Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
41
5) Синдром приводящей петли.
6) Порочный круг.
7) Осложнения вследствие нарушения методики опера-
ции.
8) Каскадная деформация желудка.
II. Функциональные:
1) Демпинг-синдром.
2) Гипо-, гипергликемический синдром.
3) Энтерогенный синдром.
4) Функциональный синдром приводящей петли.
5) Постгастрорезекционная анемия.
6) Постгастрорезекционная астения.
7) Гастростаз.
8) Диарея.
9) Дисфагия.
10) Щелочной рефлюкс-гастрит.
3.1. Демпинг-синдром
Демпинг-синдром встречается у 3,5-80% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II. В развитии демпингсиндрома основное значение придается ускоренной эвакуации содержимого культи желудка и стремительному пассажу пищевых
масс по тонкой кишке, обладающих гиперосмолярностью, что
приводит к ряду нарушений:
1) повышению осмотического давления в кишке с диффузией
плазмы в ее просвет и, как следствие этого, уменьшению
ОЦК;
2) быстрому всасыванию углеводов, стимулирующих избыточ-
ное выделение инсулина, со сменой гипергликемии на гипогликемию;
3) раздражению рецепторного аппарата тонкой кишки, что при-
водит к стимуляции выделения биологически активных веществ (ацетилхолин, секретин, кинины, гистамин и др.), повышению уровня гастроинтестинальных гормонов.
Жалобы: слабость, потливость, сердцебиение, бледность или
гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение,
иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент
https://t.me/medicina_free
42
(тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота,
отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос).
Эти явления возникают во время еды или спустя 5-20 мин после
нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.
Известен также как поздний демпинг-синдром и является, по
существу, его продолжением. Встречается у 5-10% больных, перенесших резекцию.
Жалобы: мучительное чувство голода, спастическая боль в
эпигастрии, слабость, усиленное потоотделение, чувство жара,
сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дрожание
всего тела, иногда потеря сознания. Приступ возникает через 2-3 ч
после еды и длится от нескольких минут до 1-2 ч.
Диагностика:
Лабораторные методы:
Общий анализ крови.
Электролиты, белки крови, сахар крови, сахарная кривая.
Специальные инструментальные:
фиброгастродуоденоскопия.
рентгеноконтрастное исследование: быстрая эвакуация бари-
евой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пас-
саж по тонкой кишке.
Лечение
Консервативное при I и II степени демпинг-синдрома. Начи-
нать еду рекомендуется с плотных блюд, после приема пищи желательно лежать в постели или полулежать в кресле 30 мин. Фармакотерапия: местноанестезирующие средства (новокаин 0,5%
раствор по 30-50 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20-30 мин до
еды), антихолинергические и ганглиоблокирующие средства (ношпа 0,04 г, бензогексоний 0,1 г, ганглерон 0,04 г внутрь 2-4 раза в
день, при выраженном проявлении синдрома препараты можно
вводить внутримышечно). Показаны антисеротониновые препараты – резерпин по 0,00025 г или октадин (исмелин) по 0,025 г 2 раза
в день, секретин, который вводят внутримышечно в зависимости
от выраженности синдрома в суточной дозе от 10 до 130 ЕД в течение 1-3 недель.
Реконструктивные операции:
уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья при
операции Бильрот-2.
https://t.me/medicina_free
43
наложение добавочного межкишечного анастомоза между
приводящей и отводящей петлей по Брауну.
образование дополнительного кишечного резервуара из спа-
ренных между собой кишечных петель (операция Пота).
фиксация приводящей петли к малой кривизне желудка.
реконструкция желудочно-кишечного соустья типа Бильрот-
2 в операцию Бильрот-1.
реконструкция с изоперистальтическим кишечным транс-
плантатом между культей желудка и 12 перегной кишкой
(операция Захарова-Генлея).
реконструкция с антиперистальтическим сегментом тощей
кишки между культей желудка и 12-перстной кишкой (операция Геррингтона).
реконструкция с толстокишечной пластикой.
сужение гастродуоденального анастомоза после резекции
желудка по Бильрот-1 (операция Макаренко).
3.2. Синдром приводящей петли
Возникает в 3-29% случаев после резекции желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.
Выделяют функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера
печеночно-поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и органический, обусловленный механическим препятствием (слишком длинная
приводящая петля без брауновского соустья; слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования
к малой кривизне может создать перегиб кишки; горизонтальное расположение линий желудочно-кишечного анастомоза, ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси; рубцы, спайки, опухоли
или язвенный стеноз приводящей или отводящей петель; антиперистальтическое расположение кишки).
Жалобы: распирающая боль в правом подреберье вскоре
после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты
желчью. В эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного
https://t.me/medicina_free
44
образования, исчезающего после рвоты.
Диагностика: рентгенологическими признаками синдрома
приводящей петли являются длительная задержка контраста в
приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики,
расширение петли.
Лечение: оперативное вмешательство заключается в следу-
ющих реконструкциях:
У-образный анастомоз по Ру
дуоденоеюноанастомоз
энтеро-энтероанастомоз по Брауну
резекция 12-перстной кишки
подшивание приводящей петли тонкой кишки к малой кри-
визне желудка
перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1
Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей
кишки или в месте соустья. ПЯ развиваются у 1-3%.
Сроки развития ПЯ зоны анастомоза – от нескольких месяцев до 1-8 лет после операции. Причины их образования:
экономная резекция, оставленный участок антрального отде-
ла желудка с гастринпродуцирующими клетками.
гастринома поджелудочной железы или другая эндокринная
патология (синдром Золлингера – Эллисона).
вагусная доминанта.
Клинические проявления ПЯ анастомоза напоминают симп-
томатику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с
более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы.
Диагностика
рентгенологический и эндоскопический метод позволяет
подтвердить диагноз.
зондовые методы: внутрижелудочной рН-метрии и аспира-
ционно-титрационный.
Лечение
При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после
ваготомии назначают комплексную противоязвенную терапию,
принципы которой не отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.
https://t.me/medicina_free
45
Хирургическое лечение пептических язв:
реконструктивная резекция культи желудка и стволовая ва-
готомия.
видеоторакоскопическая стволовая ваготомия.
Постгастрорезекционная дистрофия: возникает после резекции желудка, выполненной по способу Бильрот II. В патогенезе
ведущая роль отводится расстройству пищеварения и всасывания
вследствие недостаточности панкреатической секреции и поражения тонкой кишки.
Жалобы: на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы нарушения всасывания: снижение массы тела,
признаки гиповитаминоза (изменения кожи, кровоточивость десен,
ломкость ногтей, выпадение волос и др.), судороги в икроножных
мышцах и боль в костях, обусловленные нарушениями минерального обмена. Клиническая картина может дополняться симптомами поражения печени, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами в виде ипохондрического, истерического и
депрессивного синдромов.
Лабораторная диагностика: гипопротеинемия вследствие
снижения уровня альбуминов, нарушения углеводного и минерального обменов.
Постгастрорезекционная анемия: выявляется у 10-15% больных, перенесших резекцию желудка. Встречается в двух вариантах: гипохромная железодефицитная анемия и гиперхромная В12дефицитная анемия.
Причиной железодефицитной анемии в большинстве случаев
служат кровотечения из пептических язв анастомоза, которые нередко протекают скрытно.
После удаления антрального отдела желудка выпадает продукция внутреннего фактора, что резко понижает утилизацию витамина B12, а также фолиевой кислоты. Этому же способствует
изменение кишечной микрофлоры.
Лабораторная диагностика основывается на изучении пе-
риферической крови и костного мозга.
Постваготомические синдромы
Дисфагия – осложнение, характерное для раннего послеоперационного периода.
Причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде
служат травма и отек стенки пищевода, сдавление ее фундоплика-
https://t.me/medicina_free
46
ционной манжетой. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие
дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связывают с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом в зоне операции.
При более выраженных и стойких дисфагических расстройствах рентгенологически выявляют расширение и заостренное
сужение дистального сегмента пищевода, а при эндоскопическом
исследовании – рефлюкс-эзофагит.
Гастростаз может возникнуть после всех видов ваготомии. Даже после селективной проксимальной ваготомии у 1,5-10% оперированных больных определяется замедленное опорожнение желудка.
Двигательно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии бывают двух видов: механические и функциональные. Механический гастростаз бывает обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз возникает вследствие
нарушения ритма перистальтической волны желудка, а также пересечения антральных нервов Латарже, что приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенок.
Жалобы: ощущение полноты в подложечной области, тошнота, эпизодические боли. При тяжелых формах гастростаза больного беспокоят почти постоянная боль и ощущения тяжести в
верхних отделах живота, обильная рвота застойным желудочным
содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает
вызывать ее искусственно.
Диагностика
– при рентгенологическом исследовании отмечают задержку
контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.
Причиной рецидива язвы после ваготомии, что встречается в
10-30% случаев, является недостаточное подавление кислотопродукции. Способствует возникновению рецидива и нарушению эвакуации из желудка. Наиболее часто деваскуляризация и десимпатизация желудка при выполнении СПВ. Диарея встречается при
стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями (у 2040% больных), наименьшая – без дренирования желудка (у 1-8%
больных).
Значение в происхождении диареи придается ненормально
https://t.me/medicina_free
47
быстрому начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению бактериальной флоры тонкой кишки,
нарушению секреции и всасывания желчных кислот, что приводит
к гипермоторике кишечника. Возникновение постваготомической
диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, учебник 3
перераб. издание. М.Медицина, 2005 г. 784 с.
3. Богомолов Н.И., Дученко Б.Ф., Томских Н.Н. Постгастроре-
зекционные синдромы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1. – С.30.
4. Хирургические болезни, под ред. В.Д. Федорова, С.И. Емельянова, Руководство для интернов. М:.ООО Мед. информ.
агентство , 2005 г. 480 с.
5. Чернооков А.И., Карапетян М.М., Белых Е.Н. и др. Современные подходы к хирургическому лечению больных с
пострезекционными и постваготомическими язвами, осложненными кровотечением // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2014. №1. С. 57–58.
6. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp
IV. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
4.1. Рак желудка
Основные факторы патогенеза
Патогенез опухолей желудка изучен недостаточно. Определенную роль играет наследственная предрасположенность. Частота заболевания повышена у больных с группой крови А. Рассмат-
https://t.me/medicina_free
48
ривается патогенетическая роль геликобактерного обсеменения
слизистой оболочки, дуоденогастрального рефлюкса, консервантов, нитрозаминов.
Классификация
Предраковые состояния
1. Пернициозная анемия.
2. Атрофический, анацидный гастрит.
3. Состояние после резекции желудка.
4. Аденоматозные полипы.
5. Иммунодефицита.
6. Инфицирование Helicobacter pilori.
Ранние формы рака желудка
1. Выбухающий рак.
2. Поверхностный:
а) приподнятый;
б) плоский;
в) вдавленный.
Локализация рака
Принято различать раки желудка по анатомическим отделам:
1. Кардиального отдела.
2. Дна желудка.
3. Тела желудка.
4. Антрального и пилорического отделов.
Типы рака желудка
А. Поражение слизистой оболочки до мышечного слоя сли-
зистой оболочки.
B1. Раковый инфильтрат вышел за пределы muscularis muco-
sae, прорастает подслизистый или мышечный слой.
B2. Прорастание стенки желудка, выход карциномы на се-
розную оболочку.
С. Поражение стенки и перигастральных лимфоузлов.
Анатомическая классификация рака желудка
A. Экзофитные (отграниченно растущие).
1. Полиповидный.
2. Чашеобразный, блюдцеобразный.
3. Бляшкообразный, плоский.
Б. Эндофитные (инфильтративно растущие).
1. Язвенно-инфильтративный.
2. Плоско-инфильтративный.
https://t.me/medicina_free
49
3. Бляшкообразный, плоский.
B. Комбинированные,
Гистологические формы рака желудка
1. Аденокарцинома.
а) папиллярная;
б) тубулярная;
в) муцинозная.
2. Перстневидно-клеточный.
3. Плоскоклеточный.
Клиническая классификация (TNM)
Т Первичная опухоль.
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Tis Преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль
без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcino-
ma in situ).
T1 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизисто-
го слоя.
Т2 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной
оболочки1.
ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную
брюшину) без инвазии в соседние структуры
1,2,3.
Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры
1,2,3
.
Примечания:
1. Опухоль может прорастать мышечную оболочку, вовлекая
желудочно-печеночную и желудочно-толстокишечную связки,
большой или малый сальник, без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной
брюшины, то опухоль классифицируем как ТЗ.
2. Соседними структурами желудка являются селезенка, по-
перечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная
железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную
кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине
инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
https://t.me/medicina_free
50
тических узлов.
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 Имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических
узлах.
N2 Имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических
узлах.
ТЗ Имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфа-
тических узлах.
При гистологическом анализе материала регионарной лимфедемэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических
узлов.
М Отдаленные метастазы.
МX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО Нет признаков отдаленных метастазов.
Ml Имеются отдаленные метастазы.
G Гистопатологическая дифференцировка.
GX Степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 Высокая степень дифференцировки.
G2 Средняя степень дифференцировки.
G3 Низкая степень дифференцировки.
G4 Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 Tls N0 М0
Стадия IA Т1 N0 М0
Стадия IB Tl N1 М0
Т2 N0 М0
Стадия II Т1 N2 М0
Т2 N1 М0
ТЗ N0 М0
Стадия IIIA Т2 N2 М0
ТЗ N1 М0
Т4 N0 М0
Стадия IIIB ТЗ N2 М0
Т4 N1.N2.N3 М0
Стадия IV Т1,Т2,ТЗ N3 М0
любая Т любая N Ml
Осложнения: кровотечения, перфорации.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025