Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
81
пятна, свидетельствующие о высоком риске возникновения кровотечения), то пациенту необходимо назначить терапию бетаадреноблокаторами.
При непереносимости этих препаратов проводится склерозирование или лигирование варикозных вен. В дальнейшем повторные обследования проводятся каждые 6 месяцев.
Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса.
Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.
Вторичная профилактика кровотечений.
Повторная эндоскопическая склеротерапия или лигирование
(каждые 2-4 недели) до облитерации варикозных вен.
Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол
(Анаприлин, Обзидан) или надолол) действуют как антигипертензивные препараты в системе воротной вены; более эффективны
при хорошо компенсированных циррозах; они назначаются в дозах, снижающих ЧСС на 25%.
Спленэктомия (при тромбозе селезеночной вены).
Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
(TIPS).
Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны
желудка (операция Sugiura).
Профилактика
Профилактические мероприятия у пациентов с портальной
гипертензией должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен. Первичная профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода. Вторичная профилактика кровотечений.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мусин Р. А. и др. Ослож-
нения после эндоскопических вмешательств у больных пор-
https://t.me/medicina_free
82
тальной гипертензией // Анн. хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №
2. - С.16-21.
4. Гарбузенко Д. В. Лечебная тактика при кровотечениях из ва-
рикозно расширенных вен желудка // Анн. хир. гепатол. -
2007. - Т.12, № 1.- С.96-103.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp
X. ОПУХОЛИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
10.1. Рак поджелудочной железы
Общая характеристика
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия протоков (дуктальная, 81%) или из паренхиматозных клеток поджелудочной железы (ацинарные, 14%).
Также бывают неклассифицируемые раки поджелудочной железы.
Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины,
наибольшая заболеваемость приходится на возраст 60-70 лет.
Этиология рака поджелудочной железы остаѐтся до конца не ясной. Выделяют следующие факторы риска: курение (в 2,5 раза чаще, чем у некурящих), диета, состоящая из большого количества
жиров и мяса (употребление фруктов и овощей, по некоторым
данным, снижает риск), употребление большого количества кофе,
сахарный диабет увеличивает риск примерно в 2 раза, хронический панкреатит любой этиологии, болезни желчевыводящих путей.
Классификация TNM (1998 г.) рака поджелудочной железы
Т – характеристика опухоли
Тх – недостаточно данных при оценке первичной опухоли
То – первичная опухоль не определяется
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль, распространяющаяся на любую из следующих
структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
83
Т4 – опухоль, распространяющаяся на любую из следующих
структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие
крупные сосуды
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метаста-
зами
М – отдаленные метастазы
Мx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0 – ТisN0M0; Стадия I – T1N0M0; T2N0M0; Стадия II –
T3N0M0; Стадия III – T1-3N1M0; Стадия IV – A T4 любая
N0-1M0; Стадия IV – B, любая T, любая N M1.
Гистологическая классификация рака поджелудочной
железы
Аденокарцинома – опухоль, состоящая из клеток железистого эпителия (около 80% случаев). Плоскоклеточный рак, как правило, не характерен для рака поджелудочной железы. В данном
случае речь скорее идет о метастатическом РПЖ.
Цистаденокарцинома – редкий вид опухоли поджелудочной
железы, возникающий в результате злокачественного перерождения цистаденомы (доброкачественной эпителиальной опухоли).
Ацинарный рак (гроздьевидный) – редко встречающаяся форма
РПЖ (примерно 1,5% случаев), часто диагностируется у молодых
людей. Недифференцированный (анапластический) рак.
Осложнения
1. Механическая желтуха (при локализации рака в головке)
2. Метастазирование – лимфогенное, гематогенное, импланта-
ционное. Лимфогенное: первый этап – панкреатодуоденаль-
ные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной
железы); второй этап – ретропилорические и гепатодуоде-
нальные лимфатические узлы; третий этап – чревные и верх-
небрыжеечные лимфатические узлы; четвертый этап – за-
https://t.me/medicina_free
84
брюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.
При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы
рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживают в печени, легких, почках, костях и других органах. Имплантационное
метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем
контактного переноса раковых клеток по брюшине.
Обследование
Клиническими симптомами рака поджелудочной железы являются: желтуха, вследствие сдавления опухолью желчных протоков,
которая часто сопровождается кожным зудом. Болевой синдром
вследствие сдавления опухолью нервных сплетений носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Потеря массы тела.
Специальное обследование
1. УЗИ поджелудочной железы.
2. Компьютерная томография с внутривенным контрастным
болюсным усилением наиболее полноценно визуализирует
опухоль и метастазы.
3. Биопсия и гистологическое исследование – диагноз рака не
выставляют без проведения гистологического исследования
тканей опухоли, которые берутся во время биопсии.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения является опе-
рация, однако неоперабельными признаются до 80% случаев. Выполняют корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы
с удалением селезенки, гастропанкреатодуоденальную резекцию,
тотальную панкреатэктомию, лимфодессекцию.
Паллиативные операции включают желчеотводящие вмеша-
тельства. Прежде всего –холедохоэнтероанастомоз на выключенной по Ру кишечной петле.
Химиотерапия и облучение не оказывают выраженного ле-
чебного эффекта на рак поджелудочной железы. В паллиативном и
предоперационном лечении применяют артериальную инфузию
цитостатиков (5 фторурацил).
Прогноз
Неблагоприятный. Возможности операции не превышают
20%. Госпитальная летальность среди радикально оперированных
достигает 10-15%, а пятилетняя выживаемость у больных, перенесших резекцию поджелудочной железы, не более 5-8%. До 90%
больных умирают в течение года после установления диагноза.
https://t.me/medicina_free
85
Лечебно-организационные решения
Регулярная диспансеризация больных, имеющих факторы
риска. Ранняя диагностика улучшает результаты лечения. Лечение
проводится в специализированном стационаре.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
3. Нестеров Д.В., Розенгауз Е.В.Современное состояние лучевой
диагностики рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. – 2014. – №5. –С.553 – 562,
4. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 736 с.: ил.
5. Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В. и др.. Хирургиче-
ское лечение рака поджелудочной железы и периампулярной
зоны. Анализ факторов прогноза выживаемости // Анналы хирургической гепатологии. – 2001. – Т6,№1.– С.81-87.
6. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной
железы и внепеченочных желчных путей. М., 1982.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XI. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Общая характеристика
ХП – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или
диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и
замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в
протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
https://t.me/medicina_free
86
Нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ
у больных ХП, а также рак ХП можно считать вероятными исходами заболевания.
Заболевание развивается первично или является исходом
острого панкреатита и характеризуется возникновением в поджелудочной железе воспалительно-склеротического процесса, ведущего к
прогрессивному снижению внутренней и внешней секреции.
Основные факторы патогенеза
Наиболее значимы прием алкоголя и алиментарный фактор с
развитием спазма сфинктера Одди, повышением базального давления в главном панкреатическом протоке, преципитацией белков
в протоках второго порядка, нарушением дренажа панкреатического сока и возникновением локальной внутрипротоковой гипертензии, повреждающим действием панкреатических ферментов на
дольки – ацинусы с последующим замещением соединительной
тканью, появлением кальцинатов и кист. Исходом воспалительных
изменений является вторичная компрессия протоков, дренирующих дольки, сохранение и развитие хронического воспаления.
Марсельско-римская классификация (1988 г.)
I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее
частая причина – алкоголь, а также гиперпаратиреоз, ква-
шиоркор.
II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при
выраженных сужениях главного панкреатического протока
или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины раз-
вития – желчекаменная болезнь, травма, опухоль, врожден-
ные аномалии.
III. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный)
панкреатит.
По механизму развития
Первичный хронический панкреатит.
Вторичный хронический панкреатит. Развивается при
осложненном течении других заболеваний пищеварительной
системы – желчнокаменной, язвенной болезни и др.
Осложнения
1. киста поджелудочной железы (ложная)
2. свищ поджелудочной железы
3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы
4. вирсунголитиаз (камни в протоках)
https://t.me/medicina_free
87
5. панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давле-
ния в протоках)
6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты,
гнойные холангиты, перитониты, септические состояния)
Классификация M-ANNHEIM (2007г.)
Multiple – многофакторная классификация
Alcohol – злоупотребление алкоголем
Nicotine – влияние никотина
Nutrition – нутритивные факторы
Heredity – наследственность
Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диа-
метр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ
Immunological factors – иммунологические факторы
Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и ме-
таболические факторы.
Множественные факторы риска хронического панкреатита
A
Употребление алкоголя:
Чрезмерное потребление (> 80 г/день);
Высокие дозы (20-80 г/день);
Умеренное потребление (< 20 г/день)
N
Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление
параметра пачко-лет
N
Пищевые факторы:
Особенности питания (например, высокое потребление
жиров и дефицит белков);
Гиперлипидемия
H
Наследственные факторы:
Наследственный панкреатит;
Семейный панкреатит;
Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;
Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
Тропический панкреатит (возможны мутации в генах
PRSS1, CFTR и SPINK1
https://t.me/medicina_free
88
E
Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы):
Pancreasdivisum;
Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ;
Блокада протоков ПЖ (например, опухолью);
Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ;
Дисфункция сфинктера Одди
I
Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит:
Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена;
Ассоциированный с воспалительными заболеваниями
кишечника;
Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями
(например, с ПСХ, ПБЦ)
M
Различные редкие и метаболические факторы:
Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
Хроническая почечная недостаточность;
Лекарственный панкреатит;
Токсический панкреатит
Дифференциальная диагностика
Опухоль поджелудочной железы, опухоль желудка, чревный
нейроишемический синдром, муковисцедоз.
Методы обследования
Субъективные
Сильные боли в эпигастральной области через 1-3 часа после
еды, иногда опоясывающие, иррадиирующие в поясницу, левый
реберно-позвоночный угол. Связаны с функциональным напряжением после еды, растяжением капсулы железы. Вздутие живота.
Нарушение стула.
Объективно
Болезненность при пальпации в зонах Шоффара, Губергрица –
Скульского и др. Зона Шоффара располагается на 5-6 см выше
пупка справа между средней линией тела и биссектрисой пупочного угла; болезненность в этой зоне особенно характерна для воспаления головки железы. При поражении тела железы максимум болезненности наблюдается в зоне Губергрица – Скульского – справа
от пупка. Точка Дежардена находится на расстоянии 1 см от пупка
https://t.me/medicina_free
89
на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину;
болезненность в этой точке характерна для воспаления головки
железы. При локализации процесса в хвостовой части железы отмечается болезненность в точке Мейо – Робсона – на границе
нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину
левой реберной дуги. Синдром мальабсорбции. Хронический
псевдотуморозный головчатый панкреатит проявляется наличием
болей в правом подреберье, механической желтухи.
Лабораторное обследование
В период обострения в общем анализе крови регистрируется
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшается количество
ферментов в дуоденальном содержимом после стимуляции секреции соляной кислотой. Определение ферментов в крови и моче
(трипсин, амилаза, липаза, фекальная эластаза). Определение содержания непереваренной пищи и жира в кале.
Инструментальное обследование
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Альтернатива
КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с
раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum. Чувствительность
МРТ в диагностике ХП – 92,2%, а специфичность – 97,1%.
По данным МСКТ с внутривенным болюсным усилением и
3D реконструкцией сосудов определяют размеры поджелудочной
железы, Вирсунгова протока, наличие кист и кальцинатов в толще
ткани железы, особенности кровоснабжения поджелудочной железы и очаговых изменений.
При УЗИ оценивают структуру поджелудочной железы,
наличие кист и камней в протоках, дилатацию главного панкреатического протока.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить
структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести
дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры пара-панкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.
https://t.me/medicina_free
90
ЭРХПГ позволяет обнаружить стриктуры терминального отдела общего желчного протока, опухоль Фатерова сосочка, расширение главного панкреатического протока, симптом «цепи озер».
При проведении целиакографии выявляют извитость, обеднение сосудистой сети и расширение сосудов поджелудочной железы.
Диагноз устанавливают на основании Кембриджской классификации структурных нарушений при хроническом панкреатите
(P. Layer и U. Melle, 2005)
Лечение
Консервативное
Цель:
прекращение прогрессирования хронического воспалитель-
ного процесса;
уменьшение или снятие болей в животе;
устранение нарушений внешне- и внутрисекреторной функ-
ции поджелудочной железы.
Оперативное
Показания:
боль, не купирующаяся консервативно;
развитие осложнений панкреатита;
подозрение на развитие рака поджелудочной железы.
Виды операций при хроническом панкреатите:
непрямые методы (при вторичном панкреатите) – холе-
цистэктомия, внутреннее или наружное дренирование холе-
доха, в сочетании с эндоскопической папиллотомией;
операции на вегетативной нервной системе – длительная ме-
дикаментозная блокада чревного сплетения растворами
местных анестетиков, диафрагмальная декомпрессия чревно-
го ствола, правосторонняя спланхникотомия;
длительная артериальная инфузия в гастродуоденальную или
селезеночную артерию раствора гидрокортизона, 5-
фтолрурацила, новокаина, гепарина, контрикала;
прямые методы (при первичном панкреатите и развитии
осложнений);
методы разгрузки панкреатических протоков – панкреатоэн-
теростомия, цистоэнтеростомия, цистогастроанастомоз;
резецирующие операции – панкреатодуоденальная резекция,
операция по Beger, Frey, интрапаренхиматозная резекция,
дистальная резекция поджелудочной железы по Дювалю,
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025