Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

56 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Таблица 12.1

Наиболее частые состояния, предшествующие акромегалии

Состояние Вероятность возник новения,%

Полное здоровье 50

Патологии лор-органов (синуситы, отиты, рецидивирующие ангины идр.)

Черепно-мозговая травма 18

Повторные аборты или роды уженщин (особенно патологическое течение)

Рис. 12.2. Структура СТГ человека

не три, адва внутримолекулярных дисульфидных мостика. Строение СТГ представлено нарис. 12.2.

Молекулярная масса СТГ составляет 22 000 дальтон (Да). Вкровотоке человеческого организма присутствуют и другие изоформы СТГ: big— димерная молекула (44 кДа) иlittle (20 кДа). Однако несмотря наменьший молекулярный вес последней изоформы, ее биологическая активность выше.

За нормальный синтез СТГ ответственен ген, локализованный в длинном плече 17-й хромосомы (17q22q24). Данный ген имеет двойное обозначение— GH-1, или GH-N. Он ответственен закоди- рование аминокислотной последовательности прогормона, который врезультате протеолиза превращается вактивные формы СТГ.

У мужчин иженщин репродуктивного возраста выявлены различия в среднесуточной секреции СТГ. Так, у женщин среднего

430

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

возраста она составляет 47 мкг/л (около 0,6 МЕ/сут), ау мужчин— всего 15 мкг/л (около 0,2 МЕ/сут).

Как известно, насекрецию СТГ оказывают стимулирующее или подавляющее влияние и внешние, и внутренние факторы (табл.

12.2). К гормональным и химическим стимуляторам СТГ относятся соматолиберин (рилизинг-гормон), вещества, активирующие α

-адренорецепторы, β2-адреноблокаторы, агонисты дофамина, хо-

линомиметики, глюкокортикоиды, половые стероиды (эстрогены иандрогены) идр. Тормозящее влияние насекрецию СТГ оказывают соматостатин, вещества, активирующие α

- иβ2-адренорецепто-

ры, агонисты дофамина, блокаторы холинорецепторов, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, ИФР-1 идр.

Также было выявлено, что секреция СТГ возрастает влютеиновую фазу овариального цикла ина поздних сроках беременности, вто же время наранних сроках она снижается, также как ив период постменопаузы ипри повышении уровня прогестерона.

Эффекты СТГ иИФР-1. Гормон роста необходим для нормаль- ного постнатального роста, он принимает участие вуглеводном, липидном, азотном, минеральном идругих видах обмена веществ, вчастности:

1) стимулирует транспорт аминокислот в мышечные клет-

ки, а также усиливает синтез белка (независимо от влияния

натранспорт аминокислот);

2) служит антагонистом инсулина. После введения СТГ возника-

ет гипергликемия, проявляющаяся врезультате сочетания сни-

женной периферической утилизации глюкозы иее повышенной

продукцией печенью в процессе глюкогенолиза. Воздействуя

напечень, СТГ увеличивает содержание вней гликогена;

3) при инкубации жировой ткани сСТГ висследованиях in vitro уси-

ливается высвобождение СЖК иглицерола. Введение СТГ in vivo

вызывает быстрое (в течение 30–60 мин) повышение содержания

СЖК вкрови иих окисление впечени. Вусловиях дефицита или

недостаточности инсулина возможно возрастание кетогенеза;

4) стимулирует рост длинных костей вобласти эпифизарных пла-

стинок удетей иаппозиционный (акральный) рост увзрослых.

У детей он также усиливает образование хрящевой ткани;

5) обладает многими свойствами пролактина, так как он связы-

вается слактогенными рецепторами. Вчастности, СТГ способ-

431

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Влияние различных веществ насекрецию гормона роста

Вещество Влияние Примечания

Тор мо-

зящее

Стимули-

рующее

Таблица 12.2

Соматулин – + В гипоталамусе образуются два вида гормона

Соматостатин + – Циклический пептид, состоящий из14 амино-

Активаторы

-адрено-

рецеп торов

– + Кроме стимулирующего эффекта, вразличных

роста — рилизинг гормона (ГР-РГ), состоящие из40 (ГР-РГ 1–40) и44 (ГР-РГ 1–44) аминокислотных остатков. ГР-РГ влияет не только насинтез, ноинасекрецию ГР. Соматулин определяет преимущественно амплитуду секреторного импульса

кислот. У млекопитающих присутствует второй вид соматостатина, состоящий из28аминокислот. Биологический эффект соматостатина реализуется посредством специфических рецепторов, ассоциированных сG-белком (в настоящее время выявлено 5 подтипов рецепторов— SSNR1, SSNR2, SSNR3, SSNR4, SSNR5). Данные рецепторы функционально сцеплены сразличными внутриклеточными системами. Соматостатин модулирует время возникновения секреторного импульса, которое совпадает спрекращением ингибирующего воздействия нейропептида насоматотрофы. Возможно, он ингибирует эффекты ГР-РГ

условиях они могут модулировать действие ГР-РГ

Активаторы

- иβ2-

адренорецепторов

-Ад рено-

бло ки рующие вещества

+ – Действие основано наингибировании выброса

– + Усиливают выделение СТГ вответ

ГР вответ настимуляцию ГР-РГ. Предполагается, что при активации данных рецепторов происходит стимуляция секреции соматостатина науровне гипоталамуса

настимуляцию ГР-РГ

432

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

Вещество Влияние Примечания

Тор мо-

Агонисты дофамина

Блокаторы хо линорецепторов

Холиномиметики

Тиреоидные гормоны

Глюкокортикоиды (ГК)

Половые стероиды

ИФР-1 + – Предполагается, что он ингибирует экспрессию

Стимули-

зящее

рующее

+ + Предполагается двухфазное взаимодействие

+/– – Ослабляют эффекты физиологических ифар-

– + При введении (в экспериментальных условиях)

+/– – На фоне гипотиреоза отмечается снижение

+ + При кратковременном воздействии и/или

– + Андрогены увеличивают амплитуду секретор-

агонистов дофамина ссоматостатиновыми нейронами (1-я фаза— стимуляция засчет дофамин-индуцированного подавления α нергической активности; 2-я фаза— уменьшение соматостатинового тонуса вследствие снижения центральной дофаминовой активности)

макологических стимуляторов секреции СТГ

холиномиметиков отмечалось усиление базальной секреции СТГ

спонтанной истимуляционной секреции СТГ. Не исключается ипрямое влияние тиреоидных гормонов наэкспрессию гена СТГ

вфизиологической концентрации усиливают секрецию СТГ. ГК увеличивают число рецепторов кРГ-РГ. При гиперсекреции или экзогенном введении глюкокортикоиды снижают темпы выработки СТГ

ных импульсов (частота ипродолжительность остаются неизменными). Эстрогены повышают частоту пиков (однако они невысокие)

гена СТГ науровне транскрипции

-адре-

ствует некоторой стимуляции молочных желез, лактогенезу

ит.д.

6) в жировой ткани на фоне физиологического воздействия СТГ

происходит снижение усвоения глюкозы иусиливается липо-

лиз, что приводит к уменьшению количества жировой ткани

ит.д.

433

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Гормон роста обладает интересной особенностью— имеет место суточная ритмичность: вночное время, в фазу глубокого сна, секреция СТГ увеличивается в2–5 раз.

ИФР-1 способствует увеличению размеров внутренних органов иих стимуляции. Более того, ИФР-1 влияет нахондроциты: он усиливает транскрипцию, синтез белков ивключение хондроэтисульфата, способствует увеличению размера иколичества клеток, что всовокупности приводит кувеличению линейных размеров тела человека.

Гиперпродукции СТГ иакромегалия. Впатогенезе акромегалии ведущая роль принадлежит гиперпродукции СТГ, которая может быть индуцирована рядом патологических нейроэндокринных процессов: аденома гипофиза, СТГ-секретирующие опухоли внегипофизарной локализации. Кроме этого, возможны случаи безопухолевой гиперсекреции гипотоламусом соматоли-

ма гипофиза— соматотропинома. В2% случаев диагностируется СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации. Она

может располагаться вразличных внутренних органах— поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении идр. Механизм ее возникновения, возможно, аналогичен СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза. Один извозможных механизмов формирования соматотропиномы представлен насхеме 12.1.

Изучены далеко не все патогенетические имолекулярные механизмы развития онкологических процессов в гипофизе. Это не позволяет более детально выявить и структурировать все этапы формирования соматотропиномы.

Также менее чем в3% случаев причиной возникновения акромегалии может быть повышенная секреция соматолиберина (схема 12.2).

Многими исследователями высказываются предположения о возможном существовании безопухолевой гиперсекреции гипота- ламусом соматолиберина. Одной изпричин этой гиперсекреции могут быть различные воспалительные процессы в центральной нервной системе.

Основная направленность действия избыточной продукции СТГ представлена насхеме 12.3.

Таким образом, под влиянием различных факторов происходит длительная исистематическая гиперпродукция гормона роста, которая определяет основные проявления акромегалии.

434

Схема 12.1. Механизм формирования соматотропиномы

https://t.me/medicina_free

Генная мутация в α- субъединице G-белка*

Постоянная структурная активация аденилатциклазы**

Аккумуляция цАМФ в соматотрофах

Пролиферация опухолевых клеток

Гиперпродукция СТГ

* На фоне генной му тации вα-су бъедини це G-белка (в нормальны х условиях он воздействует нааденилатциклазную систему, которая играет центральную роль вфункционировании клеток аденогипофиза, происходит активация образования Gsp-онкогена.

** Активация аденилатциклазы приводит кобразованию цАМФ, что необходимо для адекватной трансдукции соматотрофов). Нафоне этого происходит постоянная активация аденилатциклазы и отмечается утрата ингибирования аденилатциклазы. Это приводит каккумуляция цАМФ всоматотрофах, что способствует пролиферации опухолевых клеток иросту соматотропиномы сдальнейшей гиперпродукцией СТГ.

Соматотропинома

Gsp-онкоген

Схема 12.2. Механизмы гиперсекреции соматолиберина

Опухоль гипоталамуса и/или Эктопированные соматолиберин — продуцирующие (гемартома, ганглионеврома) опухоли (возможная локализация карциноида в

Повышение секреции соматолиберина

Формирование поликлональной аденомы гипофиза

бронхах, легочной ткани, органах ЖКТ (поджелудочная железа и др.))

Гиперплазия соматотрофов

Гиперпродукция СТГ

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

Схема 12.3. Направленность действия гиперсекреции гормона роста

хрящей икостей

Гиперсекреция гормона роста

Стимуляция ИФР-1 Стимуляция локальных ростовых

(соматомедин С) факторов в различных тканях

Отложение мукополисахаридов

Повышение продукции коллагена

Пролиферация хрящевой ткани

Рост и утолщение мягких тканей, хрящей и костей

12.2. Акромегалия: клинические проявления иосложнения

Согласно Международной статистической классификации бо-

лезней ипроблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ

10), во всех статистических медицинских документах вне зависимости от вида осложнений ит.д. АКРОМЕГАЛИЯ И ГИПОФИЗАРНЫЙ ГИГАНТИЗМ шифруются как Е 22.0, артропатия, связанная сакромегалией М 14.5.

Клиническая картина акромегалии отличается многообразием, что обусловлено вовлечением впатологический процесс многих органов исистем: костной, эндокринной, центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других, что представлено насхеме 12.4 ибудет подробно рассмотрено далее.

Изменения центральной и периферической нервной системы. Кним относятся следующие нарушения:

• головные боли различной локализации иинтенсивности (часто

постоянные, изнуряющие)— у60–90% пациентов. Генез таких

болей пока до конца не изучен, однако насегодня известен один

изфакторов, формирующий болевой синдром,— давление,

оказываемое опухолью наокружающие ткани, и/или компрес-

сия опухоли надиафрагму турецкого седла;

436

https://t.me/medicina_free

ночное апноэ

склонность к развитию

рестриктивных заболеваний и др.

Дыхательные расстройства:

- akantosis nigricans

Сексуальные отклонения:

- снижение либидо и потенции

- бесплодие и др.

- грубые кожные складки

- профузная потливость и гидроаденит

- акне и гирсутизм

Схема 12.4. Клинические проявления иосложнения акромегалии

Сердечно-сосудистые расстройства: : Эндокринно -обменные сдвиги:

- ишемическая болезнь сердца - нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет

- кардиомегалия - увеличение щитовидной железы или узловой зоб

- артериальная гипертензия - надпочечниковая недостаточность и др.

- сердечная недостаточность - гипертриглицеридемия

- радикулопатия

- парез черепно-мозговых нервов

- лакторея с гиперпролактинемией или без нее

альный гиперостоз

ерматологические изменения:

диастема и прогнатизм

- укрупнение конечностей и лицевых костей - головные боли - склонность к развитию бородавок

- фронт

- и др. - нарушения менструальной функции

Гиперсекреция СТГ

Костно-суставные нарушения

- остеоартриты - парастезии -другие

- синдром карпального канала Неврологические изменения: - жирная себорея

- нарушения мозгового кровообращения и др.

- остеопороз - расстройства зрения

- дистальный кифоз и др. - проксимальная миопатия

Избранные лекции по эндокринологии

https://t.me/medicina_free

• проксимальная миопатия (несмотря нагипертрофию мышеч-

ных волокон, приводящую к увеличению мышечной массы),

которая подтверждается электромиографическим исследова-

нием,— у50% больных;

• нарушения функции (парез) III, IV, V иIV пар черепно-мозго-

вых нервов при значительном распространении опухоли лате-

рально вкавернозные синусы— в30–45% случаев. Клинически

это может проявляться офтальмопатией, птозом, дисфункцией

зрачков, болями по ходу тройничного нерва, снижением реф-

лексов. Вряде случаев при значительном супраселлярном рас-

пространении опухоли возможна обструкция III желудочка,

что приводит кповышению внутричерепного давления ипояв-

лению отека соска зрительного нерва. По данным различных

авторов, у4–37% больных отмечаются нарушения зрения;

• синдром карпального канала вследствие сдавления срединно-

го нерва вобласти запястья измененными мягкими тканями

кисти— в35–45% случаев. Клинически он может проявлять-

ся ввиде ночных иутренних болей ионемения пальцев, чаще

I, II, III (большой, указательный и средний пальцы соответ-

ственно), реже всех пальцев, одно– или двустороннее онеме-

ние пальцев рук;

• изменения в периферических нервах (сегментарная демиели-

низация нервных волокон малого диаметра), проявляющиеся

ввиде снижения периферических рефлексов, парастезий, нару-

шения тактильных ощущений, атакже болевых синдромов раз-

личной локализации (например, радикулопатия)— у15–25%

пациентов.

Изменения покровной системы (кожа иее придатков). Среди данных нарушений выделяют:

• уплотнение кожи, особенно напоздних стадиях патологии (в

разгар заболевания ипри неэффективном лечении), спояв-

лением глубоких складок, вчастности наволосистой части

головы, — у 98% пациентов. Также повышены выражен-

ность и процесс образования морщин (за счет пролифера-

ции соединительной ткани инакопления внутриклеточного

матрикса);

• гипертрофию мягких тканей лица, изменения внешности —

в90–98% сл учаев. Пациенты указывают нахарактерное укруп-

438

Лекция 12. Акромегалия

https://t.me/medicina_free

нение носа, языка (проявляется в виде макроглоссии: язык

увеличен ина нем видны отпечатки зубов), губ, надбровных

дуг идр.;

• повышение активности потовых исальных желез— у 62–24%

пациентов. Клинически это проявляется ввиде жирной себо-

реи, гипергидроза (у пациента отмечается специфический, не-

приятный запах; вряде случаев может наблюдаться профузная

потливость);

• гидраденит (повышение функции потовых и сальных желез,

которые увеличены не только вразмере, но иколичественно)—

у20–60% пациентов;

• acne vulgaris— у60–40% больных;

• интерстициальный отек (связанный сувеличением содержания

кислых мукополисахаридов)— у30–60% пациентов. Отеки, как

правило, локализуются вобласти лица ирук;

• гирсутизм игипертрихоз— у30–35% пациентов. Однако часть

пациентов жалуется на усиленное выпадение волос (чаще это

группа пациентов сизменениями тиреоидной функции);

• появление или увеличение числа бородавок (точная частота

этих изменений не известна);

• гиперпигментацию («черный акантоз»/akantosis nigricans), наи-

более выраженную вобласти кожных складок иместах повы-

шенного трения (локтевые сгибы, подмышечные впадины,

промежность, внутренние стороны бедер идр.)— участи паци-

ентов (точное количество не известно).

У ряда больных изменяются ногтевые пластины: ногти становятся шероховатыми с неровной поверхностью, а в ряде случаев иболее ломкими.

Изменения костно-мышечной исуставной системы. У всех больных акромегалией (особенно при длительном течении заболевания) отмечается укрупнение конечностей (кисти, пальцы, стопы увеличиваются, причем в основном в ширину: пациенты вынуждены часто менять перчатки, кольца, обувь). Напоздних стадиях патологии этот признак становится доминирующим и определяющим, что подчеркивалось Г. Бушаном еще более 100лет назад (1911) вописании внешних признаков акромегалии почти: «Кисти рук являются особенно увеличенными. Пальцы имеют вид несколько сплюснутых цилиндров. Увеличение идет

439

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202658 Мб0Книга_2620_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2623_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_2624_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2628_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202656 Мб0Книга_2629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202655 Мб0Книга_2631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf