Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5049 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

зинг-гормона, поведенческих реакциях при стрессе итревоге. Он влияет наконсолидацию памяти имобилизацию хранимой информации (т.е. помогает запомнить и своевременно вспомнить необходимую информацию). Окситоцин обладает противоположным влиянием напамять: стирает память ивызывает амнезию.

Механизм внутриклеточного действия АДГ заключается в активации комплекса кальций—кальмодулин, увеличении синтеза циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) вприсутствии ионов кальция имагния, атакже вактивации синтеза простагландинов Е Повышение последних всвою очередь тормозит действие АДГ наактивность аденилатциклазы и снижает антидиуретический эффект вазопрессина, участвуя тем самым врегуляции реакции наАДГ.

Период полужизни АДГ составляет в среднем около 7,3 мин (1,1–24,1 мин) как уздоровых лиц, так и у больных центральным или нефрогенным НСД. Инактивация АДГ происходит восновном впечени (примерно 50%) ипочках (40%). Около 10% АДГ выводится смочой внеизмененном виде. При нефрогенном НСД из-за нарушения связи вазопрессина срецепторами клеток почечных канальцев количество экскретируемого АДГ увеличивается. Иногда НСД может быть связан сповышенной инактивацией и/или разрушением АДГ впериферических тканях— почках, печени, плаценте (во время беременности). Усиленная ферментативная инактивация АДГ может привести котносительной недостаточности гормона.

13.2. Классификация несахарного

Существует целый ряд этиологических классификаций НСД (В.В. Меньшиков, К.Я. Ляшко, 1967; Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова, 1995 идр.). Чаще всего выделяют две основные формы заболевания— гипоталамический (центральный) инефрогенный НСД. Выделяют также психогенный НСД, психогенную полидипсию или дипсогенный диабет.

Классификация клинического синдрома НСД

1. Центральный (гипоталамический, нейрогенный, вазопрес-

синчувствительный НСД):

1) с частичным выпадением секреции АДГ;

2) с полным выпадением секреции АДГ.

диабета

480

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

1.1. Первичный:

• идиопатический;

• наследственный;

• аутоиммунный.

1.2. Вторичный:

• при других заболеваниях.

2. Нефрогенный НСД (вазопрессинрезистентный)

2.3. Первичный:

• наследственный (сцепленный сХ-хромосомой);

• врожденные дефекты почек.

2.4. Вторичный:

• при других заболеваниях.

3. Психогенный НСД (психогенная полидипсия, дипсогенный

диабет).

3.5. Идиопатическая форма.

3.6. Шизофрения.

Этиологическая классификация НСД

1. Гипоталамическая форма НСД. Центральный, нейрогенный,

вазопрессинчувствительный НСД развивается при поражении

супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса

и связан с абсолютной недостаточностью секреции АДГ. Для

этой формы характерна первичная полиурия с последующей

жаждой. Гипоталамическая форма НСД встречается чаще, чем

нефрогенная.

1.1. Истинный НСД, связанный сорганическим поражением гипо-

таламо-гипофизарной области:

• травма черепа (случайная, хирургическая);

• нейроинфекции (менингит, энцефалит);

• с осудис тые повреждения (спазм ы, кровоизлия ния, аневризмы).

1.2. Симптоматический НСД, сопутствующий другим заболева ниям:

• опухоли мозга (первичные, метастатические);

• гемобластозы, лейкозы;

• генерализованный ксантоматоз;

• синдромы Симмондса, Шиена, Лоуренса идр.

1.3. Идиопатический НСД:

• спонтанный;

• аутоиммунный.

481

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

1.4. Наследственный (семейный) НСД:

• аутосомно-доминантный;

• аутосомно-рецессивный.

2. Нефрогенный НСД. Обусловлен не дефицитом АДГ, аснижени-

ем чувствительности дистальных канальцев почек кдействию

АДГ, что, вероятно, связано сврожденными рецепторными или

ферментативными нарушениями. При этом содержание эндо-

генного АДГ может быть нормальным или даже повышенным.

Из-за неспособности почек концентрировать мочу симптомы

заболевания не устраняются приемом АДГ. Это вазопрессин-

резистентный НСД.

2.5. Наследственный (семейный) нефрогенный НСД, обусловленный

врожденной канальциевой энзимопатией почек или анатомиче-

ской неполноценностью почечного нефрона (врожденные урод-

ства, дегенеративные процессы):

• аутосомно-рецессивный;

• сцепленный сХ-хромосомой (проявляется только умужчин).

2.6. Приобретенный нефрогенный НСД, связанный с различными

заболеваниями почек:

• инфекционный (хронический пиелонефрит, гломеруло-

нефрит);

• обструктивный (гипертрофия предстательной железы, обструкция мочеточника).

2.7. Симптоматический нефрогенный НСД, связанный споражением почек при других заболеваниях:

• серповидно-клеточная анемия;

• амилоидоз;

• саркоидоз (гранулемы впочках);

• токсикоз (отравление литием, метоксифлюраном идр.);

• метаболические изменения (гипокалиемия, гиперкальцие-

мия, гипергликемия).

2.8. НСД, связанный с повышенной инактивацией АДГ на периферии (в почках, печени, плаценте).

3. Психогенный НСД, психогенная полидипсия, дипсогенный диабет (развивается при патологических процессах вкоре головного

мозга, психогениях исвязан сизбыточным потреблением воды):

3.1. Идиопатическая форма.

3.2. Шизофрения.

482

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

13.3. Этиология, патогенез несахарного диабета. Патоморфология

Рассмотрим этиологию и патогенез трех основных форм заболевания НСД: центральный и нефрогенный НСД, психогенная полидипсия.

Центральный НСД. Причины развития центрального (гипо- таламического) НСД весьма разнообразны. Он может быть наследственным семейным заболеванием или вызван любым фактором, способным нарушить морфологическую или функциональную целостность гипоталамо-гипофизарной системы, ответственной засинтез, хранение или секрецию АДГ. Также кпричинам развития данной формы НСД относят воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые, аутоиммунные и другие поражения ядер гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, воронки, ножки, задней доли гипофиза, нарушения ликвородинамики.

Истинный центральный НСД может возникнуть после перенесенных острых и хронических инфекций и заболеваний. Доля инфекций вразвитии НСД составляет 4–10%. Среди них выделяют нейротропные вирусные инфекции (грипп, энцефалиты, базальные менингиты), острые инфекционные заболевания (ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов идр.), хронические инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, малярия, ревматизм), клещевые итоксические энцефалиты, атакже арахноэнцефалиты, развившиеся на фоне гнойных или негнойных отитов, мастоидитов, исептические состояния.

Особую роль в возникновении гипоталамического НСД, по данным многих исследователей, играют черепно-мозговая (сотрясение мозга, перелом основания черепа, внутричерепная гипертензия) иродовая травмы, хирургические вмешательства нагипофизе игипоталамусе.

Несахарный диабет может развиться после поражения электрическим током, переохлаждения, вовремя беременности, вскоре после родов или аборта, при сосудистых поражениях (спазмы, кровоизлияния, аневризмы) ит.д. По данным разных авторов, посттравматический НСД встречается в15–20% случаев.

Симптоматический центральный НСД может быть связан с развитием первичной опухоли головного мозга, гипоталамуса

483

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

или гипофиза. Наиболее часто встречаются краниофарингеома, менингеома, глиома, тератома, метастазы бронхогенного рака легких, рака молочной, щитовидной железы идр. Аденомы гипофиза могут привести к сдавлению иатрофии задней доли гипофиза. Первичные опухоли нейросекреторной системы составляют 24–29% случаев НСД, метастазы— до 2–4%.

Гемобластозы (лейкоз, лимфогрануломатоз, эритромиелоз) могут привести кинфильтрации патологическими элементами крови клеток гипофиза игипоталамуса, аотсюда ик развитию НСД.

Также симптоматический НСД встречается при других эндокринных заболеваниях или врожденных синдромах, связанных с поражением гипоталамо-гипофизарной области (адипозо-генитальная дистрофия, синдромы Симмондса—Шиена, Лоренса—Муна—Барде—Бидля, гипофизарный нанизм, гигантизм, акромегалия и др.). НСД наблюдается и при генерализованном ксантоматозе (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена), саркоидозе идругих заболеваниях.

В большинстве (50–60%) случаев причину НСД установить не удается. Это так называемый идиопатический НСД, развивающийся спонтанно. Этиология ипатогенез идиопатической формы НСД неизвестны.

В последние годы описаны аутоиммунные формы заболевания, при которых вплазме крови обнаруживаются антитела кэндогенному вазопрессину иАДГ-секретирующим клеткам, авядрах гипоталамуса наблюдается лимфоидная инфильтрация с разрушением структур гипоталамуса.

Неполноценность гипоталамических структур может быть врожденной и передаваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типам наследования. Вряде случаев НСД способна синтезироваться генетически обусловленная извращенная структура АДГ. Распространенность наследственной формы гипоталамического НСД составляет, по данным разных авторов, 1–5%. Для генетических (наследственных, семейных) форм НСД характерно наличие заболевания у нескольких членов семьи, наблюдаемых в 3, 5 и даже 7 поколениях. Сочетание сахарного и несахарного диабета чаще встречается при семейных формах (DIDMOAD-синдром идр.).

484

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

Учитывая парность ядер гипоталамуса, поражение ихможет быть полным или частичным, всвязи счем клиническая картина НСД способна проявиться вразной степени— от стертых форм до тяжелой болезни. Чаще всего заболевание манифестирует лишь тогда, когда разрушены около 90% нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса.

Нефрогенный НСД. Данная форма диабета обусловлена не дефицитом АДГ, аснижением чувствительности дистальных канальцев почек к действию АДГ из-за врожденных рецепторных или ферментативных нарушений. При этом содержание эндогенного АДГ может быть нормальным или даже повышенным. Из-за неспособности почек концентрировать мочу симптомы заболевания не устраняются приемом АДГ. Все это характеризует развитие вазопрессинрезистентного НСД.

Нефрогенный НСД наследуется аутосомно-рецессивным путем или сцепленным сполом. Патологический ген локализуется в Х-хромосоме, поэтому женщины являются гетерозиготными носителями гена, аболеют восновном мужчины. Вгетерозиготном состоянии заболевание не проявляется или имеется стертая форма болезни: несколько снижена концентрационная способность почек, увеличен диурез, имеет место небольшая жажда— до 3 л/сут, накоторую больные обычно не обращают внимания икврачу не обращаются. При аутосомно-рецессивном типе наследования наблюдаются «проскоки» через поколение, при гомозиготном наследовании патологического гена болеют как мужчины, так иженщины.

Болезнь обычно проявляется с рождения. В основе патогенеза лежат анатомическая неполноценность почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные изменения) или функциональный ферментативный дефект вэпителиальных клетках дистальных почечных канальцев, что приводит кнарушению внутриклеточной продукции цАМФ, снижению чувствительности кдействию АДГ или нарушению системы простагландинов— натрийуретического гормона.

Приобретенный нефрогенный НСД может развиться при длительно текущих хронических инфекциях (пиелонефрит), обтурации мочеточника конкрементом или сдавлении его увеличенной предстательной железой.

485

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Симптоматический нефрогенный НСД наблюдается при различных других заболеваниях и интоксикациях, сопровождающихся повреждением дистальных канальцев почек (серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, токсокароз, амилоидоз идр.).

Интоксикации, связанные с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, способствуют нарушению секреции АДГ. Так, при лечении маниакальных психозов широко применяются препараты лития, которые могут привести котравлению. Литий действует навнутриклеточные почечные механизмы: блокирует аденилатциклазу и синтез цАМФ. Врезультате развивается относительная нечувствительность клеток почечных канальцев кАДГ инарушается концентрационная функция почек.

Антибиотик диметилхлортетрациклин, избирательно действующий наконцентрационную функцию почек, ингибирует аденилатциклазу и протеинкиназу в клетках почечных канальцев, чем блокирует АДГ-стимулированный синтез цАМФ иотменяет действие АДГ.

Аналоги вазопрессина (вазопрессиновая кислота идр.) конкурентно связываются с АДГ-рецепторами, препятствуя тем самым действию АДГ.

Изменение ионного окружения также может плохо повлиять на чувствительность почечных клеток к АДГ. Так, например, убольных схронической гипокалиемией наблюдается нарушение концентрационной функции почек, что, по-видимому, связано снарушением действия цАМФ впочечном эпителии.

Гиперкальциемия также изменяет действие АДГ, воздействуя на внутриклеточные почечные ферменты. Высокое содержание

ионов Са

всреде, окружающей клетки, препятствует активации аденилатциклазы инарушает агрегацию микротрубочек вклетках почечных канальцев, что приводит кснижению чувствительности кАДГ иуменьшению реабсорбции свободной воды.

Иногда НСД связан с повышенной инактивацией и разрушением АДГ в периферических тканях — почках, печени, идр. Усиленная ферментативная инактивация действия АДГ приводит к относительной недостаточности гормона. Возникнув во время беременности, НСД бывает транзиторным или принимает стабильное течение. Беременность же как ухудшает течение уже имеюще-

486

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

гося НСД, так исущественно не влияет насостояние больных, что приводит кразвитию семейных форм заболевания.

Психогенная полидипсия. Психогенная полидипсия раз- вивается при патологических процессах в коре головного мозга, психогениях. Причиной психогенной полидипсии становятся нарушения в формировании чувства жажды у больных снеустойчивой, лабильной нервной системой или психическими заболеваниями. Болезнь встречается преимущественно уженщин после наступления менопаузы.

В основе патогенеза психогенной полидипсии лежит первичное возникновение жажды нанервной почве, которая приводит кбесконтрольному потреблению воды. Жажда обусловлена функциональными или органическими нарушениями вцентре жажды. Под влиянием большого кол ичества жидкости иу величения объе ма циркулирующей плазмы уменьшается осмотическое давление, что может привести (через систему осморецепторов) к вторичному снижению секреции АДГ ипостепенному развитию центрального НСД. Полиурия с низкой относительной плотностью мочи возникает вторично. Концентрация натрия иосмолярность плазмы обычно остаются нормальными или несколько снижены. Самочувствие больных обычно удовлетворительное ипри ограничении жидкости существенно не страдает, количество мочи при этом уменьшается, а относительная плотность и осмолярность мочи возрастают до нормальных величин. Однако при длительной полиурии почки могут постепенно утратить способность реагировать наАДГ максимальным повышением осмолярности мочи, при этом нормализации относительной плотности мочи может не произойти.

Патоморфология. При истинном центральном НДС наблюдаются дистрофические и атрофические изменения вядрах гипоталамуса, волокнистом тракте, задней доле гипофиза, выражающиеся втяжелом глиозе иатрофии волокон икрупных нейронов.

При аутоиммунных поражениях наблюдаются лимфоидная инфильтрация или замещение ядер гипоталамуса лимфоидной тканью.

При опухолевом поражении отмечаются разрушение ядер гипоталамуса опухолью или ихсдавление собразованием отека. После травм ихирургических операций могут развиться повреждение иатрофия клеток гипоталамуса, атрофия задней доли

487

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

гипофиза, нарушение воронки иножки гипофиза. Если НСД возник из-за отека после нейрохирургической операции, то диабет может пройти по мере исчезновения отека — через несколько дней или недель.

При семейных и наследственных формах гипоталамического НСД наблюдаются уменьшение нейросекреторных нейронов идегенеративные изменения клеток всупраоптическом ипаравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Задняя доля гипофиза при этом может быть нормальной или уменьшенной, а нейросекреторный материал обычно не обнаруживается.

При нефрогенном НСД, вызванном врожденными дефектами почек (врожденные уродства, расширение почечных канальцев, гидронефроз), патологические изменения наблюдаются в почках, аядра гипоталамуса не изменены или гипертрофированы. При приобретенном нефрогенном НСД, связанным с другими заболеваниями, в почках обнаруживаются нефросклероз, поликистоз, воспалительные изменения в почечных канальцах. При наследственном нефрогенном НСД (сцепленном с Х-хромосомой), врожденной почечной ферментопатии, вазопрессинрезистентном НСД гистологические изменения впочках не выявляются. Гипоталамические структуры при этом могут быть не изменены или слегка гипертрофированы.

13.4. Клиническая картина несахарногодиабета

Основные симптомы НСД: обильное мочеиспускание, нестерпимая жажда исвязанное сэтим нарушение сна. Заболевание одинаково часто встречается умужчин иженщин, наблюдается влюбом возрасте, но чаще возникает в20–40 лет. Врожденные формы болезни могут проявиться удетей уже спервых месяцев жизни. Наследственный НСД (сцепленный сХ-хромосомой) наблюдается только у мужчин и проявляется в виде нефрогенного НСД. Наследуется болезнь по рецессивному признаку, сцепленному сХ-хромосой, т.е. передают эту болезнь женщины, аболеют мужчины.

Центральный НСД обычно возникает остро, внезапно, реже симптомы нарастают постепенно. Течение болезни хроническое. Болезнь может проявляться частичной или полной недостаточно-

488

Лекция 13. Несахарный диабет

https://t.me/medicina_free

стью секреции АДГ. При частичном снижении секреции АДГ количество выпитой исоответственно выделенной жидкости при легкой форме заболевания достигает 3–5 л, при средней тяжести— 6–10 л, тяжелой форме заболевания— более 10 л/сут. При полном дефиците АДГ полиурия составляет 20–40 л/сут. Мучительная жажда не прекращается ни днем, ни ночью. Больной не может обходиться без воды 20–30 мин, он буквально не отходит от водопроводного крана, предпочитает пить холодную воду, так как она лучше утоляет жажду. У детей первым признаком болезни наблюдается никтурия (превышение ночного диуреза над дневным). Моча, как правило, обесцвечена, не содержит патологических элементов, относительная плотность всех порций очень низкая— 1000–1003 г/л, обычно не превышает 1005 г/л.

Компенсаторно блокируются все системы, выводящие жидкость: мало слез, слюны, нет потоотделения, плохо смачиваются слизистые, отсюда сухость кожи ислизистых, сухость вносу, назофарингиты, стоматиты, атрофические гастриты.

При полидипсии угнетается аппетит, резко снижается желудочная секреция, желчеобразование, моторика ЖКТ. Вследствие этого развиваются анацидный гастрит, колит, склонность кзапорам. Из-за постоянного переполнения водой растягивается и опускается желудок, появляются боли вэпигастрии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно не возникает нарушений, но при тяжелом течении заболевания бывают тахикардия, лабильный пульс, пониженное или неустойчивое АД. Отклонений со стороны функции легких ипечени обычно нет.

Для НСД характерны психические и эмоциональные нарушения: головные боли, бессонница, раздражительность, эмоциональная неуравновешенность, вплоть до психозов, иногда снижение умственной активности, ухудшение памяти.

Некомпенсированная полиурия может привести крезкому обезвоживанию, электролитным иобменным изменениям. При этом сначала чувство жажды становится нестерпимым, азатем угасает вследствие тяжелых обменных нарушений в гипоталамусе. Появляются и быстро усиливаются головная боль, головокружение, тошнота, больные становятся крайне раздражительными, беспокойными, часто появляются галлюцинации, бред, резкое психомоторное возбуждение, бессонница, расстройство зрения, судороги

489

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5049 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf