Однако повышение физической активности ассоциируется не только сулучшением чувствительности к инсулину у лиц с нарушенной толерантностью кглюкозе, но исо снижением частоты заболеваемости СД 2.

392

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

11.2. Общие принципы диетотерапии при СД 2

Общепризнанно, что оптимально сбалансированная диета больных СД 2 базируется напринципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества икачественного состава белка, жира, углеводов, адекватного содержания витаминов, макро- имикроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного [ADA, 2007; WHO, 2003]. Всвете последних данных нутрициологии (наука о питании здорового и больного человека) рекомендуется обогащение рациона пищевыми волокнами, преимущественное использование в диете продуктов иблюд снизким гликемическим индексом, уменьшение гликемического индекса диеты за счет обогащения рациона нутриентами, снижающими постпрандиальную гликемию [ADA, 2007; WHO, 2003]. Большое значение вмодуляции послепищевой гликемии придается изменению технологической обработки продуктов иблюд.

В рационе больных СД 2 обеспечивается необходимое количество и оптимальное соотношение всех основных пищевых веществ, таких как белки, жиры иуглеводы, атакже микронутриентов (витаминов, минеральных веществ, микроэлементов), так как недостаточное или избыточное потребление одного из них может привести кнарушению контроля диабета. Питание счита-

ется сбалансированным, если всутки человек потребляет не менее 50% углеводов, не более 30% жиров идо 20% белков [АметовА.С.,

2003; Справочник по диетологии, 2002]. При медикаментозной терапии инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами особое значение приобретают контроль засодержанием углеводов врационе, при сочетании сахарного диабета иожирения — контроль энергетической ценности диеты, при диабетической нефропатии учитывают количество потребляемого белка, апри сочетании сахарного диабета сатеросклерозом нафоне нарушений липидного обмена обеспечивают целенаправленную модификацию жирового состава диеты.

Важнейшим принципом планирования питания при СД 2 считается выбор определенных продуктов, которые включаются вдиетический рацион.

393

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 11.2

Рекомендуемый некоторыми международными инациональными

диабетическими организациями ряда стран уровень потребления

основных пищевых веществ

Пищевые

вещества, % от

энергетической

ценности диеты

Белки 15–20 10–20 ≤ 1 г/кг

Жиры Индиви-

Насыщенные жирные кислоты (НЖК)

Мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК)

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК)

Угле воды Инд иви-

ADA EASD

дуальный подбор

< 7 < 10 < 10 ≤ 10

Индивидуальный подбор

~ 10 ≤ 10 n–6 < 10

дуальный подбор, высокое содержание пищевых волокон, низкий ГИ

Диабетическая организация

Diabetes

массы тела

25–35 < 35 ≤ 30

60–70 для углеводов иcisМНЖК

Индивидуальный подбор, 45–60 (углеводы + жиры вцелом); высокое содержание пищевых волокон, низкий ГИ

10–20 cisМНЖК

n–3, рыба 1 или 2 р/нед.

45–60 Особое значение придается продуктам снизким ГИ

CDA

15–20

Следует включать врацион при любой возможности

< 10

50–60 Преимущественное потребление продуктов снизким ГИ

Принимая во внимание потребности пациентов с диабетом впищевых веществах иэнергии, некоторые международные инациональные диабетические организации ряда стран разработали рекомендации по уровню потреблению основных пищевых веществ (табл. 11.2). Среди этих организаций —ADA, Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD), Диабет Великобритании (Diabetes UK) иКанадская диабетическая ассоциация (CDA).

394

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

Как следует из табл. 11.2, имеются незначительные различия врекомендуемом соотношении макронутриентов, атакже вопределении уровня ихпотребления (как например, для белка), но вцелом в рекомендациях нет разногласий относительно содержания вдиете белков, жиров, насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот иуглеводов.

11.2.1. Энергетическая ценность диеты. Углеводы

Повышение калорийности питания и энергетический дисбаланс оказывают выраженное влияние на состояние углеводного илипидного обмена, уровень АД, систему гемокоагуляции. Увеличение избыточной массы тела иразвитие ожирения нафоне высококалорийного питания, особенно висцеральный тип ожирения, сопровождаются компенсаторной гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, нарушением толерантности куглеводам, вплоть до манифестации СД 2. Установлено, что при ожирении I степени риск развития СД 2 увеличивается в3 раза, при средней степени ожирения— в5 раз, при ожирении III степени— более чем в10раз. Повышение калорийности питания при СД 2 не только сопровождается нарастанием гипергликемии, но и приводит к подъему уровня атерогенных фракций липидов крови— общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов, что существенно увеличивает риск сосудистых осложнений. Вчастности, риск ишемической болезни сердца при сочетании таких факторов, как избыточная масса тела идиабет, увеличивается в15 раз. Артериальная гипертензия в2–3 раза чаще сочетается сувеличением избыточной массы тела иожирением, обусловленных избыточно калорийным питанием.

Вместе стем установлено, что при снижении массы тела убольных сахарным диабетом повышается чувствительность периферических тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия иуменьшается продукция глюкозы печенью, что позволяет существенно уменьшить значимость тех факторов риска, которые лежат воснове сосудистых осложнений диабета. Показано, что уменьшение массы тела на5 кг сопровождается снижением уровня гликированного гемоглобина на7% игликемии натощак на15%. Потеря 10кг массы тела сочетается со снижением уровня общего холестерина на 10%, холестерина ЛПНП на 15%, триглицеридов на 30% иувеличением содержания холестерина ЛПВП на8%. На каждый

395

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

потерянный 1% избыточной массы тела систолическое давление снижается на1 мм рт.ст., диастолическое— на2 мм рт.ст. Потеря избыточной массы тела на9 кг уменьшает смертность, связанную сдиабетом, на30–40%. Таким образом, снижение массы тела относят кпервостепенной задаче для достижения компенсации метаболических нарушений убольных СД 2.

Общепризнано, что основным требованием при построении диетического рациона больных СД 2 с избыточной массой тела и ожирением является ограничение калорийности диеты, степень снижения которой определяется индивидуально и зависит какот выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний ивозраста больных, так иот ихфизической активности.

Оптимальным следует считать умеренное ограничение калорийности диеты, составляющее 500–1000 ккал/сут: рекомендуется использование диет с калорийностью в 1500 ккал/сут (мужчины) и 1200 ккал/сут (женщины). Потребность в энергии может определяться по результатам непрямой калориметрии с учетом физической активности пациента. Увеличение отрицательного энергетического баланса на фоне повышения физической активности больных (плавание, дозированная ходьба, лечебная физкультура) обеспечивает снижение массы тела в среднем на0,5–1кг/нед. Равномерное распределение калорийности диеты восновные идополнительные приемы пищи позволяет благоприятно влиять нанарушения углеводного, липидного идругих видов обмена при СД 2.

В целях повышения энергетического дисбаланса для активации потери массы тела рекомендуется использование гипокалорийных разгрузочных дней 1–2 р/нед.: «мясного» дня— 400 г отварного мяса, приготовленного без соли, свключением овощного (кроме картофеля) гарнира (по 100 г), мясо равномерно распределяется втечение дня; «рыбного» дня— вместо мяса используется рыба втом же количестве; «творожного» дня— 500 г свежего, лучше обезжиренного творога (делится на5 равных порций) со 100 мл молока или обезжиренного кефира или некрепкого чая. Вдни разгрузок необходимо уменьшить дозу пероральных сахароснижающих средств иинсулина сцелью снижения риска возникновения гипогликемии.

Длительное ограничение калорийности (менее 1200 ккал/день) не имеет больших преимуществ перед умеренной степенью калори-

396

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

ческой редукции, хуже переносится ичаще нарушается больными, однако может сопровождаться гипогликемией иобострением сопутствующих заболеваний (язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни идр.).

У больных СД 2 снормальной массой тела калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям сучетом энергозатрат организма, что составляет в среднем 2000–2500 ккал/день для этого контингента больных.

УГЛЕВОДЫ относятся к обязательным компонентам пищи, играющим важную роль впитании человека, сохранении здоровья ипрофилактике основных заболеваний.

Основное значение углеводов — обеспечение потребностей организма в энергии, которая освобождается в результате непрерывно протекающих процессов биологического окисления. Незначительная их часть откладывается (депонируется) ввиде запасов (гликогена) впечени, мышцах идругих тканях, но эти запасы невелики. Известно, что при окислении 1 г углеводов ворганизме образуется 4 ккал. Углеводы служат также пластическим материалом: они входят в состав многих гормонов, ферментов, протромбина идругих биологически активных веществ. Кроме этого, углеводы пищи служат основным фактором, определяющим величину постпрандиальной гликемии убольных сахарным диабетом.

Углеводы взависимости от степени ихполимеризации подразделяются натри основные группы: сахара, олигосахариды иполисахариды (табл. 11.3).

Моносахариды— простые представители углеводов, не расщепляющиеся при гидролизе, представлены впитании глюкозой (виноградный сахар), фруктозой, галактозой. В свободном виде глюкоза постоянно содержится вкрови вопределенной концентрации, обеспечивая энергетическим материалом различные клетки, органы и системы организма. Источники моносахаридов— многие фрукты, ягоды, мед. Кчислу дисахаридов, которые наиболее важны для человека, относятся сахароза, лактоза, мальтоза. Сахароза (тростниковый сахар) состоит изодной молекулы глюкозы иодной молекулы фруктозы, накоторые она распадается под влиянием ферментов пищеварительного тракта. Основными источниками са харозы служат са хар, кондитерские изделия, варенье, мороженое, сладкие напитки. Лактоза (молочный сахар) со-

397

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 11.3

Классификация углеводов

Группа Подгруппа Производные

Сахара (1–2 мономера) Моносахариды Глюкоза, фруктоза, галактоза

Дисахариды Сахароза, лактоза

Полиолы Сорбит, маннит

Олигосахариды (3–9 мономеров)

Полисахариды (более 9 мономеров)

Мальтоолигосахариды Мальтодекстрины

Другие олигосахариды Раффиноза, стахиоза,

Крахмал Амилоза, амилопектин,

Некрахмальные полисахариды

фруктоолигосахариды

модифицированные крахмалы

Целлюлоза (клетчатка), гемицеллюлоза, пектин

стоит изсоединенных молекул глюкозы игалактозы, накоторые она расщепляется перед всасыванием в кишечнике ферментом лактазой. Лактоза содержится в молочных продуктах. Мальтоза, или солодовый сахар, состоит из двух молекул глюкозы, содержится вмеде, экстракте изсолода (патоке мальтозной), пиве. Моно- и дисахариды обладают сладким вкусом, в связи с чем ихназывают также сахарами.

Олигосахариды представлены соединениями, содержащими небольшое количество мономеров. Значимыми в биологическом плане выступают мальтодекстрины, фрукто-олигосахариды идр.

Важнейшая группа углеводов — полисахариды (греч. «поли»— много), или сложные углеводы, образованы из большого числа мономеров, в качестве которых выступают остатки моносахаридов. Полисахариды подразделяются на перевариваемые инеперевариваемые.

К перевариваемым полисахаридам относят крахмал растений иживотный крахмал (гликоген), которые сравнительно легко расщепляются ферментами пищеварительной системы собразованием глюкозы. Переваривание крахмала начинается вротовой полости под действием фермента слюны— амилазы, завершается вкишечнике под действием его пищеварительных соков и сока поджелудочной железы. Крахмалами, составляющими около 80–90% всех

398

Лекция 11. Рациональное питание при сахарном диабете типа 2

https://t.me/medicina_free

углеводов в питании человека, богаты зерновые продукты, мука пшеничная и ржаная, хлеб и хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия, бобовые, картофель. Впоследние годы широкое применение в пищевой промышленности находят модифицированные крахмалы, которые по своим свойствам (гидрофильность и др.) отличаются от свойств натурального крахмала пищевых продуктов.

Неперевариваемые полисахариды— полисахариды, основным свойством которых считается их неперевариваемость ферментами пищеварительного тракта. Эту группу веществ называют пи- щевыми волокнами, включающими в себя целлюлозу (клетчатку), гемицеллюлозу, пектиновые вещества. Роль пищевых волокон ворганизме велика: они участвуют вформировании объема съеденной пищи, способствуют возникновению во время еды чувства сытости, необходимы для нормального функционирования кишечника, для предупреждения запоров, участвуют вудалении изорганизма конечных продуктов обмена. Недостаток пищевых волокон в питании сопровождается ростом функциональных нарушений ЖКТ и ассоциируется с развитием заболеваний нарушенного обмена, таких как сахарный диабет, желчекаменная болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца идр. Пищевые волокна принято подразделять на растворимые и нерастворимые. Р а с т в о р и м ы е в о л о к н а (пектины, гемицеллюлозы, камеди и др.) содержатся преимущественно вовощах, фруктах, бобовых; н е р а с т в о р и м ы е в о л о к н а (целлюлоза идр.)— взерновых продуктах.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии при сахарном диабете, считается резкое ограничение или исключение израциона быстро всасываемых рафинированных моно- и дисахаридов. Как известно, содержащиеся в пище монои дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных сахарным диабетом, при этом различия вскорости всасывания иметаболизме простых сахаров обуславливают разную степень повышения послепищевой гликемии после их потребления. Наиболее быстрое и резкое повышение уровня сахара вкрови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы. Фруктоза всасывается медленнее, быстрее метаболизируется в печени, и, как показывают исследования, потребление фруктозы приводит к существенно меньшему повы-

399

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 3940 / 5040 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf