Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
211
24.4.3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
и таза (флеботромбоз)
Общая характеристика
Прогрессирующий (восходящий или рецидивирующий)
тромбоз глубоких вен с их последующей облитерацией или реканализацией, сопровождающийся нарушением венозного оттока,
как правило, без полного восстановления нарушенного кровообращения.
Классификации
По уровню окклюзии (по В.Б. Гервазиеву, В.Ф. Черненко)
I уровень – тромбоз на протяжении голеностопного венозного сегмента до подколенной вены.
II уровень – тромбоз магистральных вен на протяжении бедренно-подколенного сегмента до устья глубокой вены бедра.
III уровень – тромбоз на протяжении подвздошнобедренного сегмента магистральных вен до устья внутренней подвздошой вены.
IV уровень – тромбоз до уровня нижней полой вены.
V уровень – тромбоз нижней полой вены до устья почечных
вен.
По стадиям течения:
Острая – до 4-6 недель с момента возникновения. Блокада венозного оттока, нарушение микроциркуляции, начало тромболиза.
Подострая – до 6 мес. после тромбоза. Формирование коллатеральных путей оттока, реканализация тромбированных сегментов.
Хроническая (постфлеботромботический синдром) – деструкция венозных клапанов, клино-ортостатическая венозная гипертензия, нарушение венозного и лимфатического оттока, микроциркуляции, метаболизма тканей, трофические расстройства.
Клинико-морфологические формы
окклюзионная
неокклюзионная (наличие пристеночного или флотирующего
тромба)
Осложнения
В острой стадии:
Флегмазия белая (присоединение острого артериального
спазма).
Флегмазия синяя (почти полное прекращение венозного от-
https://t.me/medicina_free
212
тока).
ТЭЛА (тромбоэмболия легочных артерий).
В хронической стадии: ХВН (хроническая венозная недоста-
точность).
Дифференциальная диагностика
1. Тромбофлебит подкожных вен.
2. Рожистое воспаление.
3. Лимфатические отеки нижних конечностей (в хр. ст.).
4. Синдром длительного сдавления (в остр. ст.).
Обследование
Субъективное: жалобы различны на различных стадиях и
при различной локализации тромбоза. Боли, отек конечности, чувство тяжести, распирания, затруднения ходьбы. Заболевание возникает внезапно, остро.
Объективное обследование: физикальное: При осмотре –
отек конечности, изменение цвета кожи, подкожный рисунок вен
(симптом Пратта), болезненность по ходу глубоких вен (симптом
Пайра), боль в голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), трофические изменения кожи, язвы.
Отсутствие субъективных и физикальных симптомов тромбоза глубоких вен почти у 50% больных.
Специальные методы обследования:
исследование свертывающей системы крови
импедансная окклюзионная плетизмография
дуплексное сканирование
восходящая и ретроградная флебография (ограниченные по-
казания)
допплерография – радионуклидное сканирование с I
125
- фиб-
риногеном
Лечение
Консервативное:
Лекарственная терапия:
Острая стадия
гепарин (фраксипарин, клексан)
активаторы фибринолиза (системно)
непрямые антикоагулянты (варфарин)
противовоспалительные препараты (НПВП)
дезагреганты
https://t.me/medicina_free
213
десенсибилизирующие препараты
флебопротекторы
Интенсивная регионарная лекарственая терапия
Длительная интратромобальная инфузия фибринолитиков.
Регионарная тромболитическая терапия проводится в отделении
сосудистой хирургии после имплантации кава-фильтра в первые 7
суток после тромбоза глубоких вен!
Подострая и хроническая стадии.
Длительная артериальная инфузия антитромботических противовоспалительных, десенсибилизирующих средств и флебопротекторов.
Физиотерапия:
эластическая компрессия (бинты, чулки)
возвышенное положение конечности в постели
массаж, синхронный баромассаж
ЛФК, накроватный тренажер
бассейн
индуктотермия, магнитотерапия
Хирургическое лечение:
В острой стадии заболевания.
Тромбэктомия – оперативное обнажение бедренной вены, закрытое удаление тромбов из проксимальных и дистальных сегментов с помощью баллонного катетера Фогарти после предварительной имплантации кава-фильтра – «защищенная тромбэктомия».
Показания – подвздошно-бедренный флеботромбоз, флегмазия, флотирующие тромбы.
Лечебно-организационные решения
При возникновении острого тромбоза глубоких вен – срочная госпитализация в хирургический стационар.
При высоком (подвздошно-бедренном) флеботромбозе –
срочная консультация ангиохирурга для решения вопроса об имплантации кава-фильтра (профилактика ТЭЛА), и проведение чрезинтратромбального фибринолиза.
Диспансерное наблюдение и лечение на последующих стадиях болезни.
Прогноз
Для жизни в острой стадии – осторожный, определяется возникновением осложнений высокого риска – синей флегмазии, ТЭЛА.
Для выздоровления – индивидуальный, зависит от тяжести
https://t.me/medicina_free
214
болезни.
Профилактика
Первичная – при тромбофилии, ситуациях высокого риска
флеботромбоза проводится консервативная профилактика: лекарственная (гепарин, низкомолекулярные гепарины - фраксипарин,
клексан, непрямые антикоагулянты, дезагреганты), ЛФК, механотерапия (массаж, пневмомассаж конечностей).
Вторичная предупреждение рецидивов флеботромбоза консервативными методами при диспансерном наблюдении.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
4. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М.
Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
5. Флебология: Руководство / под ред. Савельева В.С. – М.;
Медицина, 2001.
6. Vascular surgery (A Comprehensive Review) 2 nd. Edition
Edited by Wesley Moore Orlando, Florida, 1986.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
24.4.4. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
Общая характеристика
Одномоментная или рецидивирующая закупорка легочных
артерий одним или несколькими тромбоэмболами, вызывающая
стеноз или блокаду кровотока в легочных артериях, легочную артериальную гипертензию, перегрузку правых отделов сердца.
Исходом заболевания может быть смерть больного или хроническая легочная гипертензия.
Источниками тромбоэмболов в 90,9% являются флеботромбозы системы нижней полой вены, в 0,5% – тромбозы верхней по-
https://t.me/medicina_free
215
лой вены и правые отделы сердца, и у 10,6% больных источники
ТЭЛА не выявляются (В.С. Савельев с соавт., 1990).
Этиология
Тромбоэмболия легочных артерий связана с тромбозом глубоких вен, развитие которого во многом обусловлено тромбофилическими состояниями: мутации Y фактора свертывания крови,
гена протромбина, дефицитов антитромбина 111, протеинов С и S,
гипергомоцистеинемией, антифосфолипидным синдромом и др.
Дополнительными факторами развития флеботромбоза являются злокачественные новообразования, беременность и роды,
оперативные вмешательства и травмы, инсульт, прием эстрогенов,
ожирение, пожилой возраст, сердечная недостаточность.
Патогенез
Тромб, отрываясь от места образования, мигрирует в правые
отделы сердца и далее – в легочные артерии. Обструкция артерий
сопровождается гемодинамическими и легочными реакциями.
Гемодинамические реакции
– повышение сопротивления кровотоку по легочным артериям
с формированием гипертензии в легочных артериях, ди-
стальнее эмболической закупорки
– спазм не подвергнутых эмболизации артерий и артериол
– падение системного артериального давления
– анатомическое и физиологическое право-левое артериове-
Легочные реакции
– рефлекторный бронхоспазм
– рефлекторная одышка
Клиническая классификация ТЭЛА
По объему выключенного из кровообращения сосудистого
русла
– Массивная – артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., ча-
стота дыхательных движений – 28-30 в минуту, диурез ниже
50 мл/час.
– Субмассивная – АД 100 мм рт. ст. и выше, гемодинамика
стабильная, диурез выше 50 мл/час, ЧДД меньше 28-30 в ми-
нуту.
– Сегментарная – без клинических признаков нарушения цен-
тральной и периферической гемодинамики.
По развитию тромбоэмболии:
https://t.me/medicina_free
216
– Одномоментная
– Рецидивирующая
По локализации эмбола:
– Эмболия главных легочных артерий или легочного ствола
– Эмболия долевых легочных артерий
– Эмболия сегментарных и более мелких ветвей легочных ар-
терий
Осложнения: инфаркт легкого, парадоксальная эмболия
большого круга кровообращения, острая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма грудной аор-
ты, острая пневмония, приступ бронхиальной астмы.
Обследование
Субъективное
Жалобы: внезапная потеря сознания, появление болей за
грудиной либо в правой или левой половине грудной клетки, слабость, одышка. Спустя несколько дней могут присоединиться субфебрильная температура, кашель, кровохарканье.
Объективное
Диффузный цианоз или бледность кожных покровов, тахи-
кардия, гипотония, набухание и пульсация шейных вен, акцент
второго тона на легочной артерии. Симптомы острого флеботромбоза нижних конечностей у половины больных.
Лабораторное обследование для диагностики малоинформа-
тивно. При рецидивном течении венозного тромбоэмболизма –
развернутое исследование системы гемостаза с определением маркеров тромбофилии (антитромбина III, протеина С, аномальных
факторов 11 и Y, гомоцистеина и др.).
Функциональная диагностика
ЭКГ-признаки острой перегрузки правых отделов сердца (S
1
,
Q
3
, T
3,
смещение переходной зоны (глубокий SV
5-6
) в сочетании с
отрицательным TV
1-4
.
Эхоскопия сердца – увеличение размеров правого предсер-
дия и желудочка, увеличение давления в легочном стволе.
Повышение центрального венозного давления
Обзорная рентгенография грудной клетки: признаки острого
легочного сердца – выбухание вправо тени верхней полой вены и
https://t.me/medicina_free
217
правого предсердия. Расширение легочного ствола (выбухание 2
дуги левого контура сердечной тени). Олигемия сегмента, доли
или всего легкого. Дисковидные ателектазы и признаки инфаркта
легкого. Высокое стояние купола диафрагмы на стороне инфаркта
легкого.
Перфузионное сканирование легких: снижение или полное
отсутствие накопления радиофармпрепарата в легких.
Ангиопульмонография: дефекты наполнения в легочных артериях или симптомы их «ампутации». Повышение давления в легочной артерии. Показания – неясная клиническая картина и случаи массивной ТЭЛА.
Лечение
Консервативное
Лекарственная терапия:
– Прямые антикоагулянты – гепарин (контроль – частично ак-
тивированное тромбопластиновое время).
– Непрямые антикогулянты – антивитамины К – варфарин
(контроль – МНО, международное нормализованное отно-
шение).
– Антиагреганты.
– Препараты, снижающие гипертензию малого круга.
– Кардиотонические вещества.
– Тромболитики: стрептокиназа, актелизе (контроль – уровень
фибриногена и время свертывания крови по Ли-Уайту).
Оперативное
Эндоваскулярная профилактика рецидивов тромбоэмболии
путем имплантации в нижнюю полую вену кава-фильтра «волан» в
постоянном или временном варианте.
Эмболэктомия из легочного ствола и главных легочных артерий при массивной ТЭЛА.
Категории риска ТЭЛА
– очень высокий риск (10-30%): острый проксимальный фле-
ботромбоз и ТЭЛА.
– высокий риск (5%): расширенные оперативные вмешатель-
ства (экстирпация желудка, панкреатэктомия, остеосинтез
бедра, протезирование суставов, ампутация бедра) у любых
больных. Большие операции (холецистэктомия, резекция
кишечника или желудка, артериальные реконструкции и др.)
у онкологических больных, у пациентов с параличами ко-
https://t.me/medicina_free
218
нечностей, тромбозом глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, а
также с тромбофилиями.
– умеренный риск (0,1-0,7%): большие оперативные вмеша-
тельства у любых больных.
– низкий риск (>0,01%): неосложненные, продолжительностью
до 45 минут операции (аппендэктомия, грыжесечение, аборт
и др.) у больных без факторов риска.
Малые и неосложненные оперативные вмешательства у
больных с факторами риска либо у пациентов с онкологическими
заболеваниями, параличами конечностей, тромбофилиями или ранее перенесенными флеботромбозом и ТЭЛА.
Профилактика
Консервативная – определяется степенью риска:
Низкий риск: перемежающаяся пневматическая компрессия голеней или эластическое бинтование, ранняя активизация больных;
Умеренный риск: до операции и в раннем послеоперационном периоде – гепарин 5 тыс. ед. 2-3 раза в день или клексан 40 мг
1 раз в день или фраксипарин 0,6 мл 1 раз в день. Методы ускорения кровотока как при низком риске;
Высокий риск: до операции и в раннем послеоперационном
периоде – гепарин 5000-7500 ед. 2-3 раза в день, или клексан 40-60
мг 2 раза в день, или фраксипарин 0,6 мл раза в день. Методы
ускорения кровотока как при низком риске;
Очень высокий риск – имплантация кава-фильтра.
Прогноз
При массивной ТЭЛА – для жизни и выздоровления неблагоприятный. При субмассивной и сегментарной тромбоэмболии –
для жизни благоприятный, для выздоровления – сомнительный и
определяется индивидуально.
Лечебно-организационные решения
Консультация ангиохирурга для уточнения диагноза.
По показаниям – госпитализация больных в ангиоцентр для
уточнения диагноза и проведения специализированного лечения.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
https://t.me/medicina_free
219
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Флебология: Руководство / под ред. Савельева В.С. – М.;
Медицина, 2001.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, ле-
чению и профилактике венозных тромбоэмболических
осложнений. Совещание экспертов от. 27.11.2009. Флебология, 2010, Т. 4, № 1,с. 3-57.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
24.4.5. Хроническая венозная недостаточность (ХВН)
Актуальность проблемы
Синдром ХВН – как осложнение ряда врожденных и приобретенных заболеваний вен нижних конечностей – встречается повсеместно, в разных возрастных группах мужского и женского пола, примерно у 25-30% взрослого населения, характеризуется многообразием симптоматики, зависящей от нозологической формы
заболевания, лежащей в основе патологического процесса. Объединяющими синдром патогенетическими механизмами являются
нарушения компенсации регионарного венозного кровообращения
нижних конечностей с развитием трофических нарушений, формированием язвенно-некротических процессов, снижением качества жизни и трудоспособности больных. Многие вопросы, касающиеся как патогенеза, так и выбора методов лечения, требуют
либо уточнения, либо дальнейшей разработки.
Общая характеристика
Синдром ХВН – это патологическое состояние, характеризующееся застоем крови в результате нарушения венозного оттока,
возникающего при функциональных или органических изменениях
вен нижних конечностей. Анатомо-физиологические предпосылки:
нарушения проходимости и недостаточность клапанного аппарата
вен при их врожденных или приобретенных заболеваниях и повреждениях, вызывающие затруднения венозного оттока с возникновением гемодинамических, микроциркуляторных и метаболических расстройств, трофические изменения тканей.
Классификация нозологических форм, лежащих в основе
формирования синдрома ХВН.
https://t.me/medicina_free
220
1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (первичное ва-
рикозное расширение вен).
2. Постфлеботромботический синдром (ПФТС) нижних конеч-
ностей (подострая и хроническая стадии флеботромбоза).
3. Ангиодисплазии (сегментарные аплазии и гипоплазии – бо-
лезнь Клиппель – Тренноне; диффузные артериовенозные
соустья – болезнь Паркс – Вебера).
4. Венозные аневризмы и гемангиомы.
5. Повреждения вен (лигатура).
6. Экстравазальная компрессия (болезнь Коккета – компрессия
левой подвздошной вены правой подвздошной артерией,
опухоли, паравазальный склероз.
7. «Синдром тяжелых ног».
Классификация степени хронической венозной недостаточ-
ности нижних конечностей.
I степень – гемодинамическая (субъективные симптомы),
компенсация.
II – микродисциркуляторная (ортостатические отеки), суб-
компенсация.
III – метаболическая (трофические изменения тканей – пиг-
ментация, индурация), декомпенсация.
IV – некротическая (трофические язвы), декомпенсация.
Примечание: существует также стандартизованная между-
народная классификация варикозного расширения вен, включающая десятки характеристик, позволяющая осуществлять многоцентровые сравнительные исследования, в сокращенной транскрипции – СЕАР (Клиника, Этиология, Анатомия, Патофизиология).
Клинические проявления и специальные методы обсле-
дования
А. Основные клинические проявления.
Отеки ног преходящие или постоянные.
Расширение подкожных вен (различные варианты).
Изменение цвета кожи (цианоз, пигментация, индурация).
Трофические нарушения (язвы, некрозы).
Примечание: наличие и выраженность симптомов зависит от
нозологической формы и степени ХВН.
Б. Специальные методы обследования.
Окклюзионная плетизмография (импедансная) – электроре-
гистрация максимального объема венозного русла, объемной ско-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025