Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2625_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
30.08.2026
Размер:
56 Мб
Скачать
☆
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
фиброзной тканью, атакже ее инвазией вблизлежащие анатомиче­ские структуры (трахею, кивательные мышцы, пищевод, возвратные гортанные нервы). Всвязи сэтим ведущими вклинической картине заболевания считаются симптомы местного сдавления: дискомфорт вобласти шеи, диспноэ, дисфагия, осиплость голоса, кашель.
Процесс может быть одно- или двусторонним. При пальпации отмечается тесно спаянная страхеей имягкими тканями щитовид­ной железы «деревянистой» или «каменистой» плотности.
Функциональное состояние щитовидной железы определяется распространенностью патологического процесса. У большинства больных фиброзным тиреоидитом сохраняется эутиреоидное со-
1
стояние. Примерно у
/3 пациент ов развивается г ипотиреоз. Вредких случаях, при быстропрогрессирующем процессе может выявляться тиреотоксикоз, который впоследующем сменяется гипотиреозом.
При вовлечении вфиброзирующий процесс околощитовидных желез и возвратных нервов могут развиваться гиперпаратиреоз (редко) инарушение функции голосовых связок.
Диагностика. Специфические лабораторные признаки фи­брозного тиреоидита отсутствуют. В случае нарушения функции щитовидной железы убольных выявляются повышенный уровень ТТГ всочетании спониженным содержанием вкрови тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз убольных фиброзным тиреоидитом на­блюдается редко. Как уже указывалось, убольшей части больных фиброзным тиреоидитом выявляется повышенный титр антити­реоидных антител, однако диагностическая значимость этого при­знака невысока.
При УЗИ фиброзная ткань визуализируется как гомогенный гипоэхогенный участок паренхимы, атакже отмечается отсутствие четких границ железы при экстратиреоидной фиброзной инвазии. Спомощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ можно обна­ружить инвазию фиброзной ткани втрахею, мышцы шеи, пищевод. При сцинтиграфии измененная ткань выявляется как зона пони­женного захвата радиоизотопа. Выполнение тонкоигольной аспи­рационной биопсии с цитологическим исследованием, так же как идругие методы, не позволяет надежно разграничить фиброзный тиреоидит ианапластический рак щитовидной железы.
Дифференциальная диагностика. Данное заболевание необ- ходимо дифференцировать с анапластической карциномой щито-
210
Лекция 6. Тиреоидиты: от теории кпрактике
https://t.me/medicina_free
видной железы, лимфомой щитовидной железы, узловым зобом, подострым тиреоидитом. Характерными симптомами фиброзного тиреоидита считаются быстрый рост, безболезненна я «каменистой» плотности испаянная сокружающими тканями щитовидной желе­зы, что отличает это заболевание от других тиреоидитов иузлового зоба. Вотличие от анапластического рака илимфомы щитовидной железы, при фиброзном тиреоидите не выявляются увеличенные регионарные лимфоузлы, часто наблюдается фиброз других лока­лизаций. Вместе с тем окончательный диагноз одного из указан­ных злокачественных заболеваний позволяет установить открытая биопсия пораженного участка тиреоидной ткани при хирургиче­ском вмешательстве.
Лечение. Вследствие редкости заболевания рекомендации по лечению фиброзного тиреоидита основываются наэмпирическом опыте. При раннем начале лечения больным фиброзным тиреои­дитом рекомендуется терапия высокими дозами глюкокортикои­дов. Преднизолон назначают вдозе 80–100 мг/сут втечение 1 мес., вдальнейшем доза препарата постепенно снижается до поддержи­вающей. При отсутствии эффекта может применяться тамоксифен по 20 мг 2 р/день, механизм положительного действия которого изучен недостаточно. При развитии гипотиреоза проводится заме­стительная терапия препаратами L-Т
.
4
Оперативное вмешательство при фиброзном тиреоидите пре­следует не только лечебную, но и диагностическую цель, так как позволяет получить спомощью биопсии щитовидной железы ма­териал для гистологического исследования. Операцией выбора становится резекция перешейка щитовидной железы с целью де­компрессии трахеи. Всвязи свысоким риском повреждения близ­лежащих органов и тканей с развитием серьезных осложнений тиреоидэктомия больным фиброзным тиреоидитом проводится вкрайних случаях.
Кеннеди Л., Басу А. Диагностика и лечение в эндокринологии. Проблемный подход / Ли Кеннеди, Ансу Басу: пер. с англ. под ред. В.В.Фадеева.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.— 304 с.
Моргунова Т.Б., Решетник Н.А., Фадеев В.В. Цитокининдуцированные тиреопатии // Клин. иэкспер. тиреоидол.— 2010.— Т.7.— №1.— С.19–28.
Литература
211
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Петунина Н.А., Мкртумян А.М., Подачина С.В. Заболевания щитовидной железы: Рук-во для врачей.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 128 с.
Эндокринология. Национальное руководство: Кратк. изд. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.— 752 с.
Balaji. Role of cytokines in the pathogenesis and suppression of thyroid autoimmunity // J. Interf. Cyt. Research.— 2011.— V. 31 (10).— P. 721–731.
Caturegli P., Remigis A.De, Rose N.R. et al. Hashimoto thyroiditis: сlinical and diagnostic criteria // Autoimmun. Rev.— 2014.— V. 13.— P. 391–397.
Cohen-Lehman J. et al. E ects of amiodarone therapy on thyroid function // Hepatology.— 2006.— V. 43.— P. 661–672.
Kawashima A., Tanigawa K., Akama T. et al. Innate im­mune activation and thyroid autoimmunity // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2011.— V.96.— P.3661–3671.
Mandac J.C., Chaudhry S., Sherman K.E. et al.  e clinical and physiological spectrum of interferon–alpha induced thyroiditis: toward a new classi cation // Rev. Endocrinol.— 2010.— V. 6.— P. 34–41.
Nakano Y., Kurihara H., Sasaki J. Graves’ disease following subacute thyroiditis // Tohoku J. Exp. Med.— 2011.— V. 225.— P. 301–309.
Stathatos N., Daniels G.H. Autoimmune thyroid disease // Curr. Opin. Rheumatol.— 2012.— V. 24.— P. 70–75.
 yroid Disease in Adults / E. Nystrom, Gertrud E.B. Berg, Svante K.G. Jansson, O. Torring, Stig V. Valdemarsson. — 1 st ed.— Springer, 2011.— 292 р.
Wondisford F.E., Radovick S. Clinical management of thyroid disease.— 1sted.— Saunders, Inc., 2009.— 405 p.
Лекция 7
https://t.me/medicina_free
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ—
ПРОСТОЕСЛЕДСТВИЕ СЛОЖНЫХ
ПРИЧИН (ВЗГЛЯД ЭНДОКРИНОЛОГА,
ЭКОЛОГАИМАРКЕТОЛОГА)
М.В. Велданова
Российской Федерации более 50 млн человек страдают различ-
В
ными формами заболеваний щитовидной железы. В структу­ре патологии щитовидной железы заболевания, развитие которых связано прежде всего сдефицитом йода, составляет 65% увзрослых и95% удетей.
Значение йода для человека определяется тем, что этот микро­элемент относится кобязательному структурному компоненту гор­монов щитовидной железы — Т ворганизме чрезвычайно велика, большинство жизненно важных функций, втом числе рост иразвитие, атакже регуляция всех ви­дов обмена веществ, осуществляется сихучастием.
Йод— химический элемент VII группы периодической системы Д.И. Менделеева, был открыт в1811 г. французским химиком Куртуа.
Йод принадлежит кгалогенам иэссенциальным микроэлемен­там; он рассеян вовсех объектах биосферы— лито- иатмосфере, природных водах иживых организмах, не образуя самостоятель­ных месторождений. Основным его резервом служит Мировой океан. В природе йод находится в различных соединениях— ор­ганических и неорганических; значительная его часть представ­лена йодидами и йодатами. Среди основных физико-химических свойств йода отмечаются высокая химическая активность, лету­честь в типичном для него элементном состоянии (I ность кпроявлению переменной валентности.
иТ3. Роль тиреоидных гормонов
4
) и способ-
2
213
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
Йод относится кнаиболее ярко выраженным рассеянным эле­ментам земной коры исчитается исключительно подвижным ми­грантом. Положение В.И. Вернадского о рассеянном состоянии как особой форме нахождения элементов в природе значительно углублено иконкретизировано впоследние годы напримере йода. Йод всостоянии рассеяния в биосфере представлен многообраз­ными формами его соединений, неравномерно распределенными вприроде. Неравномерность распределения йода вовнешней среде имеет исключительно большое значение для живых организмов, обуславливая либо ихнормальное функционирование или же на­рушение обмена веществ вйодных биогеохимических провинциях снизкой концентрацией этого элемента.
К внешним факторам, влияющим наповедение йода вбиосфе­ре, относятся следующие условия обстановки миграции:
• удаление от океанов — более континентальные территории
обеднены йодом, по сравнению сприморскими;
• рельеф местности — высокогорные районы менее насыщены
йодом, чем равнинные;
• кислотно-щелочные свойства почв ивод— щелочные условия
приводят кнакоплению элемента, кислые— способствуют его
выносу.
Основной глобальный круговорот йода осуществляется меж­ду океаном и континентом: океан— атмо сфера — поч вы — расте­ния— реки — океан.
В связи сусилением научно-технической революции ирасши­рением хозяйственной деятельности человека вбиосфере проис­ходит изменение сложившегося веками биогеохимического цикла йода. С одной стороны, наблюдается увеличение промышленного ос вобождения знач ительны х количеств йода изего за пасов ивовле ­чение его вбиогеохимический цикл. Сдругой стороны, происходит увеличение масштабов выноса йода вместа аккумуляции— моря иокеаны— засчет сокращения растительных ресуров идр.
Йод поступает ворганизм спищевыми продуктами раститель­ного и животного происхождения, и лишь небольшая его доля попадает с водой и воздухом. Потребление йода на протяжении жизни человека обычно не превышает 5 г, аобщее содержание его в организме составляет 15–20 мг, почти половина — в щитовид­ной железе. В течение суток щитовидная железа поглощает около
214
Лекция 7. Эндемический зоб
https://t.me/medicina_free
60 мкг йодида для поддержания адекватной продукции тиреоид­ных гормонов.
Потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния: впериод полового созревания, вовремя беременности илактации она повышается.
Дефицит йода, аотсюда, следовательно, идефицит тиреоидных гормонов приводит удетей кзначительно более тяжелым послед­ствиям, чем увзрослых, причем чем младше ребенок, тем тяжелее последствия йододефицита. Даже легкий недостаток йода, которо­му подвергается плод, отрицательно влияет напоследующее ней­ропсихическое развитие.
Самым тяжелым проявлением йододефицита считается кре­тинизм— неизлечимая патология. Для него характерны тяжелая умственная отсталость, низкорослость, деформация скелета, глу­хонемота. Выделяют неврологическую и микседематозную формы кретинизма. Первую объясняют недостаточностью тиреоидных гормонов вкритическом периоде развития плода вначале II три­местра беременности. Микседематозную форму считают следстви­ем хронического гипотиреоза напоздних этапах внутриутробной иранних стадиях постнатальной жизни.
Влияние дефицита йода наорганизм человека полностью под­чиняется третьему закону биогеохимии (закону В.В. Ковальского): биологические эффекты дефицита мироэлемента вбиогеохимиче­ской пищевой цепи проявляются последовательно (рис.7.1). Кроме того, врезультате эволюционно выработанных механизмов адапта­ции 80–95% организмов приспосабливаются кданному дисбалансу, и лишь 5–20% популяции не способны справиться с регуляцией метаболических процессов, способствуя развитию эндемической патологии. Видимо, именно поэтому встречаемость эндемического зоба более чем у5% популяции считается маркером наличия энде­мии как таковой.
Эндемический зоб — яркий пример специфического экологи­чески обусловленного заболевания тиреоидной системы, завися­щего от свойств биогеохимической провинции, т.е. проявлением биогеохимической эндемии.
Нарушение функции тиреоидной системы приводит кцелому ряду патологических состояний и заболеваний, которые принято объединять под термином йододефицитные заболевания. Внасто-
215
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
РЕЗКИЙ ДИСБАЛАНС
В ОТНЕМЕ
ЛЭ АСНАЛ
УМЕРЕННЫЙ ДИСБАЛАНС
АБСИД ЬНЕПЕТ
С
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНИЗМА (SD)
(2)
НОРМА
(1)
СПОРАДИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
(3)
ЭНДЕМИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
СПОРАДИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
НОРМА
ГИБЕЛЬ
МИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
УРОДСТВА
ЭНДЕ -
СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
Рис. 7.1. Закономерности формирования микроэлементозной
зобнойэндемии (Велданова М.В., 2002)
ящее время к йододефицитным заболеваниям относят снижение фертильности, мертворождения, врожденные аномалии развития, повышенную перинатальную смертность, кретинизм, зоб эути­реоидный или с гипотиреозом или (много)узловой токсический, задержку психического ифизического развития удетей иподрост­ков, ухудшение интеллектуальных способностей у взрослых. Все эти последствия йодного дефицита связывают с недостаточной продукцией тиреоидных гормонов икомпенсаторными реакция­ми, направленными напреодоление этой недостаточности.
Практически на всей территории центральной части России потребление йода спищей иводой снижено. По данным многочис­ленных исследований, реальное потребление йода составляет все­го 40–80 мкг/день, т.е. в2–3 раза ниже рекомендованного уровня. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоро­вью около 100 млн россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике. После заметных успехов впрофилактике ИДЗ в 30–60-е годы и с начала 70-х годов XX в., мероприятиям по профилактике ИДЗ внашей стране не уделялось достаточного внимания, что значительно увеличило распростра­ненность истепень тяжести йодного дефицита.
Важно отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская), пострадавшие при аварии наЧернобыль-
216
Лекция 7. Эндемический зоб
https://t.me/medicina_free
ской АЭС, оказались эндемичными по зобу. Дефицит йода обусло­вил повышенное накопление радиоактивного йода вщитовидной железе у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и рассматривалось как фактор повышенного риска развития онкологических заболеваний. Работы по изучению по­следствий аварии на тиреоидную систему также способствовали привлечению внимания медицинской иширокой общественности кпроблеме эндемического зоба идефицита йода.
Неблагоприятную роль в развитии ИДЗ за последние годы сыграли значительные изменения вхарактере питания: трехкрат­ное снижение потребления морской рыбы иморепродуктов, бога­тых йодом, атакже мяса имолочных продуктов, содержание йода в которых относительно более высоко. Кроме того, у населения всельской местности инебольших городах впитании велика доля местных продуктов, втом числе сприусадебных участков, которые вусловиях природного йодного дефицита содержат мало йода. При этом втечение последних 5–7 лет производство йодированной соли вРоссии иимпорт ее изстран СНГ практически свернуты.
С 1990 г. вновь начались масштабные эпидемиологические ис­следования йододефицитных заболеваний в России. Исследования проводились ЭНЦ РАМН совместно сместными органами здравоох­ранения при всесторонней поддержке фармацевтических компаний, производящих йодсодержащие препараты. Обширные территории России обусловили выборочный характер обследования.
По данным проведенных исследований, распространенность эндемического зоба удетей иподростков вцентральной части Рос­сии составила 15–25%, апо отдельным регионам— еще выше (до 40%) При этом отмечалось двух-трехкратное снижение выделения йода смочой— важного критерия степени обеспеченности детей данным микроэлементом.
В настоящее время для оценки тяжести йододефицитных забо­леваний иконтроля программ по ихликвидации используют реко­мендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ иМСКИДЗ.
Согласно этим рекомендациям, выделяют две группы параме­тров для определения исходного состояния йодного дефицита воб­следуемом регионе идля контроля эффективности мероприятий по ликвидации его последствий. Они включают в себя клинические параметры (прежде всего частота зоба в популяции по данным
217
Избранные лекции по эндокринологии
https://t.me/medicina_free
пальпаторного иУЗИ щитовидной железы) ибиохимические (кон­центрация ТТГ итиреоглобулина, содержание йода вмоче).
Необходимо отметить, что некоторые параметры, например, увеличение щитовидной железы (зоб) пригодны как для клиниче­ских целей, так и для эпидемиологических исследований. Другие индикаторы (концентрация йода в моче, уровень неонатального ТТГ) используются только для эпидемиологических целей.
Распространенность зоба в популяции можно оценивать как пальпаторным, так и ультразвуковым методом исследования щи­товидной железы. Традиционным способом определения размеров щитовидной железы считается пальпация.
Существует несколько классификаций размеров щитовидной железы наосновании пальпаторного исследования.
В нашей стране наибольшее распространение получила клас­сификация, предложенная О.В. Николаевым (1955). За прошедшие десятилетия эта классификация сильно устарела. Помимо фактора уникальности (градации увеличения щитовидной железы не согла­суются смеждународно признанной классификацией), данная клас­сификация не дает понятия нормы. Если при I степени щитовидная железа уже увеличена, то нормой нужно считать 0 степень, т.е. не­пальпируемую железу, что явно противоречит истине. Всвое время классификация О.В. Николаева сыграла большую роль в изучении распространенности зоба, так как позволила по единой методике провести обследование вочагах зобной эндемии. Однако использо­вание данной классификации привело ктому, что IиIIстепени уве­личения щитовидной железы, которые сам О.В.Николаев расценивал как компенсаторные, стали рассматривать какпатологию, что приве­ло кгипердиагностике эндемического зоба. Путаница вопределении нормальных размеров щитовидной железы дала начало ненаучному клиническому термину «гиперплазия щитовидной железы» ипосле­дующему схоластическому спору о его сущности.
За рубежом, начиная с1962 г. используе тся иная клас сификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ. Эта класси­фикация дает четкое клиническое определение зоба.
Если размеры каждой издолей щитовидной железы при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если при пальпа­ции железа увеличена или видна наглаз, то диагностируется зоб.
218
Лекция 7. Эндемический зоб
https://t.me/medicina_free
В 1994 г. классификация зоба была вновь пересмотрена экспер­тами ВОЗ иеще более упрощена сцелью сделать ее более доступной для неспециалистов.
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Степень 0— зоба нет. Степень I — размеры долей больше дистальной фаланги большого
пальца, зоб пальпируется, но не виден.
Степень II— зоб пальпируется ивиден наглаз.
Приведенная выше классификация предназначена для оцен­ки размеров щитовидной железы при проведении как эпиде­миологических исследований (изучения распространенности йододефицитных заболеваний в популяции), так и клинических целей. Кпреимуществу данной классификации отнесены ее про­стота и доступность. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба вотдельных регионах нашей страны иза рубежом.
Пальпацию как метод оценки размеров щитовидной железы применяют без специального оборудования, с ее помощью зако­роткий период может быть выполнено большое число обследова­ний, она не требует высокой квалификации исследователя.
Вместе стем пальпация не относится квполне надежному ме­тоду определения размеров щитовидной железы, особенно в на­чальных стадиях заболевания. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и выше. На результаты пальпаторного исследова­ния оказывают влияние возраст исследуемого (так, например, чем меньше ребенок, тем труднее выполнить пальпацию и тем менее надежны ее результаты), строение шеи, толщина мышц иподкож­но-жирового слоя, расположение щитовидной железы. Кроме того, сложность возникает при сопоставлении размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Данные пальпации мож­но использовать как первоначальный сигнал о йододефицитных заболеваниях врегионе, но сихпомощью трудно оценить дина­мику размеров щитовидной железы нафоне проводимой йодной профилактики.
В настоящее время для диагностики зоба используется УЗИ щитовидной железы, позволяющее с большей точностью опреде­лять ее размеры ирассчитать объем.
219
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности