Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
71
тельных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
Нормализация пассажа желчи
При функциональных нарушениях: миотропные спазмолитики (дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония бромид), механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых
рецепторов. Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии и установке стента: стеноз сфинктера Одди, рецидивирующий
панкреатит.
Устранение ферментативной недостаточности – креон,
панцитрат
Анальгетики
Устранение кишечной диспепсии
Целесообразно проведение деконтаминационной терапии.
Вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства
(доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс) короткими
5-7-дневными курсами (1-2 курса). Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин,
линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40-60
капель 3 раза в день в течение 2 нед.
Операции
ЭПСТ, баллонная дилатация, ревизия холедоха корзинкой
Дормиа, удаление камней, установка стента.
Холедоходуоденостомия.
Холедохоэнтеростомия, гепатикоэнтеростомия на выклю-
ченной по Ру кишечной петле.
Прогноз благоприятный.
Лечебно-организационные решения
Санаторно-курортное лечение после операции холецистэктомии. Диспансерное наблюдение больных, перенесших холецистэктомию, 2 раза в год.
Профилактика
Первичная – полное комплексное обследование больных с
патологией печени и желчного пузыря для выявления основного
заболевания, осложнений и оптимального выбора лечебных мероприятий
Вторичная – диспансерное наблюдение и лечение.
https://t.me/medicina_free
72
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Хирургические болезни / под ред. В.Д. Федорова,
С.И. Емельянова. Руководство для интернов. М:.ООО Мед.
информ. агентство , 2005 г. 480 с.
4. Савельев В.С. «Руководство по неотложной хирургии орга-
нов брюшной полости», М., 1986.
5. Руководство по хирургии желчных путей. 2 изд. Под ред.
Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. – М.: Издательский дом Видар-М, 2009. – 568 с.
6. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С.
Акчурин, М.С. Алексеев и др.; под общей ред. В.С. Савельева;
Ред.-сост. А.И. Кириенко. – М.: Литтерра, 2008. – 912 с: ил.
7. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И.
Желчнокаменная болезнь. М.: Издательский дом Видар-М,
2000.
8. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
VIII. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
Общая характеристика
Определение понятия
Под холедохолитиазом подразумеваются конкременты,
находящиеся не только в холедохе, но и в вышележащих отделах
внутри- и внепеченочных желчных протоков. Это связано с тем,
что данные конкременты, особенно мелкие, способны к миграции
как из внутрипеченочных протоков во внепеченочные, так и в обратном направлении.
Виды холедохолитиаза:
Первичный – это конкременты, изначально образовавшиеся в
желчном пузыре и затем мигрировавшие в общий желчный проток, или сформировавшиеся непосредственно в самих желчевыво-
https://t.me/medicina_free
73
дящих протоках.
Вторичный – конкременты, вновь сформировавшиеся в
желчных протоках вследствие какого-то патологического процесса, явившегося причиной их образования. Чаще всего вторичные
конкременты образуются после хирургических вмешательств на
желчных путях.
Этиология, значение факторов: пол, возраст, конституция,
расовая принадлежность, наследственность, географические и этнографические условия, количественный и качественный пищевой
рацион, стрессовые состояния, аллергия и др. К факторам риска
относят ожирение, беременность, запоры, малоподвижный образ
жизни, аномалии желчного пузыря и желчных протоков, иммунологические нарушения, дисбактериоз и пр.
Клиника
Классическая клиническая картина холедохолитиаза характеризуется появлением желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки.
Бессимптомная форма, когда клинические данные, свидетельствующие обычно о наличии желчных камней в протоках, отсутствуют и
наблюдающаяся клиническая картина напоминает по своему течению
хронический калькулезный холецистит или хронический рецидивирующий панкреатит; перитонеальную форму, проявляющуюся картиной «острого живота», септическую форму, при которой ведущую
роль в симптоматике определяет острый гнойный холангит. Боли могут сопровождаться ознобом, лихорадкой, общими симптомами интоксикации, чаще всего появляющимися вслед за болевым приступом.
Диагностика
Биохимические показатели – повышение уровня билирубина
плазмы, в большинстве случаев за счет его прямой фракции. Повышение активности печеночных ферментов, амилазы, увеличение
уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), повышение амилазы крови
(в 16%).
Фиброгастродуоденоскопия – позволяет выявить или ис-
ключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, маскирующиеся клиническими проявлениями ЖКБ.
Ультразвуковой метод
УЗИ позволяет с большей степенью достоверности определить камни желчных протоков у больных с желтухой. При нерас-
https://t.me/medicina_free
74
ширенных желчных протоках это проблематично [Нечай И.А.,
1993; Contractor Q.Q. et al., 1997]. Применение УЗИ в динамике и
тщательная подготовка к исследованию повышает чувствительность метода до 86,4% [Нестеренко Ю.А. и соавт., 1993]. Совместное применение интраоперационного УЗИ и интраоперационной
холангиографии позволяет повысить качество диагностики холедохолитиаза.
Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
(ЭРХПГ) – дает возможность четко выявить конкременты, уточ-
нить их локализацию в желчевыводящих протоках и удалить их в
последующем с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). ЭРХПГ применяется также при неясной причине
желтухи, подозрении на стеноз терминального отдела холедоха,
при фиксированном камне большого дуоденального соска и у пациентов с высоким риском операции, когда основным видом лечения холедохолитиаза была ЭПСТ.
Ретроградная холангиография начинается с дуоденоскопии,
позволяющей адекватно оценить состояние большого дуоденального соска, особенно в аспекте дифференциальной диагностики,
поскольку можно обнаружить полипы, опухоли, дивертикулы и
другие изменения в зоне большого дуоденального сосочка. При
данном исследовании можно выявить камень в дуоденальным сосочке, гнойную желчь и патологические изменения, связанные с
резидуальным холедохолитиазом.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография
Информативность – 98% Основными показаниями к этому
исследованию являются стриктуры желчных путей.
Интраоперационная холангиография (ИОХГ)
Чресфистульное и чрездренажное контрастирование
желчных путей
Компьютерная томография. Диагностическая ценность –
87-92%. Характерные симптомы холедохолитиаза – расширение
протока; ободок желчи между стенкой желчного протока и его
центральной частью, когда камень прилежит к стенке протока неплотно, а плоскость среза проходит через верхний или нижний полюс камня; ободок повышенной плотности в дистальном отделе
общего желчного протока; неоднородность сечения протока (точечные включения повышенной плотности). Использование спи-
https://t.me/medicina_free
75
ральной компьютерной томографии повышает вероятность выявления камней гепатикохоледоха, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием желчных протоков.
Магнитно-резонансная томография является близкой по
своей диагностической ценности к спиральной компьютерной томографии, также позволяет контрастировать наружные желчные
протоки.
Лечение
Холедохотомия.
Наружное дренирование холедоха.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением кон-
крементов холедоха.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с ла-
пароскопической холецистэктомией большинством авторов
рассматривается как метод выбора у больных с холедохоли-
тиазом, сопровождающимся стенозом большого дуоденаль-
ного соска, механической желтухой, холангитом.
Баллонная дилатация Фатерова сосочка, в отличие от эндоско-
пической папиллосфинктеротомии, позволяет в последующем
сохранить замыкательную функцию сфинктера. Ее применение
возможно при размерах конкрементов менее 8 мм.
Видеолапароскопическая холедохолитотомия.
Видеолапароскопическая холедоходуоденостомия – при со-
четании холедохолитиаза с протяженной стриктурой терми-
нального отдела холедоха (более 20 мм), обусловленной
хроническим индуративным панкреатитом.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Савель-
ева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и
дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия / Нацио-
нальное руководство в 2-х томах. – Москва. – 2008. – 825 с.
4. Эндоскопическая хирургия. Федоров И.В., Сигал Е.И., Сла-
вин Л.Е. 2009. - 544 с.: ил. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
https://t.me/medicina_free
76
5. Хирургия печени и поджелудочной железы / Под редакцией
Джеймса О. Гардена; пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
6. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при
операциях на печени и желчных путях. – М.: Медицина,
1987. – 334 с.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
IX. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Общее положение
Портальная гипертензия характеризуется стойким повы-
шением кровяного давления в воротной вене (свыше 5-7 мм рт. ст.)
и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом
и увеличением селезенки.
Портальная гипертензия возникает вследствие нарушения
оттока крови из воротной вены в результате сдавления ее извне
(опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени
при метастазах рака и др.), или облитерации части ее внутрипеченочных разветвлений при хронических поражениях паренхимы
печени (при циррозе), либо тромбоза воротной вены или ее ветвей.
Классификация ПГ
Надпеченочная (с-м Бадда – Киари, врожденные пороки
НПВ, опухолевые инвазии, ХСН).
Внутрипеченочные (цирроз, ХВГ, острый алкогольный гепа-
тит, др.).
Подпеченочная (врожденные дефекты ВВ, тромбоз ВВ, забо-
левания крови).
Проявления ПГ.
Варикозное расширение вен пищевода, желудка, ректальных
сплетений.
Асцит.
Спленомегалия.
Варикозное расширение вен пищевода (I стадия – диаметр
вен <3 мм, II стадия – диаметр вен 3-5 мм, III стадия – диаметр вен >5 мм).
Факторы риска возникновения 1-го эпизода кровотечения.
Большой диаметр ВРВ.
https://t.me/medicina_free
77
Наличие «красных» знаков, определяемых при эндоскопии –
пятна, рубцы.
Тяжелый ЦП по классификации Чайльда – Пью.
Употребление алкоголя больными с циррозом печени алко-
гольной этиологии.
Цели лечения ПГ.
Снижение давления в системе ВВ.
Профилактика кровотечений из ВРВ.
Устранение причины ПГ.
Методы лечения ПГ.
Консервативные.
Эндоскопические.
Эндоваскулярные.
Хирургические.
Этиология портальной гипертензии
1. Внутрипеченочные причины:
а) циррозы печени
б) шистостомоз
в) болезнь Уилсона, печеночный фиброз, гемохроматоз
2. Препеченочные причины:
а) тромбоз воротной вены
б) атрезия или стеноз воротной вены
в) внешнее сдавление воротной вены
3. Постпеченочные причины:
а) синдром Бадда – Киари
б) констриктивный перикардит
4. Увеличение кровотока в воротной вене
а) артериовенозные шунты в селезенке
Гемодинамика при портальной гипертензии:
1. Механическое увеличение сопротивления кровотоку
вследствие тромбоза вен или нарушения архитектоники печени, в
результате образования узлов при циррозе.
2. Сброс крови в коллатерали сопровождается развитием
гипердинамического типа кровообращения в виде увеличения сердечного выброса и генерализованной вазодилатации.
3. Увеличение кровотока в воротной вене поддерживает ги-
пертензию в ней и приводит к варикозной дилатации коллатералей.
4. Выделение вазоактивных медиаторов из кишечной
стенки и поджелудочной железы:
https://t.me/medicina_free
78
оксида азота
эндотелина 1
простациклина
глюкагона
Коллатеральное кровообращение при внутрипеченочной
обструкции (циррозе печени):
1 группа: коллатерали, проходящие в области перехода защитного эпителия в абсорбирующий (в кардиальном отделе желудка, в области анального отверстия).
2 группа: вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами.
3 группа: коллатерали, проходящие в связках или складках
брюшины.
4 группа: вены, перераспределяющие портальную кровь в
левую почечную вену.
Коллатеральное кровообращение при внепеченочной обструкции:
1 группа: коллатеральные вены в области ворот печени.
2 группа: вены, проходящие в связках, поддерживающих печень.
3 группа: диафрагмальные и сальниковые вены.
4 группа: поясничные вены.
Клинические проявления портальной гипертензии.
Классические признаки:
а) спленомегалия
б) пищеводно-желудочные кровотечения
в) геморроидальные кровотечения
г) геморрагический диатез
д) диспептические расстройства
е) асцит
Этиология
Внутрипеченочная гипертензия.
Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков
печенью.
Гиперальдостеронизм, приводящий к задержке жидкости и
солей в организме.
Портокавальные анастомозы.
ж) расширение подкожных вен передней брюшной стенки.
Косвенные клинические признаки портальной гипертензии:
а) недостаточность функции поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
79
б) печеночная недостаточность
в) признаки хронической гипоксии (барабанные палочки, часо-
вые стекла)
г) сосудистые паучки и звездочки на коже
д) уменьшенная печень с бугристым краем
е) энцефалопатия
Кровотечение:
Чаще всего из варикозно расширенных вен пищевода и кар-
диального отдела желудка.
Реже – из геморроидальных вен.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка:
Источник кровотечения – дифференцировать от эрозивно-
го гастрита, хронической язвы, синдрома Мэллори – Вейса.
Клиническая картина – кровавая рвота, стул с кровью,
анемия.
Диагностика – фиброгастроскопия, рентгенография пище-
вода и желудка, зондирование желудка, артериография.
Инструментальные методы диагностики
Функциональные пробы печени, белковый состав крови.
Фиброгастроскопия.
Видеолапароскопия с биопсией печени.
УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости.
Мезентерикография, спленопортография.
Диагностика асцита:
Клинические признаки: симметричное увеличение живота,
выбухание пупка, притупление перкуторного звука в отлогих
местах.
Инструментальные методы диагностики: УЗИ.
Лечение кровотечений из вен пищевода и желудка
Консервативное
Хирургические
Цель консервативного лечения
остановка кровотечения
восполнение потерянной крови
коррекция функции печени
Методы остановки кровотечения:
Зонд Сенгстейкена – Блэйкмора.
https://t.me/medicina_free
80
Медикаментозная гемостатическая терапия (викасол,&- ами-
нокапроновая кислота, хлористый кальций).
Препараты, блокирующие желудочную секрецию (Н2 гиста-
мино-блокаторы, блокаторы протонной помпы) – ранитидин,
квамател, омепразол.
Вазоактивные препараты (сандостатин).
при установке зонда желудочный баллон раздувают
250 мл воздуха, пищеводный баллон надувают до давления 40 мм рт. ст.
зонд надежно фиксируют к лицу либо привязывают к
зонду флакон с 500 мл жидкости.
Эндоскопическая склеротерапия: проводится раствором тет-
радецилсульфата.
Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен.
Экстренное пересечение пищеводных вен с помощью сши-
вающего аппарата.
Прошивание варикозно расширенных вен пищевода (опера-
ция Пациоры – поперечное прошивание желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок).
Лечение асцита:
Ограничение потребления натрия, постельный режим, огра-
ничение потребления жидкости.
Применение антагонистов альдостерона (спиронолактон).
Лапароцентез (на каждый удаляемый 1 литр асцитической
жидкости в/в вводится 10 грамм альбумина).
Отведение асцитической жидкости.
Хирургическое лечение
Прогноз
Прогноз у пациентов с портальной гипертензией определяется наличием кровотечений и степенью выраженности нарушений
функции печени.
Риск возникновения повторных кровотечений из варикозных
вен в течение 1-2 лет после первого эпизода составляет 50-75%.
Лечебно-организационные решения
Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем пациентам с
циррозом печени для выявления варикозных вен.
Если обнаружены крупные варикозные вены или имеются
красные маркеры (пятна «красной вишни» или гематоцистные
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025