Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
21
2. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и же-
лудка: под редакцией М.П. Королева. – Москва, Медицинское информационное агентство, 2009 г. – 248 с.
3. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
В.В. Чернин. – Москва, Медицинское информационное
агентство, 2010 г. – 528 с.
4. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, же-
лудка и тонкой кишки: Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев,
Д.П. Черепянцев, А.В. Повал. – Санкт-Петербург, МЕДпресс-информ, 2008 г. – 200 с.
5. Лучевая диагностика заболеваний пищевода: Г.Е. Труфанов,
В.В. Рязанов, Л.Н. Шевкунов, С.И. Лыткина. – СанктПетербург, ЭЛБИ-СПб, 2011 г. – 192 с.
6. Гастроэнтерология. Заболевания пищевода: Р.Ш. Вахтанги-
швили, В.В. Кржечковская. – Москва, Феникс, 2006 г. – 480 с.
7. Оскретков В.И. Лечение химических ожогов пищевода и же-
лудка. Барнаул, 1998 г.
8. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
9. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
II. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Общая характеристика
Язвенная болезнь – это хроническое заболевание, в основе
которого лежит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Как правило, язва возникает на фоне гастрита
(воспаление слизистой оболочки желудка) или дуоденита (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Язвенная болезнь
встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40
лет, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.
Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии
(соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) над факторами защи-
https://t.me/medicina_free
22
ты слизистой оболочки. Важную роль имеет инфицирование
Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы
защиты и усиливая кислотообразование. К факторам, способствующим возникновению заболевания относят:
длительное нервно-эмоциональное перенапряжение;
генетическую предрасположенность;
наличие хронического гастрита или дуоденита;
нарушение режима питания;
употребление крепких спиртных напитков и курение;
употребление некоторых лекарственных препаратов (ацетил-
салициловая кислота, индометацин и др.).
Классификация
Хронические заболевания:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Опухоли желудка /
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости
Острые заболевания:
Синдром желудочно-кишечного кровотечения.
Острое расширение желудка.
Заворот желудка.
Специальные методы обследования
1. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая и лечебная
основана на применении волоконной оптики с вынесенным источником света, позволяющей провести детальное обследование
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Современные гастродуоденоскопы могут быть с боковой и торцовой оптикой, что
дает возможность проводить биопсию слизистой оболочки.
2. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
позволяет оценить состояние моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить признаки стеноза, а также нарушение
пассажа бария по двенадцатиперстной кишке.
3. УЗИ дает возможность оценить состояние структуры печени
и поджелудочной железы, выявить жидкость в брюшной полости.
4. Компьютерная томография отражает топографию органов
брюшной полости, состояние паренхиматозных органов брюшной
полости, наличие метастатического поражения печени, забрюшинных лимфатических узлов.
5. Лабораторные исследования.
https://t.me/medicina_free
23
Фракционное исследование желудочного сока путем аспира-
ции желудочного содержимого.
В течение 1 часа исследуется базальная кислотопродукция и
в течение 1 часа стимулированная кислотопродукция после
п/к введения пентагастрина.
Внутрижелудочная рН-метрия с исследованием пристеноч-
ного рН электрометрическим методом в теле и антральном
отделе желудка.
Общие методы лечения.
Резецирующие операции: удаление части желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта путем
наложения желудочно-кишечных анастомозов: гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1 и гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2.
Гастротомия: рассечение передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с целями остановки кровотечения с последующим наложением однорядного или двухрядного шва.
2.1. Хроническая язва желудка
Общая характеристика
Заболевание, характеризующееся образованием участка деструк-
ции слизистой оболочки желудка, возникающее чаще у мужчин и со-
провождающееся риском осложнений, угрожающих жизни больного.
Основные факторы патогенеза
Дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты
слизистой оболочки желудка.
Общие. Непрерывное кислотообразование, связанное с
нарушением вегетативной регуляции желудочной секреции, наличием нейроастенического состояния и вагусной доминанты.
Местные. Разрушение слизистого барьера вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки, обусловленного воспалительной блокадой чревного сплетения, воздействием дуоденогастрального рефлюкса, геликобактерного обсеменения слизистой
оболочки желудка.
Классификация по локализации язвы:
пилороантральная
медиогастральная
субкардиальная
https://t.me/medicina_free
24
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стено-
зирование (для пилороантральных язв), малигнизация.
Дифференциальная диагностика: опухоль желудка, эро-
зивный гастрит.
Методы обследования
Субъективно – боли в эпигастральной области, связанные с
приемом пищи, усиливающиеся вскоре после еды. Клиника определяется наличием осложнений: При пенетрирующей язве боли
приобретают постоянный характер с различной иррадиацией. Кровотечение характеризуется ослаблением болевого синдрома, с появлением рвоты кофейной гущей или мелены.
Объективно – определяется болезненность в эпигастральной
области.
Течение: хроническое рецидивирующее.
Лабораторное обследование при неосложненной язве не-
информативно, при наличии кровотечения в общем анализе крови:
снижение гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов.
Специальные методы
Эндоскопическое исследование: выявляется язвенный дефект
слизистой оболочки, необходимым элементом является взятие
многосекторной биопсии для выявления малигнизации.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить язвенную нишу, инфильтрацию стенки желудка,
расширение двенадцатиперстной кишки и замедление пассажа бария, то есть диагностировать сопутствующее язве хроническое
нарушение дуоденальной проходимости.
Исследование секреторной функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии: в теле желудка регистрируется непрерывное кислотообразование средней или низкой интенсивности в
антральном отделе – дуоденогастральный рефлюкс.
При фракционном исследовании обнаруживаются низкие
показатели дэбита за исключением язв антрального отдела: БАО –
до 5 мэкв/час, МАО – до 20 мэкв/час.
Разрабатывается ультразвуковой метод исследования моторики желудка.
Методы лечения
Консервативное лечение применяется при неосложненной,
впервые выявленной язве при наличии гистологически доказанного отсутствия опухолевого роста.
https://t.me/medicina_free
25
Лекарственная терапия:
блокаторы протонной помпы (лосек, омепразол, нексиум),
Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, зантак, квамател).
Антациды
Эрадикационная терапия: Фромилид (Кларитромицин) 500
мг 2 раза в день + Хиконцил (Амоксициллин) 1 г 2 раза в день в
течение 7 дней.
Обволакивающие: Альмагель, Сукральфат.
Эндоскопические методы: обкалывание язвы актовегином,
облучение лазером.
Оперативное лечение.
Резекция желудка по Бильрот 1: производится удаление 2/3 желудка с наложением термино-терминального гастродуоденоанастомоза. Показания: наличие хронической язвы желудка с локализацией
в средней трети малой кривизны и в антральном отделе желудка.
Пилоросохраняющая сегментарная резекция желудка с сохранением иннервации антрального отдела и ветвей Латарже на
серозно-мышечном лоскуте. Показания: хроническая язва с локализацией в средней трети малой кривизны.
Проксимальная резекция желудка: резекция кардии и проксимальной части желудка с формированием эзофагогастроанастомоза «конец в бок» на диафрагме. Показания: хроническая язва
кардиального отдела желудка.
Послеоперационные осложнения
Анастомозит.
Несостоятельность швов анастомоза, перитонит.
Кровотечение в культю желудка и в брюшную полость.
Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс.
Лечебно-организационные решения
Лечение больных с хроническими язвами желудка должно
проводиться в специализированных отделениях: краевая больница,
городские больницы.
Прогноз для жизни и трудоспособности – благоприятный.
Профилактика
Первичная профилактика – соблюдение здорового образа
жизни, с адекватным режимом питания, полноценным отдыхом.
Необходимо избегать курения и алкоголя.
Вторичная профилактика направлена на своевременное хи-
рургическое лечение с целью предупреждения осложнений, угро-
https://t.me/medicina_free
26
жающих жизни больного: кровотечений, перфораций, развития
опухолей, с последующим диспансерным наблюдением.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельева В.С., Кириенко
А.И. – М.: Медиа – Медико, 2008. – 912 с.
3. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной
болезни. – Краснодар, 1995. – 296 с.
4. Лубянский В.Г. Послеоперационные осложнения в хирургии
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Барнаул, 2001, с. 63.
5. Лубянский В.Г., Насонов С.В. Хирургическое лечение «низ-
кой» дуоденальной язвы. Барнаул, 2002.
6. Дурлештер В.М., Серикова С.Н. Современные подходы в хи-
рургическом лечении хронических язв желудка // Вестник
хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 113.
7. Оскретков В.И., Климов А.Г., Ганков В.А. Видеоэндохирур-
гическое лечение гастродуоденальной язвы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2006. - №1. – С.47.
8. Власов А.П., Кукош М.В., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Ре-
зекционная хирургия желудка / Н-Новгород, 2005г.
9. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
10. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
2.2. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки
Основные факторы патогенеза
Несоответствие высокого уровня агрессивных свойств желу-
дочного сока и защитных свойств эпителия слизистой оболочки
желудка.
Общие. Высокий уровень кислотной продукции, связанный с
врожденно большим количеством обкладочных клеток или вагусной доминантой.
https://t.me/medicina_free
27
Местные. Геликобактерное обсеменение слизистой оболочки
антрального отдела и луковицы ДПК с нарушением слизистого
барьера и обратной диффузией ионов водорода с возникновением
полнокровия слизистой оболочки и расстройств трофики.
Классификация по локализации:
язвы луковицы двенадцатиперстной кишки
постбульбарные язвы.
Осложнения:
1. Стеноз: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.
2. Перфорация.
3. Пенетрация.
4. Кровотечение.
Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит, опухоль антрального отдела же-
лудка, хронический гастрит.
Методы обследования
Субъективные. Боли в эпигастральной области, возникаю-
щие натощак и усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи. При возникновении осложнений симптоматика может существенно варьировать.
Стенозирование – чувство тяжести в эпигастральной области
после приема пищи с наличием тошноты и рвоты.
Пенетрация в поджелудочную железу и гепатодуоденальную
связку, постоянные боли, иррадиирующие в спину, опоясывающие, носящие интенсивный характер.
Течение заболевания – хроническое, рецидивирующее.
Объективные методы обследования: при объективном ис-
следовании характерной является болезненность при пальпации в
эпигастральной области или правом квадранте эпигастрия. Увеличение размеров желудка определяется при стенозе.
Лабораторные данные: водно-электролитные расстройства,
признаки сгущения крови при наличии стеноза, анемия в случаях
кровотечения.
Течение заболевания – хроническое, рецидивирующее.
Специальные методы обследования:
Эндоскопическое исследование
Язвенный дефект в слизистой ДПК, рубцовое сужение при-
вратника или луковицы ДПК, дуоденогастральный рефлюкс, взя-
https://t.me/medicina_free
28
тие биопсии является рекомендательным.
При рентгеноскопии выявляется увеличение размеров желудка, усиление или ослабление перистальтики в зависимости от
стадии стеноза, рубцовая деформация луковицы ДПК с задержкой
эвакуации из желудка различной степени длительности. Реже в
ДПК выявляется ниша или симптом остаточного бариевого пятна.
Исследование секреторной функции желудка проводится методом внутрижелудочной рН-метрии, фракционным исследованием желудочного сока. При рН-метрии выявляется непрерывное
кислотообразование высокой интенсивности с закислением антрального отдела, рН в теле и антральном отделе желудка от 1 ед
до 2 ед.
При фракционном исследовании БАО составляет более
5 ммоль/час, а МАО колеблется от 15 до 40 ммоль/час.
Ультразвуковое исследование: При сопутствующем чревном
нейроишемическом болевом синдроме может быть выявлена экстравазальная компрессия чревного ствола.
Лечение
Консервативное. Консервативному лечению подвергаются
больные с неосложненными формами хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
Медикаментозная терапия: блокаторы протонной помпы:
омепразол (лосек, нексиум).
Эрадикационная терапия: Фромилид (Кларитромицин) 500
мг 2 раза в день + Хиконцил (Амоксициллин) 1 г 2 раза в день в
течение 7 дней.
Обволакивающие: альмагель, карбеноксолон, сукралфат.
Хирургическое лечение
– Видеолапароскопическая прекардиальная ваготомия или
селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденопластикой, пилоропластикой по Финнею или гастродуоденостомией
по Жабуле, которая дополняется длительной медикаментозной
блокадой чревного сплетения.
Техника: на пищеводе берутся на держалки стволы блуждающих нервов и пересекаются ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне. Сохраняются ветви Латарже переднего блуждающего
нерва и чревные ветви заднего. Дренирование желудка обязательно с наложением гастродуоденоанастомоза или пилоропластики.
Показания: дуоденальные язвы, осложненные стенозом, и
https://t.me/medicina_free
29
низкие пенетрирующие хронические язвы двенадцатиперстной
кишки.
– Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на длинной петле.
Техника: проводится резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот2. Культя ДПК закрывается по
методу Кривошеева, а при низкой надпротоковой язве закрытие
культи производится наложением дуоденоэнтероанастомоза с выключенной по РУ кишечной петлей.
Показания: хроническая язва ДПК, осложненная кровотече-
нием, луковичная язва с большим кратером.
Профилактика
Первичная: соблюдение режима питания и здорового образа
жизни, своевременное лечение гастрита.
Вторичная: санация больных с дуоденальными язвами с це-
лью предупреждения развития осложнений, проведение противорецидивного лечения, диспансерное наблюдение.
Прогноз
Консервативное лечение при своевременном использовании
позволяет добиться заживления неосложненной язвы, однако не
гарантирует от возникновения рецидивов. Хирургическое лечение
предотвращает рецидивы язвы, однако может обуславливать возникновение болезней оперированного желудка.
2.3. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости
Общая характеристика болезни
Возникновение нарушений пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке за счет функциональных или органических причин.
Основные факторы патогенеза
Общие. Нарушение нейрогуморальной регуляции моторики
желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленное как дисфункцией центров, так и расстройством местных регуляторных
механизмов.
Местные. Подразделяются на функциональные и органиче-
ские. Функциональные характеризуются дискоординацией моторики антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки,
связанной с чревным ганглионевритом, экстравазальной компрессией чревного ствола или перенесенным острым воспалительным
https://t.me/medicina_free
30
процессом в верхнем этаже брюшной полости. К органическим
причинам относится артерио-мезентериальная компрессия, коль-
цевидная поджелудочная железа, деформации и высокое расположение дуоденоеюнального перехода.
Классификации
В зависимости от выраженности клинических проявлений:
компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.
Дифференциальная диагностика
Стенозирующая дуоденальная язва.
Опухоль желудка.
Хронический гастрит.
Методы обследования
Субъективное обследование
В зависимости от стадии болезни жалобы варьируют от чувства тяжести в эпигастральной области после приема пищи до рвоты с обильной примесью желчи, которая в тяжелых случаях бывает ежедневной, сопровождается постоянной тошнотой, изжогой.
Объективное обследование
Большинство больных – астеники, в эпигастральной области
может прослушиваться систолический шум, регистрируется дефицит веса.
Лабораторное обследование информации не дает.
Функциональная диагностика
Гастродуоденоскопия позволяет выявить дуоденогастральный рефлюкс с признаками антрального гастрита и диспластическими изменениями слизистой оболочки антрального отдела желудка по данным гастробиопсии.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки характеризует увеличение размеров желудка, расширение двенадцатиперстной кишки, артерио-мезентериальную компрессию двенадцатиперстной кишки, маятникообразные движения и замедление пассажа
бария. В неясных случаях выполняется зондовая дуоденография, во
время которой выявляется артерио-мезентериальная компрессия.
Исследование моторики желудка и ДПК методом иономанометрии или баллонографии дает возможность оценить состояние сократительной активности желудка и ДПК, координацию сокращений
антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При синхронной регистрации рН выявляется дуоденогастральный рефлюкс.
Изучение функционального состояния чревного сплетения
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025